COVID-19: Клиническая история болезни | Дневниковые записи, консилиум, заключения, Артлегия

Дата:

Участники совместного осмотра:

Цель поступления: интенсивная терапия.

Жалобы: на общую слабость, умеренный непродуктивный кашель, заложенность в груди при кашле, небольшую одышку, повышение температуры тела до 38.3С, потерю обоняния, снижение аппетита.

Госпитализация в первые: более 24 часов

История настоящего заболевания: Больна с (дата), когда стала отмечать повшение температуры тела, кашель, одышку. По этому поводу вызвала терапевта на дом (дата). Взят мазок ПЦР на ковид-19 - от (дата) результат положительный. Назначен Ингавирин, Амброксол, Парацетамол. При обследовании на КТ ОГП от (дата). выявлены признаки двухсторонней пневмонии, характерная для ковид КТ-1 (протокол в работе). Госпитализация экстренная в МИГ №1.

Эпид анамнез: за пределы своего нас.пункта в течение 14 суток не выезжала. Близкий контакт с гражданами, болеющими корнавирусной инфекцией отрицает. От сезонного гриппа в эпид. сезон 2020-21гг. привита. От ковид-19 не привита!

Страховой анамнез: ОМС, пенсионерка

Анамнез жизни: Артериальная гипертония, отмечает повышение АД до 145/100 мм.рт.ст., адаптирована к АД 120/80 мм.рт.ст, принимает регулярно Лозартан. В течение многих лет гипотиреоз, принимает Л-тироксин. Сахарный диабет, перенесенные острый инфаркт миокарда, инсульт отрицает. Гемотрансфузии отрицает, вредных привычек нет. Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Аллергоанамнез не отягощён.

Факторы риска, подлежащие учету и принятию во внимание при назначении лекарственных средств:

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония, гипотиреоз.

• Лекарственные средства: Принимает
• Беременность: Отрицает
• Заболевания почек: Отрицает
• Заболевания печени: Отрицает
• Психические заболевания: Отрицает
• Курение: Отрицает
• Прием алкоголя в течении 24 часов до момента поступления: Отрицает
• Прием наркотических средств, психотропных веществ: Отрицает
• Аллергоанамнез: не отягощен

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 161 см. ИМТ: 28,93 кг/м2. Общее состояние: средней степени тяжести. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Ожирение: избыточный вес. Температура тела: 37.5 °C. Слизистые: чистые, влажные. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Менингеальные симптомы: отрицательные. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Сатурация: без дотации О2 96%, с дотацией О2 5 л/мин в прон-позиции 99 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: смешанная при нагрузке, в покое нет. ЧСС: 113 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 121/77 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Глотание: Не нарушено. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Данные обследования: ПЦР на COVID-19 от (дата) - положительный; на КТ ОГП от (дата) признаки пневмонии (описание в работе).

Диагнозы: - МКБ-10

Наименование по МКБ-10 Детализация Основной: U07.1 - COVID-19, вирус идентифицирован Используют этот код, когда COVID-19 был подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков

Коронавирусная инфекция, вызванная вирусами COVID-19, вирус идентифицирован (подтверждено лабораторным тестированием COVID-19 ПЦР от (дата) - положительно), средней степени тяжести.

Осложнения основного диагноза J12.9 Вирусная пневмония неуточненная - Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, вероятно вирусной этиологии, средне-тяжелое течение. ДН 0-1. КТ-1 (% поражения легочной ткани требует уточнения).

Сопутствующие диагнозы I10 Эссенциальная первичная] гипертензия Артериальная гипертония 2 стадии, 1 степени, риск 3 (высокий). ХСН 1 ФК 1 (по NYHA).

E03.8 Другие уточненные гипотиреозы - Первичный манифестный гипотиреоз, мед. компенсация.

Обоснование диагноза: на основании жалоб, анамнеза, данных эпидемиологического анамнеза, объективного и лабораторного обследования (ПЦР на COVID-19 от (дата) - положительный; на КТ ОГП от (дата) признаки пневмонии), данных омотра и обследования.

План обследования: Гепатиты В, С, ВИЧ, RW, группа крови, резус-фактор, ОАК развернутый с лейкоформулой, тромбоцитами Б/х крови (СРБ, ферритин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, глюкоза, холестерин, ТГ, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, прокальцитонин), коагулограмма (АЧТВ фибриноген, ПТИ, D-димер), ЭКГ (контроль через 5 дней или ранее при необходимости), КТ ОГК, мазок на COVID-19 в динамике, КЩС вена

План лечения: диета № 10, постельный режим, прон-позиция не менее 16 часов/сут, антипиретики при температуре тела выше 38.0С, антибактериальная терапия (по показаниям), противовирусная терапия, симптоматическая терапия, ГКС по показаниям, гепарин, консультация реаниматолога по показаниям.

