Кашель: что это, причины кашля, фазы, патогенез, диагностика, современное лечение, препарат Джосет

Больные с жалобой на кашель — одни из наиболее частых посетителей врачей первичного звена, пульмонологов и других специалистов.

Кашель — мультидисциплинарная проблема, связанная с обширным спектром причин развития этого симптома, трудностями их верификации, недостаточной эффективностью лечебных программ. У пациентов, страдающих хроническим кашлем, длительное его течение приводит к физическим, социальным и психологическим проблемам. Существенно ухудшается качество жизни больных.

Кашель (tussis) — рефлекторный акт, он играет большую роль в самоочищении дыхательных путей как от инородных тел, попавших извне, так и от эндогенно образовавшихся продуктов (слизь, кровь, гной, продукты тканевого распада). Кроме того, это один из ведущих симптомов острых и хронических бронхолегочных заболеваний.

И как симптом кашель характерен для более чем 50 нозологических форм.

История выделяет несколько важных дат для понимания различной природы кашля:

• ✅ 1640 год: описан кашель при инфекционном заболевании — коклюше (приступообразный, спазматический — «лающий»);
• ✅ 1879 год: впервые описан синдром развития синкопальных состояний при кашле — одного из внелегочных осложнений («криз гортанный», «обморок кашлевой», «гортанная апоплексия Шарко»);
• ✅ 1985 год: описан кашель как осложнение лекарственной терапии при приеме ингибиторов АПФ (каптоприл);
• ✅ 1989 год: впервые описан эозинофильный бронхит как причина хронического кашля.

Причины возникновения кашля:

• ✅ непосредственное раздражение рецепторов дыхательных путей за счет инфекции, аллергии, интоксикации, инородных тел, вазомоторных расстройств, давления на n. vagus, бронхи;
• ✅ рефлекторное раздражение кашлевого центра с рецепторов кожи, носа, уха, желудка, кишечника, печени и желчного пузыря, матки;
• ✅ первичное возбуждение центральной нервной системы. В англоязычной литературе тип кашля, обусловленный потребностью кашлять, характеризуется как urge-to-cough и является компонентом системы мотивации мозга, служащей посредником когнитивных реакций на кашлевые стимулы.

Традиционно выделяют три фазы кашля:

• ✅ инспираторную,
• ✅ компрессионную,
• ✅ экспираторную.

В экспираторную фазу, приблизительно через 0,2 с после завершения компрессии, голосовая щель рефлекторно открывается, создается перепад давления и турбулентный поток воздуха резко выбрасывается из дыхательных путей, увлекая за собой содержимое бронхов.

Объемная скорость воздушного потока достигает 12 л/с, а внутригрудное давление — 300 мм рт. ст., что может приводить к самым разным осложнениям.

Осложнения кашля подразделяются на физические (обмороки, пневмоторакс, рвота, боль в груди, недержание мочи, грыжи, головная боль), психологические (депрессия, тревога, страх серьезной болезни, бессонница), социальные (избегание общественных мероприятий, публичных мест, проблемы с работой).

В многочисленных исследованиях показано, что в число наиболее распространенных причин хронического кашля приблизительно у 86% взрослых пациентов входит так называемая триада кашля: заболевания верхних дыхательных путей, бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

В ряде случаев причину кашля установить не удается, что и привело к внедрению понятия идиопатический («непонятный», unexplained) кашель. Среди пациентов преобладают женщины (77%), что объясняют гендерными различиями чувствительности порога кашлевого рефлекса и сенсорных рецепторов.

Группа экспертов в рекомендациях по лечению непонятного кашля (Treatment of Unexplained Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report, 2015) дает следующее его определение:

«Мы предполагаем, что у взрослых пациентов необъяснимый хронический кашель определяется как кашель, который сохраняется дольше 8 недель и остается необъяснимым после обследований и контролируемого терапевтического лечения, проведенного в соответствии с лучшими опубликованными практическими рекомендациями».

Приблизительно у 10% больных, направленных к пульмонологу, фигурирует кашель неизвестной причины. Диагноз необъяснимого кашля является диагнозом исключения. Учитывая изнурительный характер кашля, отрицательное влияние его на качество жизни, таким пациентам нужно проведение более глубокой диагностической программы и активной противокашлевой терапии.

По длительности выделяют:

• острый кашель (до 3 недель),
• подострый (от 3 до 8–10 недель),
• хронический кашель (более 8 недель).

«Красные флаги» кашля:

• ✅ впервые возникший и непрекращающийся,
• ✅ с примесью крови,
• ✅ с мокротой зеленого цвета,
• ✅ с дистанционными хрипами,
• ✅ ночной,
• ✅ резистентный к терапии,
• ✅ без установленной причины,
• ✅ сочетающийся с потерей массы тела.

