Оптимизированная система комплексного восстановительного лечения больных ревматическими заболеваниями

Исходя из длительного опыта наблюдений и хирургического лечения пациентов с РЗ, нами, под руководством профессора В. П. Павлова, была разработана и успешно применяется трехуровневая система подхода к восстановительному лечению (СВЛ) таких больных.

Первый уровень комплексного восстановительного лечения ранней стадии ревматических заболеваний

Цели лечения на этом этапе:

• Снижение общей и местной активности воспалительных РЗ и удержание ее на минимально возможном уровне.
• Борьба с болевым синдромом.
• Выявление показаний к ранней лечебно-профилактической ревмоортопедии.
• Фундамент этой системы — адекватная антиревматическая терапия (АРТ), подобранная ревматологами, которая состоит из базисной терапии препаратами длительного действия в сочетании с современными НПВП, иногда с системным и локальным применением гиалуроновой кислоты (ГК). В последнее время ведущую роль в этой системе стала играть терапия генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП).

На первом уровне системы раннего восстановительного лечения ревмоортопед совместно со специалистами ЛФК и ортезистом проводят консервативные лечебнопрофилактические мероприятия в отношении возможных, а также формирующихся деформаций суставов у больных РЗ.

Эффективность консервативной ревмоортопедии ранней стадии РА зависит от правильно подобранной АРТ, ее способности удерживать общую и местную активность заболевания на минимально возможном уровне; правильного и своевременного ортезирования, а также грамотной локальной терапии ГК.

На первом уровне восстановительного лечения выявляются показания к раннему хирургическому лечению. На этом этапе чаще всего выполняются синовэктомии суставов, чаще артроскопические, и теносиновэктомии.

Показания к синовэктомии:

• хронический рецидивирующий синовит сустава, резистентный к адекватной антиревматической и локальной терапии ГК;
• умеренные рентгенологические изменения (1–2 стадия);
• клиническая ремиссия артрита большинства других суставов, достигнутая в результате АРТ.

Чаще всего синовэктомия проводится на коленном суставе, реже на локтевом и плечевом суставах. В настоящее время артроскопическая синовэктомия все чаще рассматривается как альтернатива открытой синовэктомии. Особенно артроскопическая синовэктомия актуальна у больных с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), когда с помощью данной методики можно реально затормозить развитие гонартрита и существенно отдалить эндопротезирование.

Ранняя теносиновэктомия сухожилий разгибателей пальцев кисти, дополненная ортезированием, может быть рекомендована как профилактика разрывов сухожилий дорсальной области запястья. После таких операций не было зафиксировано ни одного рецидива синовита и разрывов сухожилий.

Второй уровень комплексного восстановительного лечения поздних стадий ревматических заболеваний

Фундамент для проведения консервативного и оперативного методов лечения поздних стадий РЗ остается неизменным. Как и на предыдущем этапе, основное значение имеет адекватная АРТ и максимально возможное снижение уровня активности заболевания. Дальнейшее внимание уделяется купированию артритов конкретных суставов.

Так, у больных РА с поражением плечевого сустава локальная терапия ГК должна проводиться осторожно из-за развития асептического некроза и высокого риска разрыва мышц вращательной манжеты.

Большое значение может иметь проведение субакромиальных блокад с последующей физиотерапией и ЛФК для восстановления функции плечевого сустава и верхней конечности в целом.

Для консервативного лечения кокситов поздней стадии, в том числе осложненных асептическим некрозом, обязательно использование дополнительной опоры и ЛФК. Кроме того, с целью уменьшения боли мы используем внутрикостную пункцию вертельной области с последующим введением солкосерила.

Этот метод лечения как метод декомпрессионной терапии. При ювенильном хроническом артрите (ЮХА) с наличием коксита, осложненного сгибательно-приводящей контрактурой, в целях улучшения функции нижней конечности показана этапная редрессация по методу Т. А. Шелепиной; реже — одномоментная редрессация, выполняемая под перидуральной анестезией.