Заведующий отделением:

МКБ-10 коды

• 1. Основное заболевание U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован Используют этот код, когда COVID-19 был подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических призн
• 2. Сопутствующее заболевание E03.8 Другие уточненные гипотиреозы
• 3. Сопутствующее заболевание I10 Эссенциальная [первичная] гипертензия
• 4. Осложнение основного заболевания J12.9 Вирусная пневмония неуточненная

Врач:

Протокол рентгенографического исследования

МО по прикреплению:

Аппарат: Цифровой; Тип аппарата: Цифровой; Дообследование: Нет;

Вид процедуры: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; Доза: 1,25; Дата: (дата) 18:41; С контрастированием: Нет;

ОС1: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ; ОС2: ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ;

Цель Обследования: Диагностика

Заключение: Компьютерная томография органов грудной клетки.

Дата (дата) года .

На серии КТ сканов органов грудной клетки отмечается : все бронхи прослеживаются до субсегментов.В S 1-2-3-5-6-7 cправа, в S 1-2-3-4-9-10слева определяются участки сниженной пневматизации, « матовое стекло», на периферии сегментов, в сочетании с интерстициальными изменениями. Объём поражения паренхимы, до 10% справа, до12% слева, всего 22%, оценка объёма визуальная. Увеличенные лимфатические узлы не определяются. Свободной жидкости в плевральной полости нет. С обеих сторон в паренхиме определяются интерстициальные изменения, панлобулярная и центролобулярная эмфизема.

Отмечаются дегенеративно- дистрофические изменения грудного отдела позвоночника: снижена высота межпозвонковых дисков, остеофиты по контурам тел позвонков.

Заключение: Двухсторонние инфильтративные изменения в паренхиме лёгких, с характерной локализацией для Covid-19, КТ-1. Интерстициальные изменения в паренхиме лёгких, ХОБЛ?Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника.

Дневниковая запись

Пациент:

Дата:

Участники совместного осмотра:

Жалобы: на общую слабость, умеренный непродуктивный кашель, заложенность в груди при кашле, небольшую одышку, потерю обоняния, снижение аппетита.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 161 см. ИМТ: 28,93 кг/м2. Общее состояние: средней степени тяжести. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Ожирение: избыточный вес. Температура тела: 36.5 °C. Слизистые: чистые, влажные. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Сатурация: без дотации О2 96%, с дотацией О2 5 л/мин в прон-позиции 99 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: смешанная при нагрузке, в покое нет. ЧСС: 85 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 107/87 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: отрицательные.

Врач:

Дневниковая запись

Участники совместного осмотра:

Жалобы: на общую слабость, умеренный непродуктивный кашель, заложенность в груди при кашле, небольшую одышку

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 161 см. ИМТ: 28,93 кг/м2. Общее состояние: средней степени тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Ожирение: избыточный вес. Температура тела: 36.9 °C. Слизистые: чистые, влажные. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 19 в мин. Сатурация: без дотации О2 95%, с дотацией О2 5 л/мин в прон-позиции 99 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: смешанная при нагрузке, в покое нет. ЧСС: 77 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 108/77 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Заключение: Лечение по листу назначений, согласно временным клиническим рекомендациям.

Врач:

Дневниковая запись

Участники совместного осмотра:

Жалобы: на общую слабость, умеренный непродуктивный кашель, заложенность в груди при кашле, небольшую одышку, повышение Т тела до 39.9

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 161 см. ИМТ: 28,93 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: ухудшение. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Ожирение: избыточный вес. Температура тела: 39.3 °C. Слизистые: чистые, влажные. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Сатурация: с дотацией О2 10 л/мин в прон-позиции 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: смешанная при нагрузке, в покое нет. ЧСС: 68 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 100/70 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Результаты исследований:

ОАК от (дата) - лейкоциты - 3.8, Hb - 143, тромб. - 147

СРБ от (дата) - 16.9.

ОАК от (дата) в работе

СРБ от (дата) - 42.

Заключение: Лечение по листу назначений, согласно временным клиническим рекомендациям.

с учетом ухудщения общего самочувствия, нарастания одышку, ухудщения лабараторных показателей, принято решение о переводе в ОРИТ МИГ№1.

