Кто должен лечить заболевания суставов: врач какой специальности занимается лечением заболеваний суставов?

Ответить на вопрос «какой врач лечит суставы?» одновременно и просто, и сложно.

Просто – потому, что таких врачей не так много, а сложно, т. к. каждый из них занимается только конкретным видом суставных патологий, и для определения «вашего» специалиста – нужно сначала провести дифференциальную диагностику.

Часто в лечении участвуют одновременно несколько специалистов.

Например, псориатический артрит лечит ревматолог вместе с дерматологом, а также может потребоваться консультация ортопеда или артролога. На этапе диагностики, чтобы установить вид и причину поражения суставов, часто необходимы консультации сразу нескольких докторов.

Оглавление:

• Разбираемся с порядками и стандартами
• Поиск в законодательстве
• Кто тот суперинтеллект?
• Врач травматолог-ортопед

Разбираемся с порядками и стандартами

Заболевания суставов имеют различную природу и изучаются широким кругом специалистов - от ревматолога до онколога.

Кто же из этих специалистов достоин звания «лечащий врач»? опрос не праздный, потому что врач по закону обязан оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией.

Любое несоблюдение этого принципа в сторону превышения (незаконное оказание медицинской помощи) или ограничения (отказ в медицинской помощи) своих компетенции грозит врачу серьезными неприятностями:

• 1. В случае неблагоприятного исхода медицинской помощи на выводы экспертов повлияет факт оказания ее неквалифицированным, не имеющим соответствующей специальности врачом. При этом руководитель медицинской организации рискует быть привлеченным к ответственности по статье 235 УК РФ2.
• 2. В случае неблагоприятных последствий отказа в медицинской помощи врачом, обязанным ее осуществлять, его могут обвинить по статье 124 УК РФ.
• 3. Даже в случае выздоровления пациент имеет право не оплачивать медицинскую помощь, если будет установлено, что его лечащий врач не обладал соответствующей квалификацией.

Этим правилом широко пользуются страховые медицинские организации, отказывая в оплате лечения как в ОМС, так и в ДМС лишь на том основании, что должность лечащего врача не соответствовала профилю заболевания пациента.

Лечащий врач

Лечащий врач — врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Для выполнений этих функций врач обязан обладать подготовкой по соответствующей специальности. Полный перечень российских врачебньк специальностей приведен в приказе Минздрава РФ от 07.10.2015 № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование».

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основе стандартов медицинской помощи. В порядках указано, каким спектром патологии занимаются врачи той или иной специальности.

Так, в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия» врач травматолог-ортопед оказывает медицинскую помощь при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы, а в случае отсутствия врача травматолога-ортопеда его функции возлагаются на врача-хирурга.

При этом не уточняется природа заболеваний суставов, зато этот аспект освещен в Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «ревматология», согласно которому врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач) оказывает первичную врачебную медико-санитарную помощь при следующих заболеваниях суставов:

• / остеоартроз мелких и средних суставов, а также остеоартроз крупных суставов без синовита, без показаний к эндопротезированию — после консультации врача-ревматолога;
• / воспалительные заболевания суставов и системные заболевания соединительной ткани вне обострения - по рекомендации врача-ревматолога;
• / метаболические заболевания суставов (подагра, псевдоподагра, охроноз и др.) - по рекомендации врача-ревматолога.

При наличии медицинских показаний (подозрение, выявление или обострение ревматических заболеваний) пациент направляется к врачу-ревматологу, однако в порядке не указан статус врача-ревматолога в этом случае — лечащий врач или консультант.

Ответ на этот вопрос мы найдем в п. 8 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия», в соответствии с которым врач-терапевт направляет пациента на консультацию к врачу-специалисту и в последующем осуществляет наблюдение и лечение в соответствии с рекомендациями врача-специалиста.

То есть статус врача-специалиста можно было бы определить как консультативный, если бы показаниями к направлению на консультацию специалиста не служили, помимо затруднений в диагностике и выборе лечебной тактики осложненного течения заболевания, еще и медицинские показания для лечения пациента у врача-специалиста.

Таким образом, статус врача-специалиста остается спорным.

Продолжим поиск в законодательстве

В стандартах медицинской помощи указана необходимость осмотров у тех или иных специалистов (частота предоставления от 0 до 1), а также частота таких осмотров в процессе оказания медицинской помощи (кратность применения). Логично предположить, что лечащим врачом будет считаться специалист с наибольшей вероятностью и кратностью повторных осмотров. Обратим внимание на наиболее распространенное заболевание, с которым обращаются в поликлинику - гонартроз.