На поздних стадиях артрита коленного сустава с целью снижения интенсивности боли и профилактики прогрессирующей деформации эффективно использование полужестких и жестких шарнирных ортезов.

Ортезирование больных РЗ с поражением суставов запястья, области голеностопного сустава, стопы применяется с целью снижения интенсивности боли и, кроме того, направлено на профилактику или уменьшение степени выраженности возможных деформаций.

Восстановительное хирургическое лечение в рамках второго уровня лечения поздних стадий включает в себя следующие наиболее востребованные, часто проводимые оперативные вмешательства:

• поздняя синовэктомия;
• корригирующие мягкотканые и костнопластические операции;
• остеотомии;
• резекционные и другие виды артропластики;
• реконструктивные стабилизирующие артродезы;
• эндопротезирование.

На наш взгляд, оптимизация хирургического лечения состоит в том, чтобы своевременно проводить наиболее оптимальные для данного конкретного больного оперативные вмешательства, особенно у пациентов с полиартикулярными формами РЗ, без перекоса в сторону эндопротезирования или допротезной хирургии.

Другими словами, все перечисленные выше операции должны занимать свое место в системе восстановительного лечения и применяться по показаниям, в зависимости от степени повреждения суставов.

Система восстановительного ревмоортопедического лечения воспалительных РЗ не предопределяет необходимость оперативного лечения всех пораженных суставов верхних и нижних конечностей на поздних стадиях артрита.

Практика показывает, что у таких больных даже один-два прооперированных ключевых сустава существенно улучшают качество жизни, а далее пациент продолжает находиться под наблюдением и лечением у ревматолога.

Необходимость повторных операций может возникнуть позже, иногда через несколько лет, в связи с прогрессированием артрита.

Поэтапное, своевременное и, следовательно, эффективное хирургическое лечение ведущей ортопедической проблемы у больных РЗ с полиартикулярным поражением опорно-двигательного аппарата может в значительной степени изменить к лучшему функциональный статус и образ жизни этой тяжелой категории больных.

Так, если у пациента с полиартикулярным поражением главной причиной нетрудоспособности и затруднения самообслуживания является поражение локтевого сустава, то именно этот сустав необходимо оперировать в первую очередь. При этом при 2–3 классе артрита и частично сохранной двигательной функции сустава может быть выполнена артроскопическая или открытая синовэктомия, а при 4 классе артрита и тугоподвижности — резекционная артропластика.

После восстановительного хирургического лечения больные продолжают антиревматическую терапию по поводу основного заболевания. Однако в будущем не исключается вероятность продолжения хирургического лечения в связи с прогрессированием артрита в симметричном или другом суставе, например в кистевом. Поздняя стадия артрита этого сустава, деформация, боли, ограничивающие самообслуживание и трудоспособность больных, являются прямым показанием к оперативному лечению.

Операцией выбора в данном случае является артродез кистевого сустава. В результате этой операции утрачивается двигательная функция, но в то же время купируется артрит, исчезают боли, возрастает сила кисти. При РА артродез рассматривается как лечебно-профилактическая операция, направленная на предупреждение прогрессирования возможных суставных деформаций — подвывихов, порочных установок как кистевого сустава, так и суставов стопы.

Тенотомия мышц сгибателей тазобедренного и коленного суставов используется как дополнительный этап консервативного и оперативного лечения кокситов и гонитов с выраженными сгибательно-приводящими контрактурами.

Задняя капсулотомия по поводу фиксированных сгибательных контрактур у больных РА с артритом коленного сустава как самостоятельная операция проводится нечасто, так как условиями для ее выполнения являются легкая или умеренная контрактура и сохранный коленный сустав.

У пациентов с поздними стадиями артрита коленного сустава производится эндопротезирование, при котором контрактуры и деформации устраняются.Тотальное эндопротезирование проводится у больных РЗ с поражением как крупных, так и мелких суставов (коленный, тазобедренный, локтевой, плечевой, суставы кисти). За 13-летний срок наблюдения мы отметили подавляющее большинство хороших и отличных результатов.

В послеоперационном периоде исключительно важная роль отводится специалистам ЛФК, так как во многом именно от них зависит эффективность проведенного хирургического лечения.