Врач:

Переводной эпикриз

U07.1 - COVID-19, вирус идентифицирован Используют этот код, когда COVID-19 был подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических призн

Коронавирусная инфекция, вызванная вирусами COVID-19, вирус идентифицирован (подтверждено лабораторным тестированием COVID-19 ПЦР от (дата) - положительно), средней степени тяжести.

Осложнения основного диагноза J12.9

Вирусная пневмония неуточненная Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, вероятно вирусной этиологии, средне-тяжелое течение. ДН 0-1. КТ-1 (% поражения легочной ткани требует уточнения).

Сопутствующие диагнозы I10 Эссенциальная первичная] гипертензия Артериальная гипертония 2 стадии, 1 степени, риск 3 (высокий). ХСН 1 ФК 1 (по NYHA).

E03.8 Другие уточненные гипотиреозы Первичный манифестный гипотиреоз, мед. компенсация.

Жалобы: на общую слабость, умеренный непродуктивный кашель, заложенность в груди при кашле, небольшую одышку, повышение Т тела до 39.9

История заболевания: Больна с (дата), когда стала отмечать повшение температуры тела, кашель, одышку. По этому поводу вызвала терапевта на дом (дата). Взят мазок ПЦР на ковид-19 - от (дата) результат положительный.

Назначен Ингавирин, Амброксол, Парацетамол. При обследовании на КТ ОГП от (дата). выявлены признаки двухсторонней пневмонии, характерная для ковид КТ-1 (протокол в работе). Госпитализация экстренная в МИГ №1.

Эпид анамнез: за пределы своего нас.пункта в течение 14 суток не выезжала. Близкий контакт с гражданами, болеющими корнавирусной инфекцией отрицает. От сезонного гриппа в эпид. сезон 2020-21гг. привита. От ковид-19 не привита!

История жизни: Артериальная гипертония, отмечает повышение АД до 145/100 мм.рт.ст., адаптирована к АД 120/80 мм.рт.ст, принимает регулярно Лозартан. В течение многих лет гипотиреоз, принимает Л-тироксин. Сахарный диабет, перенесенные острый инфаркт миокарда, инсульт отрицает. Гемотрансфузии отрицает, вредных привычек нет. Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Аллергоанамнез не отягощён.

Страховой анамнез: ОМС, пенсионерка

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена: дыхательной недостаточностью. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Ожирение: избыточный вес. Температура тела: 39.3 °C. Слизистые: чистые, влажные. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Сатурация: с дотацией О2 10 л/мин в прон-позиции 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: смешанная при нагрузке, в покое нет. ЧСС: 68 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 100/70 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Глотание: Не нарушено. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Селезенка: не пальпируется. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.Результаты исследований: ПРОТОКОЛ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ от (дата):

Вид исследования: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; МО по прикреплению: ГБУЗ ТО "Областная больница № 4" (г.Ишим); Аппарат: Цифровой; Тип аппарата: Цифровой; Дообследование: Нет; Вид процедуры: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; Доза: 1,25; С контрастированием: Нет; ОС: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ; ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ; Цель обследования: Диагностика; Заключение: Компьютерная томография органов грудной клетки. Дата (дата) года . На серии КТ сканов органов грудной клетки отмечается : все бронхи прослеживаются до субсегментов.В S 1-2-3-5-6-7 cправа, в S 1-2-3-4-9-10слева определяются участки сниженной пневматизации, « матовое стекло», на периферии сегментов, в сочетании с интерстициальными изменениями. Объём поражения паренхимы, до 10% справа, до12% слева, всего 22%, оценка объёма визуальная. Увеличенные лимфатические узлы не определяются. Свободной жидкости в плевральной полости нет.С обеих сторон в паренхиме определяются интерстициальные изменения, панлобулярная и центролобулярная эмфизема. Отмечаются дегенеративно- дистрофические изменения грудного отдела позвоночника: снижена высота межпозвонковых дисков, остеофиты по контурам тел позвонков. Заключение: Двухсторонние инфильтративные изменения в паренхиме лёгких, с характерной локализацией для Covid-19, КТ-1. Интерстициальные изменения в паренхиме лёгких, ХОБЛ?Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника; Быстро нарастающий рецидивирующий геморрагический плевральный выпот: Нет;

Проведенное лечение: (дата) - (дата) т. Коронавир 200 мг по 8 таб * 2 р/д №1 по 8 шт 2 раза в день, перорально, дней приема: 1;

(дата) - (дата) Дексаметазон-Ферейн(Дексаметазон), Раствор для инъекций 4 мг/мл по 1 см3 (мл) 1 раз в день, ВНУТРИВЕННО МЕДЛЕННО, дней приема: 3;

