Аллергический ринит (АР): причины, симптомы, диагностика, лечение

Аллергический ринит (АР) коварнее, чем может показаться на первый взгляд.

Будучи одной из форм проявления аллергопатологии как системного иммунопатологического процесса, АР может драматически влиять на течение интеркуррентных заболеваний.

Учитывая, что аллергические заболевания входят в число шести самых распространенных неинфекционных патологий, внимание к проблеме АР и коморбидных состояний должно быть самое пристальное.

Аллергический «букет». С чего все начинается?

Аллергия — это системное заболевание, поэтому изолированные проявления формы аллергопатологии, локализованные только в одном каком-то органе, встречаются достаточно редко.

Так, например, АР чаще всего бывает у пациентов, у которых имеется целый ряд сопутствующих аллергических и неаллергических заболеваний. АР очень часто сочетается с конъюнктивитом, синуситом, отитом, бронхиальной астмой (БА), другими аллергическими заболеваниями.

Кроме того, АР часто сочетается с неаллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей, в частности, с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ).

Аллергопатология начинается, как правило, в детском возрасте. Уже к третьему году жизни у 80% детей отмечается наличие одного или сочетание нескольких аллергических заболеваний. В процессе роста и развития ребенка наблюдается своеобразный марш сенсибилизации к аллергенам.

Начинается все, как правило, с пищевой аллергии, потом развивается атопический дерматит, а на его фоне возникают АР и БА, развитие которых уже связано с ингаляционными (бытовыми, пыльцевыми, эпидермальными, инсектными) аллергенами.

И уже к подростковому возрасту или взрослому состоянию мы имеем пациента, у которого отмечается сочетание как минимум 2–3 аллергических заболеваний, связанных между собой, а также и сопутствующая неаллергическая патология, чаще со стороны органов дыхания.

Клиническая картина аллергического ринита

В основе аллергических заболеваний лежит хроническое аллергическое воспаление.

Симптомы АР включают назальные и неназальные составляющие. Основными назальными симптомами АР являются зуд в носу, чихание, ринорея, заложенность носа.

Среди неназальных симптомов отмечаются, в первую очередь, глазные — зуд и покраснение глаз, слезотечение, отечность век. Кроме того, АР сопровождают другие симптомы — со стороны уха, горла, придаточных пазух носа и пр.

На фоне общей симптоматики АР развиваются слабость, утомляемость, снижение концентрации внимания, ухудшение аппетита и нарушения сна. Иногда эти симптомы могут быть выражены значительней, чем назальные, и они в еще большей степени нарушают качество жизни пациента.

Диагностика

Методы диагностики АР и других аллергических заболеваний включают тщательный сбор жалоб и анамнеза, выявление отягощающих наследственных факторов, оценку условий проживания и работы, наличие сопутствующих заболеваний, физикальный осмотр, определение гиперчувствительности к аллергенам с помощью кожных и/или лабораторных тестов, назальные провокационные тесты с аллергенами, исследование функции внешнего дыхания.

Коморбидные заболевания, сопровождающие АР

Одним из наиболее частых заболеваний, сопровождающих АР, является бронхиальная астма (БА). Частота АР составляет в среднем от 10 до 25% в популяции, в ряде стран эта цифра доходит до 30–40%. БА страдают от 5 до 9% населения, а в некоторых странах — 10–18%. В то же время сочетание БА и АР у пациентов отмечается в 87% случаев. Ринит предшествует БА у 64% больных. У взрослых пациентов с БА отмечаются назальные симптомы в 78% случаев, а 38% с АР болеют БА. АР является фактором риска развития БА и утяжеления ее течения.

БА проявляется эпизодической одышкой с затруднением выдоха, приступами кашля, чаще в ночное время или рано утром, эпизодическими свистящими хрипами в легких, скованностью в грудной клетке.

Приступы БА усиливают физическая нагрузка, вирусная инфекция, аллергены, курение, перепады внешней температуры, сильные эмоции (смех, плач), действие химических аэрозолей, прием некоторых лекарственных препаратов (блокаторов β-адренорецепторов, нестероидных противовоспалительных средств).

Взаимосвязь АР и БА обусловлена схожестью их патогенетических механизмов, в основе которых лежит персистирующее аллергическое воспаление.