Стандарт медицинской помощи при гонартрозе объемлет помимо всех разновидностей гонартроза (М17.0—М17.912) еще 24 рубрики, в том числе серонегативные и серопозитивные ревматоидные артриты (М05.8, М06.0), псориатические артропатии (М07.3), ювенильный артрит (М08, М09), подагру и другие кристаллические артропатии (М10, Mil), остеонекроз (М87, M90.3-M90.5), системную красную волчанку (М32), анкилоз и болтающийся сустав (М24.6, N25.2), юношеский остеохондроз надколенника и берцовых костей (М92.3-М92.5), хондромаляцию и другие поражения хрящей (М94.2, М94.8), рассекающий остеохондрит (М93.2). Где же та команда специалистов, готовая справиться с этими недугами?

Кто тот суперинтеллект?

Кто тот суперинтеллект, что вылечит любое из этих заболеваний прямо в поликлинике? Да это обычный врач травматолог-ортопед. Частота предоставления его первичного приема — 1, частота повторного приема также 1, а кратность — 2. За два осмотра (15 дней, неотложная помощь) пациент должен выздороветь.

Министерство здравоохранения высоко оценило дарования поликлинических травматологов, назначив их лечащим врачом на все случаи жизни.

Может быть, произошла ошибка? Предлагаю проверить еще один стандарт. Рассмотрим стандарт медицинской помощи при первичном коксартрозе, ревматоидном артрите, подагре с поражением тазобедренных суставов, остеонекрозе и кистах головки бедренной кости.

Широту спектра заболеваний видно уже из названия. А в осмотрах специалиста видим все того же врача травматолога-ортопеда: первичный прием и два повторных — всегда. Не стандарты, а близнецы-братья.

Очевидно, что оба стандарта явно противоречат Порядку оказания медицинской помощи по «ревматологии» в части распределения заболеваний по профилям врачей. Остеоартроз, воспалительные, метаболические и системные соединительнотканные заболевания суставов отнесены этим порядком к компетенции ревматолога. В этой коллизии важно учитывать, что порядки оказания медицинской помощи в иерархии законодательства стоят выше и прочнее стандартов медицинской помощи, поэтому стандарты противоречить им не могут.

Обратимся к профильным «ревматологическим» стандартам.

В стандарте медицинской помощи при упомянутом ранее ревматоидном артрите (M05, M06) уже нет никаких травматологов. Пациент теперь непременно нуждается в первичном и трех повторных приемах исключительно врача-ревматолога. Таким образом, единственно возможный лечащий врач при данном заболевании — врач-ревматолог, оказывающий плановую помощь в течение 365 дней и не обращающий внимания на крупные суставы.

Как же это соотносится с приказом Минздрава Рф от 24.12.2012 № 1498н?

Никак. Отсутствие единого подхода к организации помощи в порядках оказания медицинской помощи привело к неразберихе в стандартах.

Эти же противоречия выявляются при знакомстве со стандартом первичной медико-санитарной помощи при системной красной волчанке и псориатическом артрите. Одновременно с тем профильное министерство игнорирует свои обязанности по созданию стандартов неотложной помощи при патологии большинства суставов и стандартов плановой помощи при патологии крупных суставов.

И напоследок вспомним о мануальных терапевтах, специалистах по лечебной физкультуре и спортивной медицине, физиотерапевтах, активно участвующих в лечении и реабилитации пациентов с заболеваниями суставов, но осуществляющих лишь определенную часть медицинской помощи, не участвуя в составлении ее общего плана.

Врач травматолог-ортопед оказывает первинную специализированную медико-санитарную помощь при следующих заболеваниях суставов

Чтобы построить действующую систему первичной медико-санитарной помощи пациентам при болезнях суставов, необходимо отталкиваться от структуры Порядка оказания медицинской помощи по «ревматологии» как от наиболее продуманного и последовательного. И начать следовало бы с такого уточнения Порядка оказания медицинской помощи по «травматологии и ортопедии»: «...врач травматолог-ортопед оказывает первинную специализированную медико-санитарную помощь при следующих заболеваниях суставов:

• / остеоартроз крупных суставов с синовитом, при наличии деформаций конечностей и показаниях к эндопротезированию - после консультации врача-ревматолога;
• / воспалительные заболевания суставов в фазе обострения — после консультации врача-ревматолога;
• / метаболические заболевания суставов (подагра, псевдоподагра, охроноз и др.) в фазе обострения — после консультации врача-ревматолога».

За прошедшие пять лет чиновники не разработали ни одного нового стандарта в отношении заболеваний суставов, не предложили ни одной поправки в порядки оказания помощи, каждый день подвергая рядовых врачей опасности несправедливого юридического преследования.