(дата) - (дата) Цефтриаксон(Цефтриаксон), Порошок для приготовления раствора для внутривенно 1 000 мг по 1 шт 2 раза в день, ВНУТРИВЕННО МЕДЛЕННО, дней приема: 3;

(дата) - (дата) Бронхорус(Амброксол), Таблетки 30 мг по 1 шт 3 раза в день, перорально, дней приема: 4;

(дата) - (дата) Будесонид-натив(Будесонид), р-р д/ингал. 0.25 мг/мл по 1 мл 2 раза в день, ЧЕРЕЗ НЕБУЛАЙЗЕР, дней приема: 4;

(дата) - (дата) Гепарин натрия(Гепарин натрия), р-р для в/в и п/к введ. 5 000 МЕ/мл по 1 мл 3 раза в день, ПОДКОЖНО, дней приема: 4;

(дата) - (дата) Омепразол(Омепразол), капс. кишечнораствор. 20 мг по 1 шт 2 раза в день, перорально, дней приема: 4;

(дата) - (дата) т. Лозартан 50 мг по 1 шт Утро, перорально, дней приема: 2;

(дата) - (дата) т. Коронавир 200 мг по 3 таб * 2 р/д №9 (с (дата) по 13.06.2021г) по 3 шт 2 раза в день, перорально, дней приема: 3;

(дата) - (дата) т. Л-тироксин 100 мг (свой) по 1 шт Утро, перорально, дней приема: 3;

(дата) - (дата) Спиронолактон(Спиронолактон), Таблетки 25 мг по 1 шт Утро, перорально, дней приема: 3;

Тактика дальнейшего ведения больного: диета № 10, постельный режим, прон-позиция не менее 16 часов/сут, антипиретики при температуре тела выше 38.0С, антибактериальная терапия (по показаниям), противовирусная терапия, симптоматическая терапия, ГКС по показаниям, гепарин.

С режимом нахождения в стационаре ознакомлен

Врач: -

Дневниковая запись реаниматолога

Дата:

Возраст:

День пребывания в отделении: 2 дня 15 часов 24 минуты

Совместный осмотр: Пациентка переведена в отделение реанимации инфекционного моногоспиталя. С анамнезом ознакомлена.

Объективный статус: Состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Фотореакция: сохранена. Жалобы: на слабость. Кожные покровы: физиологической окраски. Температура тела: 37,2 ºC. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем легочным полям. ослаблено. ЧДД: 24 в мин. SpO2: 93 %. Тоны сердца: приглушены. Гемодинамические показатели: стабильные. АД: 130/80 мм рт. ст. ЧСС: 78 в мин. Живот: мягкий, доступен пальпации, безболезненный. Диурез: со слов сохранен.

Дополнительно: Тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью. Начата ИТ. Увлажненный О2 10 л/мин,дыхание аускультативно жесткое, проводится по всем легочным полям, ослаблено. ЧДД 22 в мин. SpO2 968%. Гемодинамика стабильная. АД 135/88 мм.рт.ст. Ps 70 в мин.

Дневниковая запись

Дата:

Жалобы: на общую слабость, умеренный непродуктивный кашель, заложенность в груди при кашле, небольшую одышку, повышение Т тела до 39.9

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 161 см. ИМТ: 28,93 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: ухудшение. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Ожирение: избыточный вес. Температура тела: при осмотре 36,8 °C. Слизистые: чистые, влажные. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 22 в мин. Сатурация: пронпозиция с дотацией О2 10 л/мин в прон-позиции 96-98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: смешанная при нагрузке, в покое нет. ЧСС: 78 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 112/70 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Заключение: С анамнезом ознакомлена дополнентий нет. Лечение по листам назначения согласно временным клиничесским рекомендациям, дополнений нет. Контроль анализов

Обоснование клинического диагноза

Основной - U07.1 - COVID-19, вирус идентифицирован Используют этот код, когда COVID-19 был подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических призн

Коронавирусная инфекция, вызванная вирусами COVID-19, вирус идентифицирован (подтверждено лабораторным тестированием COVID-19 ПЦР от (дата) - положительно), среднетяжелое течение..

Осложнения основного диагноза - J12.9 Вирусная пневмония неуточненная - Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, вероятно вирусной этиологии, средне-тяжелое течение. ДН 0-1. КТ-1 (% поражения легочной ткани требует уточнения).