Третий уровень комплексного восстановительного лечения поздних стадий ревматических заболеваний

Третий уровень системы восстановительного ревмоортопедического лечения включает сложное, многоэтапное, комплексное лечение пациентов с воспалительными РЗ в терминальной стадии, а также тяжелых постельных или колясочных пациентов, потерявших способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию в результате запущенных суставных деформаций.

Однако при грамотно разработанной программе ортопедической реабилитации даже у таких пациентов можно добиться вполне удовлетворительных результатов лечения. На это может уйти не один год, потребоваться множество этапных оперативных вмешательств, сил хирургов, ревматологов, специалистов ЛФК. При этом важнейшей составляющей достижения успеха является настрой и желание самого пациента.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРОЗОМ

Комплексное восстановительное лечение пациентов с остеоартрозом представляет собой не менее сложную систему. Сравнивая ее с системой восстановительного лечения воспалительных РЗ, отметим, что для дегенеративной группы заболеваний основой может служить медикаментозная терапия, разгрузка суставов, ортезирование, коррекция веса, лечебная физкультура и нормализация образа жизни, особенно на ранних стадиях.

Помимо приема болезнь-модифицирующих препаратов, в отличие от воспалительных РЗ, при ОА внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты более эффективно и оправдано. Но все ли препараты гиалуроновой кислоты одинаковы по своим свойствам?

Основное их различие заключается в разном молекулярном весе. Было показано, что препараты с низким молекулярным весом способны проникать в ткани и создавать высокую концентрацию в околоклеточном пространстве, способствуя более быстрому и более эффективному фармакологическому ответу.

Таким образом, гиалуроновые кислоты неодинаковы по своим свойствам. Было проведено исследование с артроскопическим и гистологическим контролем по эффективности применения низкомолекулярной гиалуроновой кислоты у больных ОА. В качестве исследуемого препарата использовался гиалган.

На основании артроскопического и гистологического исследования синовиальной оболочки через 6 месяцев было установлено, что низкомолекулярная гиалуроновая кислота способна достоверно снижать уровень воспаления в суставе и стимулировать репаративные процессы в покровном хряще.

В связи с этим хочется отметить, что препараты гиалуроновой кислоты являются не просто протезом синовиальной жидкости, как считают многие, но обладают хондропротективным и болезнь-модифицирующим действием.

ВЫВОДЫ

В заключение приводим общие выводы в отношении комплексного восстановительного лечения больных РЗ:

• Первый уровень раннего восстановительного комплексного лечения РЗ в случае небольшой давности поражения суставов осуществляется на фоне адекватной АРТ, которая продолжается и после хирургического лечения. Ранняя синовэктомия как лечебно-профилактическая операция оказывает длительное сдерживающее влияние на воспалительный процесс в оперированном суставе, что позволяет сохранить функцию этих суставов на протяжении 10 лет и более.
• Второй уровень восстановительного оперативного лечения поздних стадий артрита у пациентов с воспалительными РЗ также должен осуществляться на фоне адекватной АРТ. Приведенный выше спектр хирургических вмешательств позволяет создать сбалансированную систему восстановительного лечения без перекоса в сторону допротезной хирургии или эндопротезирования.
• Третий уровень этой системы включает оперативные методы восстановительного лечения терминальной стадии РЗ, а также особо тяжелых постельных или колясочных пациентов. Использование высокотехнологических методов хирургического лечения не всегда приводит к удовлетворительным результатам в связи с выраженными стойкими деформациями и длительной стойкой утерей функции. Применение у таких больных методов допротезной хирургии рассматривается как предварительный этап, позволяющий вертикализировать постельных больных и провести в дальнейшем эндопротезирование.

Таким образом, использование оптимизированной системы восстановительного лечения позволяет осуществлять медицинскую и социальную реабилитацию больных с различными, в том числе терминальными, стадиями РЗ, у которых полностью исчерпаны возможности современной терапии, добиваться положительных результатов и возвращать больных к социально активной жизни.

doclvs.ru