Реабилитация после инсульта: как повысить качество жизни пациента?

Несмотря на значительные достижения в лечении и профилактике, проблема острых нарушений мозгового кровообращения по-прежнему остается в фокусе внимания как медицинской науки, так и практического здравоохранения.

Статистика неумолимо свидетельствует, что инсульты продолжают занимать одно из первых мест по причинам смертности и являются основной причиной инвалидизации населения.

Постинсультная спастичность — проблема №1

После перенесенного инсульта у 2 / 3 пациентов отмечаются двигательные нарушения, наиболее часто — в виде геми- или монопарезов с повышением мышечного тонуса по типу спастичности.

Согласно ВОЗ, спастическими состояниями центрального происхождения страдает более 12 млн (почти 0,2%) населения планеты.

Возраст и пол пациента на вероятность развития спастичности не влияют, но у пациентов с инсультом в правом полушарии данное состояние встречается почти в 2 раза чаще по сравнению с левополушарным поражением.

Выраженная спастичность существенно усугубляет ограничение функциональных возможностей пациента, вызванное парезом. Возникнув, спастичность сопровождает больного всю жизнь, значительно снижая ее качество, поскольку ограничивает физическую и социально-бытовую активность, затрудняет самообслуживание и ведет к стойкой инвалидизации.

Механизмы развития постинсультной спастичности

По современным представлениям, развитие центральной (церебральной) спастичности происходит вследствие комбинированного повреждения пирамидных и экстрапирамидных путей, что ведет к ослаблению тормозящих воздействий на мотои интернейроны сегментарного аппарата спинного мозга.

При этом в ответ на растяжение мышцы увеличивается количество импульсов к α-мотонейронам, обеспечивающим движение т. н. антигравитационных мышц, что в итоге создает характерную клиническую картину.

В симптомокомплекс спастичности входит зависимое от скорости повышенное сопротивление (сокращение) мышцы или группы мышц при их растяжении, усиление сухожильных рефлексов (часто клонусы) и разгибательный подошвенный рефлекс Бабинского. У 15% больных после инсульта формируется спастичность верхней конечности, у 18% — нижней, а у 67% — и верхней, и нижней.

Причем спастичность мышц распределяется неравномерно (сгибатели руки и разгибатели ноги), обусловливая специфическое патологическое положение конечностей. Характерны также частые неконтролируемые и болезненные мышечные сокращения.

Качество жизни пациента после инсульта

Через несколько месяцев после инсульта в сегментарном аппарате спинного мозга начинают развиваться структурные изменения, способствующие прогрессированию спастичности.

А локальная ишемия спазмированной мышечной ткани существенно усугубляет нейродистрофические процессы в скелетных мышцах.

Формируются вторичные изменения в сухожилиях и суставах, развивается остеоартроз и остеопороз. Поражение периартикулярных тканей крупных суставов ведет к формированию постинсультного болевого синдрома.

Указанные изменения, способствуя развитию контрактур с патологическим положением конечности, усиливают двигательные расстройства, увеличивают вероятность травматизации в результате падений и затрудняют ежедневный уход за больным, повышая риск возникновения различных осложнений.

Основные принципы лечения

Главным принципом успешной реабилитации больных, перенесших инсульт, является раннее начало мероприятий по предотвращению развития спастичности с последующим проведением адекватной противоспастической терапии.

Основной задачей лечения спастичности является купирование боли и мышечных спазмов, а также улучшение двигательных функций для наиболее ранней активации пациента.

Эффективность специфической антиспастической терапии значительно выше при начале комплекса лечебных мероприятий в период максимальной пластичности центральной нервной системы, до развития структурно-функциональных нарушений скелетной мускулатуры.

В последующем темпы восстановления резко замедляются, но, тем не менее, терапия в отдаленные сроки позволяет устранить боль и дискомфорт вследствие мышечного гипертонуса, а также облегчить уход за больным.

Начатая в ранние сроки в стационаре, терапия в течение всего восстановительного периода должна быть систематической, комплексной, строго этапной и индивидуальной. Необходимость непрерывного контроля выполнения предписаний и состояния больного подразумевает важную роль участкового терапевта (семейного врача) в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий.

Роль миорелаксантов

Основой комплексной противоспастической терапии, позволяющей существенно улучшить качество жизни пациентов, является применение миорелаксантов.

Эффективность препаратов этой группы в коррекции явлений спастичности определяется уменьшением мышечного тонуса.

Это ведет к устранению боли и спазмов в мышцах, улучшению двигательной функции и повышению общего результата реабилитационных мероприятий.

Терапия миорелаксантами начинается с минимальной дозы препарата с последующим постепенным ее повышением до достижения эффекта.

У пациентов с легкой степенью спастичности применение миорелаксантов приводит к существенным позитивным изменениям. В некоторых случаях, например при мягкой спастичности для уменьшения выраженности таких функциональных нарушений, как клонус, возможно применение миорелаксантов в качестве монотерапии.

Лечение миорелаксантами может продолжаться многие месяцы, порой — годы. Однако у ряда препаратов этой группы длительность применения ограничивается развитием лекарственной зависимости, привыкания и побочными эффектами.