J96.0 Острая респираторная недостаточность

Сопутствующие диагнозы

I10. Эссенциальная первичная] гипертензия. Артериальная гипертония 2 стадии, 1 степени, риск 3 (высокий). ХСН 1 ФК 1 (по NYHA). E03.8. Другие уточненные гипотиреозы. Первичный манифестный гипотиреоз, мед. компенсация.

Выставлен на основании:

Жалоб: на общую слабость, умеренный непродуктивный кашель, заложенность в груди при кашле, небольшую одышку, повышение температуры тела до 38.3С, потерю обоняния, снижение аппетита.

Анамнеза заболевания: Больна с (дата), когда стала отмечать повшение температуры тела, кашель, одышку. По этому поводу вызвала терапевта на дом (дата). Взят мазок ПЦР на ковид-19 - от (дата) результат положительный. Назначен Ингавирин, Амброксол, Парацетамол. При обследовании на КТ ОГП от (дата). выявлены признаки двухсторонней пневмонии, характерная для ковид КТ-1 (протокол в работе). Госпитализация экстренная в МИГ №1.

Эпид анамнез: за пределы своего нас.пункта в течение 14 суток не выезжала. Близкий контакт с гражданами, болеющими корнавирусной инфекцией отрицает. От сезонного гриппа в эпид. сезон 2020-21гг. привита. От ковид-19 не привита!

Объективного осмотра: ЧСС: 113 в мин. Температура тела: 37.5. Диурез: достаточный. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание через нос: свободное. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Общее состояние: средней степени тяжести. Ожирение: избыточный вес. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Периферические отеки: нет. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Питание: повышенное. Почки: перкуссия безболезненная. Пульс: ритмичный. Пульсация на периферических артериях: определяется. Селезенка: не пальпируется. Слизистые: чистые, влажные. Сознание: ясное. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Форма грудной клетки: нормостеническая. Характер одышки: смешанная при нагрузке, в покое нет. Хрипы: нет. Шум трения перикарда: нет. Шумы сердца: не выслушиваются. Язык: влажный. Сатурация: без дотации О2 96%, с дотацией О2 5 л/мин в прон-позиции 99%.

Результатов исследований: ПРОТОКОЛ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ от (дата):Плевральный выпот Нет;

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА + ОАК от (дата):

Лейкоциты(WBC) 3,82 10*9/Л; Базофилы (BASO%) 0 %; Эозинофилы (EOS%) 0 %; Моноциты (MONO%) 7,1 %; Лимфоциты (LYM%) 37,7 %; Нейтрофилы (NEU%) 55,2 %; Базофилы (BASO) 0 10*9/Л; Моноциты (MONO) 0,27 10*9/Л; Лимфоциты (LYM) 1,44 10*9/Л; Средний объем тромбоцитов (MPV) 11,8 ФЛ; Тромбоциты (PLT) 147 10*9/Л; Сред. сод. гемоглобина эритроците (MCH) 30,6 ПГ; Средний объем эритроцита(MCV) 90,8 ФЛ; Гематокрит(HCT) 42,4 %; Гемоглобин(HGB) 143 Г/Л; Эритроциты(RBC) 4,67 10*12/Л; Нейтрофилы(NEU) 2,11 10*9/Л;

КЩС ВЕНА от (дата): t Hb 153 Г/Л; pO2 42,8 ММ_РТ.СТ.; pCO2 49,4 ММ_РТ.СТ.; pH 7,305 _; SO2 73,7 %; cHCO3 23,9 ММОЛЬ/Л; Hct (Гематокрит) 46,8 %; SBEc -1,6 ММОЛЬ/Л; C - РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК от (дата): С-реактивный белок 16,92 МГ/Л;

АЛТ от (дата): 28,1 ЕД/Л; АСТ от (дата): 25,2 ЕД/Л; ГЛЮКОЗА В КРОВИ от (дата): Глюкоза 6,33 ММОЛЬ/Л; ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ КРЕАТИНИНА В КРОВИ от (дата): Креатинин 91 МКМОЛЬ/Л; КАЛИЙ от (дата): 4,28 ММОЛЬ/Л; ФИБРИНОГЕН от (дата): 2,14 G/L; АЧТВ от (дата): 24,8 СЕК; НАТРИЙ от (дата): 137 ММОЛЬ/Л; ОАМ от (дата):

Прозрачность не полная; Удельный вес 1,023 _; Кислотность 0,0 Кислая _; Эпителий плоский 2-3 в п/зр В_П/ЗР; Цвет насыщенно - Желтый; Лейкоциты 1-2 в п/зр В_П/ЗР; Эритроциты свежие 0-1 в п/зр В_П/ЗР; Определение количественного белка в моче 0 Отрицательно Г/Л; Гиалиновые цилиндры 0-1 в п/зр В_П/ЗР; Зернистые цилиндры 0-1 в п/зр В_П/ЗР; Глюкоза Отрицательно;