Еще одним частым аллергическим заболеванием, сопровождающим АР, является Аллергический конъюнктивит. Приблизительно 75% пациентов с АР имеют Аллергический конъюнктивит. У большинства пациентов с АР развивается риносинусит, причем у 25–30% в острой форме, а у 60– 80% — в хронической. Развитию риносинусита способствует аллергическая воспалительная реакция. Зачастую риносинусит на фоне АР возникает в связи с длительным применением назальных деконгестантов, которое приводит к дисфункции ресничек эпителия носа.

Важную роль в развитии риносинусита также играют анатомические и иммунологические факторы, способствующие отеку слизистой оболочки с последующей дисфункцией цилиарного транспорта и застоем слизи, способствующим колонизации вирусной, бактериальной и грибковой инфекцией.

Влияние АР на общее самочувствие и состояние других органов

У пациентов с АР часто нарушается функция евстахиевой трубы, что способствует развитию аллергического отита, особенно у детей. На взаимосвязь АР с экссудативным средним отитом указывает наличие интерлейкинов 4 и 5 в выпоте из среднего уха.

АР влияет на состояние центральной нервной системы пациентов, ухудшая качество их жизни, негативно влияя на сон, когнитивные функции, способность к обучению, работе и др.

Порочный круг

Исследования последних лет однозначно свидетельствуют о связи АР с ОРВИ. С одной стороны, доказано, что частые и длительные ОРВИ способствуют развитию проявлений аллергопатологии.

С другой стороны, развитие аллергических заболеваний, и особенно АР, располагает пациента к тому, что у него очень часто возникают ОРВИ.

Причинами увеличения частоты развития ОРВИ на фоне атопии являются нарушения цитокинового баланса, барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей, что способствует более легкому проникновению вирусов в организм.

Развитию атопии на фоне аллергопатологии способствует и снижение продукции γ-интерферона, ослабление противовирусного и антимикробного иммунитета. Ряд вирусов способен индуцировать синтез IgE и образование специфических IgE-антител, а также усиливать гиперреактивность бронхов и сенсибилизацию организма к неинфекционным аллергенам.

Проникновению вирусов в слизистую оболочку способствует наличие у пациентов с атопией минимального персистирующего воспаления дыхательных путей, сопровождающегося инфильтрацией тканей воспалительными клетками и активацией молекул межклеточной адгезии ICAM-1. Вирусы используют молекулы ICAM-1 для проникновения в эпителий и далее в ткани. Кроме того, молекулы ICAM-1 являются рецептором для 90% риновирусов — основных возбудителей ОРВИ.

ОРВИ способствуют обострению АР и БА. Одновременное воздействие вирусов и аллергенов повышает риск госпитализации из-за обострения БА у детей в 20 раз по сравнению с другими комбинациями различных факторов риска. Концентрация гистамина и эозинофилов у детей с АР значительно повышается при риновирусной инфекции.

Современные подходы к лечению АР

Общие принципы лечения АР включают:

• комплексность,
• этапность (устранение симптомов, базисная терапия, профилактика обострений, контроль над заболеванием),
• элиминацию аллергенов (по мере возможности),
• рациональную фармакотерапию,
• аллергенспецифическую иммунотерапию (осуществляется врачом-аллергологом),
• образовательные программы.

Рациональная фармакотерапия АР должна основываться на противовоспалительной терапии, и в первую очередь, с использованием антигистаминных препаратов (АГП).

Исследования последних лет показывают, что не только аллергопатология активирует тучные клетки, способствует более частому выбросу различных медиаторов аллергических реакций, но и респираторная вирусная инфекция тоже участвует в этом. Результаты исследований свидетельствуют о том, что у страдающих частыми ОРВИ пациентов, даже без аллергопатологии, а тем более на фоне атопии, идет повышенный выброс гистамина.

И это обусловливает соответственно и симптоматику, характерную для ОРВИ, и симптомы, характерные для аллергопатологии. Сопоставление эффектов гистамина у пациентов с АР и у пациентов на фоне ОРВИ демонстрирует одинаковую картину при обоих состояниях. Т. е. гистамин участвует не только в развитии клинических проявлений АР, но и в развитии клинических проявлений ОРВИ.

