Сахарный диабет у детей: этиология, патогенез, клиника, симптомы, классификация, лечение

Сахарный диабет - заболевание, развивающееся вследствие относительного или абсолютного недостатка гормона поджелудочной железы — инсулина — или нарушения его взаимодействия с клетками организма.

Характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого.

Этиология и патогенез

Недостаток продукции инсулина в тканях возникает при аутоиммунных процессах в поджелудочной железе, приводящих к разрушению инсулинпродуцирующих клеток островков Лангерганса.

Так возникает сахарный диабет первого типа, или инсулинзависимый СД (ИЗСД). Заболевание проявляется, если осталось менее 20% работающих клеток.

Принято считать, что ИЗСД развивается на фоне генетической предрасположенности, детерминированной HLA-генотипом, а также генами 11 и 10 хромосом.

При контакте с различными β-тропными вирусами (коревой краснухи, эпидемического паротита, мононуклеоза, гепатита, коксаки и др.) на фоне местного поражения β-клеток — инсулита — начинается процесс аутоиммунизации с образованием цитотоксических антител к β-клеткам.

В патогенетическом плане различают три вида ИЗСД:

• • вирусиндуцированный;
• • аутоиммунный;
• • смешанный (аутоиммунно-вирусиндуцированный).

Предполагается следующая стадийность развития ИЗСД.

1. Первая стадия — генетическая предрасположенность.
2. Вторая стадия — инициация аутоиммунных процессов в β-клетках островков под влиянием панкреатотропных вирусов, цитотоксических веществ и каких-либо других неизвестных факторов. Важнейшим моментом на этой стадии является экспрессия β-клетками HLA-DR-антигенов и глутаматдекарбоксилазы, в связи с чем они становятся аутоантигенами, что вызывает развитие ответной аутоиммунной реакции организма.
3. Третья стадия — стадия активных иммунологических процессов с образеванием антител к β-клеткам, инсулину, развитием аутоиммунного инсулита.
4. Четвертая стадия — прогрессивное снижение секреции инсулина, стимулированной глюкозой (1-й фазы секреции инсулина).
5. Пятая стадия — клинически явный диабет (манифестация сахарного диабета). Эта стадия развивается, когда происходит деструкция и гибель 85—90% β-клеток. У многих больных диабетом после инсулинотерапии наступает ремиссия заболевания. Ее длительность и выраженность зависят от степени повреждения β-клеток, их способности к регенерации и уровня остаточной секреции инсулина, а также от тяжести и частоты сопутствующих.
6. Шестая стадия — полная деструкция р-клеток, абсолютный дефицит инсулина и С-пептида. Клинические признаки сахарного диабета возобновляются, и инсулинотерапия вновь становится необходимой.

Сахарный диабет второго типа, или инсулинзависимый СД (ИНЗСД), в настоящее время рассматривается как гетерогенное заболевание, характеризующееся нарушением секреции инсулина и чувствительности периферических тканей к нему (инсулинорезистентностью).

Факторами риска развития ИНСД являются:

• • наследственная предрасположенность (генетическая основа ИНСД прослеживается почти в 100% случаев). Риск развития ИНСД возрастает от 2 до б раз при наличии сахарного диабета у родителей или ближайших родственников;
• • ожирение. Риск развития ИНСД при ожирении I ст. увеличивается в 2 раза, II ст.— в 5 раз, III ст.— более чем в 10 раз. С развитием ИНСД более тесно связана абдоминальная форма ожирения, а не периферическое распределение жира в нижних частях тела.

Патогенез ИНСД обусловлен нарушениями на трех уровнях:

• • в поджелудочной железе — нарушается секреция инсулина;
• • в периферических тканях (прежде всего в мышцах), которые становятся резистентными к инсулину, что приводит к нарушению транспорта и метаболизма глюкозы;
• • в печени — повышается продукция глюкозы.

Абсолютный или относительный дефицит инсулина приводит к нарушению метаболизма жиров, белков и углеводов.

Нарушения углеводного обмена. При сахарном диабете нарушается поступление глюкозы в клетку инсулинзависимых тканей; снижается активность ключевых ферментов аэробного гликолиза и цикла Кребса, нарушается образование энергии, развиваются энергетический дефицит и гипоксия клеток; усиливаются гликогенолиз и глюконеогенез, а также превращение глюкозо-6-фосфата в глюкозу.

Все это приводит к увеличению содержания в крови глюкозы, которая не усваивается клетками из-за дефицита инсулина.

Перечисленные нарушения углеводного обмена ведут к гипергликемии, глюкозурии (реабсорбция глюкозы в почечных канальцах снижается из-за дефицита энергии и большого количества фильтруемой почками глюкозы), развивается полиурия (вследствие высокой осмолярности мочи), жажда, обезвоживание. Появлению жажды способствует также повышение осмолярности плазмы, обусловленное гипергликемией.

Длительный дефицит инсулина приводит к прогрессирующему увеличению фильтрации глюкозы и мочевины, что снижает реабсорбцию в почечных канальцах воды и электролитов. В результате — потеря электролитов (натрия, калия, магния, фосфора) и дегидратация нарастает.

Потеря калия и недостаточное образование гликогена из глюкозы приводит к общей и мышечной слабости. В ответ на энергетический дефицит появляется полифагия.

При сахарном диабете активируются пути метаболизма глюкозы, независимые от инсулина: полиоловый (сорбитоловый), глюкуронатный и гликопротеиновый.

Под влиянием фермента альдозредуктазы, глюкоза восстанавливается в сорбитол, который под действием сорбитолдегидрогеназы превращается в норме во фруктозу, далее метаболизирующуюся по пути гликолиза.