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА + ОАК от (дата):

Эритроциты(RBC) 4,21 10*12/Л; СОЭ(Скорость оседания эритроцитов) 15 ММ/ЧАС; Базофилы (BASO%) 0,2 %; Эозинофилы (EOS%) 0,2 %; Моноциты (MONO%) 4,8 %; Лимфоциты (LYM%) 23,6 %; Нейтрофилы (NEU%) 71,2 %; Базофилы (BASO) 0 10*9/Л; Эозинофилы (EOS) 0 10*9/Л; Моноциты (MONO) 0,18 10*9/Л; Нейтрофилы(NEU) 2,67 10*9/Л; Лимфоциты (LYM) 0,89 10*9/Л; Тромбоциты по Фонио 173 10*9/Л; Лейкоциты(WBC) 3,74 10*9/Л; Гемоглобин(HGB) 138 Г/Л; Гематокрит(HCT) 39,5 %; Средний объем эритроцита(MCV) 93,9 ФЛ; Сред. сод. гемоглобина эритроците (MCH) 32,8 ПГ; Средний объем тромбоцитов (MPV) 9,4 ФЛ;

ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ от (дата): Глюкоза 12-00 5,2 ММОЛЬ/Л; C - РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК от (дата): С-реактивный белок 42,79 МГ/Л; ФЕРРИТИН от (дата): 635,4 МКГ/Л;

ОАМ от (дата): Удельный вес мало мочи _; Кислотность 5 Кислая _; Эпителий плоский 3-4 в п/зр В_П/ЗР; белок 0 Отрицательный Г/Л; Прозрачность Прозрачная; Лейкоциты 2-3 в п/зр В_П/ЗР; Эритроциты свежие 4-5 в п/зр В_П/ЗР; Гиалиновые цилиндры 0-1 в п/зр В_П/ЗР; Глюкоза Отрицательный; Цвет Желтый;

ФИБРИНОГЕН от (дата): 3,53 G/L; МНО от (дата): 1,03 _; ПТИ от (дата): Протромбиновый индекс 94 %; АЧТВ от (дата): 39,3 СЕК; АЛТ от (дата): 20 ЕД/Л; АЛЬБУМИН В КРОВИ от (дата): Альбумин 37,7 Г/Л; АСТ от (дата): 26,1 ЕД/Л; БИЛИРУБИН ОБЩИЙ от (дата): 5,7 МКМОЛЬ/Л; ГЛЮКОЗА В КРОВИ от (дата): Глюкоза 10,52 ММОЛЬ/Л; ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ КРЕАТИНИНА В КРОВИ от (дата): Креатинин 106 МКМОЛЬ/Л; КАЛИЙ от (дата): 3,98 ММОЛЬ/Л; ЛДГ от (дата): Лактатдегидрогеназа 231,4 ЕД/Л; МОЧЕВИНА В КРОВИ от (дата): Мочевина 7,24 ММОЛЬ/Л; НАТРИЙ от (дата): 137,5 ММОЛЬ/Л; ОБЩИЙ БЕЛОК от (дата): 67,5 Г/Л; ХЛОРИДЫ от (дата): 103,9 ММОЛЬ/Л; ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ АВО от (дата): Группа крови B(III) третья; РЕЗУС-ФАКТОР от (дата): Резус-принадлежность Rh(+) Положительный; ПРОТОКОЛ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ от (дата):

Вид исследования: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; МО по прикреплению:

Аппарат: Цифровой; Тип аппарата: Цифровой; Дообследование: Нет; Вид процедуры: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; Доза: 1,25; С контрастированием: Нет; ОС: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ; ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ; Цель обследования: Диагностика; Заключение: Компьютерная томография органов грудной клетки. Дата (дата) года . На серии КТ сканов органов грудной клетки отмечается : все бронхи прослеживаются до субсегментов.В S 1-2-3-5-6-7 cправа, в S 1-2-3-4-9-10слева определяются участки сниженной пневматизации, « матовое стекло», на периферии сегментов, в сочетании с интерстициальными изменениями. Объём поражения паренхимы, до 10% справа, до12% слева, всего 22%, оценка объёма визуальная. Увеличенные лимфатические узлы не определяются. Свободной жидкости в плевральной полости нет.С обеих сторон в паренхиме определяются интерстициальные изменения, панлобулярная и центролобулярная эмфизема. Отмечаются дегенеративно- дистрофические изменения грудного отдела позвоночника: снижена высота межпозвонковых дисков, остеофиты по контурам тел позвонков. Заключение: Двухсторонние инфильтративные изменения в паренхиме лёгких, с характерной локализацией для Covid-19, КТ-1. Интерстициальные изменения в паренхиме лёгких, ХОБЛ?Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника; Быстро нарастающий рецидивирующий геморрагический плевральный выпот: Нет;