Это обусловливает патогенетическую необходимость включения АГП в комплекс лечения пациентов с ОРВИ как с аллергопатологией, так и без нее.

Портрет «идеального» АГП

Для эффективного антигистаминного действия препарат должен обеспечивать высокую терапевтическую концентрацию в местах расположения H1 -рецепторов.

При этом для обеспечения отсутствия токсического действия на организм АГП не должен проникать внутрь клетки. Такими свойствами обладает цетиризин, который, в отличие от других АГП, концентрируется в межклеточном пространстве, непосредственно в месте локализации H1 -рецепторов.

Цетиризин демонстрирует уникальные структурные характеристики в сравнении с другими H1 -антагонистами II поколения. Среди них — минимальный риск дозозависимого воздействия на клетки и органы, минимальная вариабельность достижения терапевтического эффекта у различных категорий пациентов, низкий уровень нежелательного лекарственного взаимодействия с другими лекарственными средствами, отсутствие кумуляции в жизненно важных органах.

Аллергический ринит, он же «сенная лихорадка»

Аллергический ринит, он же «сенная лихорадка», является воспалительным заболеванием слизистой носа с эпизодическими отеком, заложенностью, слизистыми выделениями из него, чиханием и нарушением носового дыхания вследствие развития аллергические реакции немедленного типа на аллергены.

Выделяют сезонный при сезонном повышении содержания аллергенов, наиболее часто, в период цветения растений, и круглогодичный на круглогодичные аллергены, как, например, шерсть животных и домашнюю пыль в окружающей среде.

Сам по себе Аллергический ринит не опасен для жизни, но качество жизни при обострениях и развитии осложнений понижает существенно.

В воспалительный процесс при аллергическом рините вовлекаются уши, глаза и ротоглотка.

В дополнение к перечисленным уже местным проявлениям могут беспокоить головная и ушная боль, покраснение и отеки глаз, усталость, сонливость, недомогание, особенно при приеме антигистаминных препаратов как побочная реакция.

Осложнения включают синуситы, средний отит, апноэ и другие нарушения сна, проблемы с зубами из-за чрезмерного дыхания через рот, др.

В диагностике используются кожные тесты на аллергию, определение уровня IgE и количества эозинофилов в крови, методы визуализации.

Составляющие лечения и профилактики аллергического ринита:

• контроль окружающей среды с минимизацией воздействия аллергенов (пыльца, пылевые клещи, плесень),
• медикаментозная поддержка пероральными антигистаминными, противоотечными и, когда надо, стероидными, средствами,
• иммунотерапия.

Пыльцы больше в сухие, солнечные, ветреные дни. Полезно в пыльцевой сезон держать окна и двери дома и автомобиля максимально закрытыми, либо использовать оконные, лучше угольные, фильтры. Принятие душа после улицы, использование масок и носовых фильтров может быть полезным.

Полезно иметь напольный воздушный фильтр, также с угольным фильтром. Меры по контролю окружающей среды для внутренних аллергенов включают покрытие матраса и подушек непроницаемыми чехлами, регулярную стирку постельного белья, тщательную вакуумную чистку ковров и ковровых покрытий, но лучше их удалить, снижение чрезмерной влажности и удаление стоячей воды.

При аллергии на животных от них дома лучше отказаться.

Большинство пациентов реагируют на фармакотерапию новыми пероральными антигистаминными, в первую очередь левоцетиризином, дезлоратадином и фексофенадином, противоотечными средствами, такими как кромогликат натрия, назол, тизин, фармазолин, виброцил, нафтизин, галазолин, ментол, или их комбинацией.

Регулярное использование интраназальных стероидных гормонов (беклометазона дипропионат, будесонид) может быть рекомендовано пациентам с хроническими симптомами. Ежедневное применение антигистаминного, противоотечного или обоих препаратов можно рассматривать вместо или в дополнение к назальным стероидам.

Иммунотерапия может рассматриваться как метод выбора при тяжелом течении аллергического ринита, плохой реакции на другие варианты лечения и наличии сопутствующих состояний или осложнений, и часто сочетается с фармакотерапией и контролем окружающей среды.

Выбор является сублингвальная иммунотерапия.

doclvs.ru