Сорбитолдегидрогеназа является инсулинзависимым ферментом. При сахарном диабете, в условиях дефицита инсулина, превращение сорбитола во фруктозу нарушается — образуется избыточное количество сорбитола, который накапливается в хрусталике, нервных волокнах, сетчатке, способствуя их поражению.

Сорбитол — высокоосмотичное вещество; он интенсивно притягивает воду, что является одним из механизмов развития нейропатии и катаракты.

В норме глюкоза через уридиндифосфатглюкозу превращается в глюкуроновую кислоту, а также участвует в синтезе гликогена. Вследствие того, что использование уридиндифосфатглюкозы для синтеза гликогена уменьшено, резко увеличивается синтез глюкуроновой кислоты и гликозаминогликанов, что имеет значение в развитии ангиопатий.

Кроме того, отмечается интенсивный синтез гликопротеинов, что тоже способствует прогрессированию ангиопатий.

Нарушения белкового обмена. При сахарном диабете снижается активность пентозного цикла метаболизма глюкозы, что способствует нарушению синтеза белка.

Увеличение глюконеогенеза сопровождается усилением катаболизма белка, истощением его запасов, так как глюконеогенез начинается с аминокислот. Снижение синтеза и увеличение катаболизма белка способствуют похуданию и гипотрофии мышц. Большое значение имеет также гликозилирование белков, в первую очередь гемоглобина.

Нарушения жирового обмена. Дефицит инсулина и угнетение пентозного цикла метаболизма глюкозы нарушают синтез жира и способствуют липолизу, в результате увеличивается количество жирных кислот и глицерина. Много жирных кислот поступает в печень, превращаясь там в нейтральные жиры и вызывая жировую инфильтрацию.

Избыток жирных кислот приводит также к образованию множества кетоновых тел, которые не успевают сгорать в цикле Кребса,— развиваются кетонемия, кетонурия. В процессе удаления из организма кетоновых тел участвуют легкие — появляется запах ацетона изо рта.

Кетонурия (выделение с мочой кетоновых тел — β-оксимасляной и ацетоуксусной кислот) усугубляет гипонатриемию и гипокалиемию, так как β-оксимасляная и ацетоуксусная кислоты связываются с ионами натрия и калия.

Клиника

У детей сахарный диабет развивается быстро (в течение нескольких недель). Жалобы на жажду, частое и обильное мочеиспускание (3—4 л в сутки), чаще ночью — никтурия.

На фоне выраженного обезвоживания -— сухость кожи и слизистых (малиновый язык). Отмечается повышенный аппетит, однако при этом характерно быстрое похудение.

При медленно развивающемся диабете может наблюдаться рецидивирующая гнойная инфекция кожи и слизистых (пиодермия, фурункулы, абсцессы, стоматиты и т. п.).

Если диагноз долго не установлен, возможно развитие кетоацидоза — жалобы на боли в животе, пояснице, сердце, за грудиной. Слабость, мышечная гипотония, запах ацетона изо рта, диспепсия (тошнота, рвота, понос). Без лечения кетоацидоз может быстро перейти в гипергликемическую кому.

Иногда в результате неадекватно большого выброса инсулина в ответ на съеденную пищу может наступить гипогликемия — резкая слабость, потливость, тремор конечностей, обморок.

Лабораторно: гипергликемия натощак — выше 6,0 ммоль/л, глюкозурия — от 2 до 8%, высокая плотность мочи — более 1030, ацетонемия и ацетонурия, метаболический ацидоз, повышение уровня β-липопротеидов, холестерина, НЭЖК (неэстерифицированных жирных кислот), пировиноградной и молочной кислот, гиперосмолярность крови, гиперкалиемия.

Лечение

Инсулинотерапия —- основной метод лечения при сахарном диабете.

Препараты инсулина делятся на препараты:

• короткого действия (простой инсулин, су-инсулин),
• средней продолжительности (суспензия цинк-инсулина аморфного — семилента, инсулин-рапитартд и др.),
• пролонгированного действия (протамин-цинк-инсулин, суспензия цинк-инсулина кристаллического — ультралента и т. д.).

При лечении диабета важное значение имеет диетотерапия: исключают сахар и продукты, содержащие большое количество углеводов, умеренно ограничивают жиры животного происхождения.

Расчет дозы проводится по сахарно-мочевому эквиваленту: определяют потерю сахара с мочой в течение суток и вводят 1 ЕД инсулина на каждые 5 г сахара мочи.

Рассчитанную общую дозу делят на 3 инъекции соответственно ко личеству и вводят за 20—30 минут до еды (завтрак, обед, ужин).

Используют и другой метод расчета в зависимости от тяжести обменных нарушений — 0,25—0,5—1 ЕД инсулина на 1 кг массы ребенка. Общая доза также разбивается на 3 введения.

Препараты выбираются индивидуально по показателям глюкозурического и гликемического профиля, вводятся подкожно с соблюдением определенных правил:

• введения поочередные в различные участки тела (плечо, бедро, ягодицы, область живота, под лопатки);
• препарат должен быть нагрет до температуры тела;
• вводят медленно;
• необходимо пользоваться специальным инсулиновым шприцем с острой иглой или специальным шприцем-дозатором.

Осложнения инсулинотерапии: аллергические реакции на введение инсулина, липодистрофии, липомы в местах инъекций.

Если достигнута быстрая компенсация и доза инсулина невелика, можно перейти на лечение пероральными противодиабетическими препаратами.

2. Нормализация микроциркуляции и всех видов обмена: антикоагулянты, антиагреганты, ангиопротекторы, витамины, АТФ, анаболические стероиды, симптоматическая терапия.