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ от (дата):

Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 70 уд в мин;

МКБ-10 коды

• 1. Основное заболевание U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован Используют этот код, когда COVID-19 был подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических призн
• 2. Осложнение основного заболевания J96.0 Острая респираторная недостаточность

Консилиум

Дата:

Состав консилиума (работающие в системе):

Цель консилиума: тактика лечения

Течение заболевания: Больна с (дата), когда стала отмечать повшение температуры тела, кашель, одышку. По этому поводу вызвала терапевта на дом (дата). Взят мазок ПЦР на ковид-19 - от (дата) результат положительный. Назначен Ингавирин, Амброксол, Парацетамол. При обследовании на КТ ОГП от (дата). выявлены признаки двухсторонней пневмонии, характерная для ковид КТ-1 (протокол в работе). Госпитализация экстренная в МИГ №1.

Эпид анамнез: за пределы своего нас.пункта в течение 14 суток не выезжала. Близкий контакт с гражданами, болеющими корнавирусной инфекцией отрицает. От сезонного гриппа в эпид. сезон 2020-21гг. привита. От ковид-19 не привита. На фоне лечения сохранялась лихорадка до 39,2С, нарастание дыхательной недостаточности. Для дальнейшего лечения переводв ОРИТ моногоспиталя.

Данные объективного осмотра: Масса тела: 75 кг. Рост: 161 см. ИМТ: 28,93 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: ухудшение. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Ожирение: избыточный вес. Температура тела: при осмотре 36,8 °C. Слизистые: чистые, влажные. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 22 в мин. Сатурация: пронпозиция с дотацией О2 10 л/мин в прон-позиции 96-98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: смешанная при нагрузке, в покое нет. ЧСС: 78 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 112/70 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Результаты исследований: ПРОТОКОЛ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ от (дата):

Плевральный выпот Нет;

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА + ОАК от (дата):

Лейкоциты(WBC) 3,82 10*9/Л; Базофилы (BASO%) 0 %; Эозинофилы (EOS%) 0 %; Моноциты (MONO%) 7,1 %; Лимфоциты (LYM%) 37,7 %; Нейтрофилы (NEU%) 55,2 %; Базофилы (BASO) 0 10*9/Л; Моноциты (MONO) 0,27 10*9/Л; Лимфоциты (LYM) 1,44 10*9/Л; Средний объем тромбоцитов (MPV) 11,8 ФЛ; Тромбоциты (PLT) 147 10*9/Л; Сред. сод. гемоглобина эритроците (MCH) 30,6 ПГ; Средний объем эритроцита(MCV) 90,8 ФЛ; Гематокрит(HCT) 42,4 %; Гемоглобин(HGB) 143 Г/Л; Эритроциты(RBC) 4,67 10*12/Л; Нейтрофилы(NEU) 2,11 10*9/Л;

КЩС ВЕНА от (дата): t Hb 153 Г/Л; pO2 42,8 ММ_РТ.СТ.; pCO2 49,4 ММ_РТ.СТ.; pH 7,305 _; SO2 73,7 %; cHCO3 23,9 ММОЛЬ/Л; Hct (Гематокрит) 46,8 %; SBEc -1,6 ММОЛЬ/Л;

C - РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК от (дата): С-реактивный белок 16,92 МГ/Л;

АЛТ от (дата): 28,1 ЕД/Л; АСТ от (дата): 25,2 ЕД/Л; ГЛЮКОЗА В КРОВИ от (дата): Глюкоза 6,33 ММОЛЬ/Л; ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ КРЕАТИНИНА В КРОВИ от (дата):Креатинин 91 МКМОЛЬ/Л;КАЛИЙ от (дата): 4,28 ММОЛЬ/Л;ФИБРИНОГЕН от (дата): 2,14 G/L;АЧТВ от (дата): 24,8 СЕК;НАТРИЙ от (дата): 137 ММОЛЬ/Л;

ОАМ от (дата): Прозрачность не полная; Удельный вес 1,023 _; Кислотность 0,0 Кислая _; Эпителий плоский 2-3 в п/зр В_П/ЗР; Цвет насыщенно - Желтый; Лейкоциты 1-2 в п/зр В_П/ЗР; Эритроциты свежие 0-1 в п/зр В_П/ЗР; Определение количественного белка в моче 0 Отрицательно Г/Л; Гиалиновые цилиндры 0-1 в п/зр В_П/ЗР; Зернистые цилиндры 0-1 в п/зр В_П/ЗР; Глюкоза Отрицательно;

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА + ОАК от (дата)Эритроциты(RBC) 4,21 10*12/Л; СОЭ(Скорость оседания эритроцитов) 15 ММ/ЧАС; Базофилы (BASO%) 0,2 %; Эозинофилы (EOS%) 0,2 %; Моноциты (MONO%) 4,8 %; Лимфоциты (LYM%) 23,6 %; Нейтрофилы (NEU%) 71,2 %; Базофилы (BASO) 0 10*9/Л; Эозинофилы (EOS) 0 10*9/Л; Моноциты (MONO) 0,18 10*9/Л; Нейтрофилы(NEU) 2,67 10*9/Л; Лимфоциты (LYM) 0,89 10*9/Л; Тромбоциты по Фонио 173 10*9/Л; Лейкоциты(WBC) 3,74 10*9/Л; Гемоглобин(HGB) 138 Г/Л; Гематокрит(HCT) 39,5 %; Средний объем эритроцита(MCV) 93,9 ФЛ; Сред. сод. гемоглобина эритроците (MCH) 32,8 ПГ; Средний объем тромбоцитов (MPV) 9,4 ФЛ;

ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ от (дата): Глюкоза 12-00 5,2 ММОЛЬ/Л; C - РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК от (дата): С-реактивный белок 42,79 МГ/Л; ФЕРРИТИН от (дата): 635,4 МКГ/Л;

ОАМ от (дата): Удельный вес мало мочи _; Кислотность 5 Кислая _; Эпителий плоский 3-4 в п/зр В_П/ЗР; белок 0 Отрицательный Г/Л; Прозрачность Прозрачная; Лейкоциты 2-3 в п/зр В_П/ЗР; Эритроциты свежие 4-5 в п/зр В_П/ЗР; Гиалиновые цилиндры 0-1 в п/зр В_П/ЗР; Глюкоза Отрицательный; Цвет Желтый;

ФИБРИНОГЕН от (дата): 3,53 G/L; МНО от (дата): 1,03 _;бПТИ от (дата): Протромбиновый индекс 94 %;АЧТВ от (дата): 39,3 СЕК;АЛТ от (дата): 20 ЕД/Л;АЛЬБУМИН В КРОВИ от (дата): Альбумин 37,7 Г/Л;АСТ от (дата): 26,1 ЕД/Л;БИЛИРУБИН ОБЩИЙ от (дата): 5,7 МКМОЛЬ/Л;ГЛЮКОЗА В КРОВИ от (дата): Глюкоза 10,52 ММОЛЬ/Л;ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ КРЕАТИНИНА В КРОВИ от (дата):Креатинин 106 МКМОЛЬ/Л;КАЛИЙ от (дата): 3,98 ММОЛЬ/Л;ЛДГ от (дата): Лактатдегидрогеназа 231,4 ЕД/Л

МОЧЕВИНА В КРОВИ от (дата):Мочевина 7,24 ММОЛЬ/Л; НАТРИЙ от (дата): 137,5 ММОЛЬ/Л;ОБЩИЙ БЕЛОК от (дата): 67,5 Г/Л;ХЛОРИДЫ от (дата): 103,9 ММОЛЬ/Л;ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ АВО от (дата):Группа крови B(III) третья;РЕЗУС-ФАКТОР от (дата):Резус-принадлежность Rh(+) Положительный;ПРОТОКОЛ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ от (дата):

Вид исследования: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; МО по прикреплению: ГБУЗ ТО "Областная больница № 4" (г.Ишим); Аппарат: Цифровой; Тип аппарата: Цифровой; Дообследование: Нет; Вид процедуры: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; Доза: 1,25; С контрастированием: Нет; ОС: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ; ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ; Цель обследования: Диагностика; Заключение: Компьютерная томография органов грудной клетки. Дата (дата) года . На серии КТ сканов органов грудной клетки отмечается : все бронхи прослеживаются до субсегментов.В S 1-2-3-5-6-7 cправа, в S 1-2-3-4-9-10слева определяются участки сниженной пневматизации, « матовое стекло», на периферии сегментов, в сочетани