Диагностические процедуры:

• ✅ первая ступень:
  • ✔ анамнез заболевания;
  • ✔ объективный осмотр;
  • ✔ рентгенография, компьютерная томография грудной клетки;
  • ✔ спирометрия, включая бронхопровокационный тест;
  • ✔ рентгенография придаточных пазух носа;
  • ✔ осмотр ЛОР-врачом с проведением ларингоскопии;
  • ✔ бронхоскопия;
• ✅ вторая ступень:
  • ✔ эзофагогастродуоденоскопия;
  • ✔ эзофагоманометрия, включая проксимальный и дистальный 24-часовой мониторинг рН;
  • ✔ томография трахеи;
  • ✔ аллергические пробы;
• ✅ третья ступень:
  • ✔ измерение суточного профиля кашлевых толчков.

Кашель длительностью более 3 недель и резистентный к обычной терапии служит показанием к обязательному углубленному обследованию больного. Следует отметить, что проблема острого кашля изучена недостаточно, так же как и возможности его медикаментозной терапии.

Современное лечение кашля

В соответствии с классификацией R. Balsamo и соавт. (2010) выделяют 4 группы мукоактивных препаратов:

• ✅ Экспекторанты (отхаркивающие препараты). Увеличивают объем бронхиального секрета; могут вызывать синдром «заболачивания легких» вследствие значительного увеличения объема мокроты, оказывают непродолжительное действие.
• ✅ Мукокинетики. Стимулируют двигательную активность ресничек мерцательного эпителия; повышают синтез и секрецию сурфактанта; активируют серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов, увеличивая содержание слизистого секрета, улучшают мукоцилиарный транспорт.
• ✅ Мукорегуляторы. Регулируют продукцию и вязкость секрета; редуцируют число бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхиолах; обладают противовоспалительным (уменьшает синтез интерлейкинов IL-6, IL-8) и антиоксидантным эффектом.
• ✅ Муколитики.

Снижают вязкость секрета и улучшают его выведение из легких. Целесообразно влиять на все патогенетические механизмы кашля.

Комбинированный препарат Джосет ® , представленный на российском фармацевтическом рынке, с успехом применяется для лечения кашля любой этиологии.

Препарат Джосет ® выпускается в виде сиропа, в 10 мл которого содержится:

• сальбутамол — 2 мг,
• бромгексин — 4 мг,
• гвайфенезин — 100 мг,
• левоментол — 1 мг.

Терапевтические эффекты препарата Джосет ® достаточно полно описаны в ряде открытых рандомизированных клинических исследований, проведенных в России, по данным которых у пациентов с различными заболеваниями органов дыхания была отмечена высокая эффективность препарата.

В настоящей работе приведены результаты проспективного обсервационного клинического исследования эффективности и безопасности применения комбинированного препарата Джосет ® для лечения кашля у взрослых с острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниями, сопровождающимися нарушением отхождения мокроты.

ОБСУЖДЕНИЕ

Болезни органов дыхания в последние десятилетия занимают одно из ведущих мест в структурах заболеваемости и смертности населения. Общей чертой их патогенеза является нарушение мукоцилиарного клиренса (МЦК), который участвует в выведении продуктов клеточного распада и ингалированных микроорганизмов.

Аппарат МЦК состоит из реснитчатого аппарата мерцательного эпителия и секреторной системы, а также слоя жидкости, выстилающей поверхность дыхательных путей и связывающей частицы токсических химических веществ.

Секреторные клетки и белково-слизистые железы подслизистого слоя совместно с реснитчатым эпителием обеспечивают слаженную работу защитной системы респираторного тракта. С МЦК неразрывно связан кашлевой рефлекс, выполняющий защитную функцию — удаление излишка бронхиального секрета. Кашель в начальном периоде острого бронхита и трахеобронхита обычно сухой, изнуряющий.

При трахеобронхите он может сопровождаться чувством давления или болями за грудиной. На второй неделе болезни кашель при этих заболеваниях, как правило, становится продуктивным, появляется тенденция к уменьшению его интенсивности и частоты.

Кашель при пневмонии часто отрывистый, болезненный на фоне локальных влажных мелкопузырчатых хрипов, крепитации в легких и притупления перкуторного звука над областью воспаления. При плевро-пневмонии кашель сопровождается локальной болезненностью в зоне инфильтрации.

Патогенез нарушений мукоцилиарного клиренса при заболеваниях нижних дыхательных путей имеет многофакторный характер. Соответственно, и препараты, противодействующие им, для достижения высокой эффективности должны обладать разнонаправленностью действия. Препараты, облегчающие кашель, способствующие выделению мокроты, широко назначаются терапевтами, пульмонологами. Понятие «мукоактивные препараты» объединяет все лекарственные средства, воздействующие на мукоцилиарный клиренс. К их отдельной группе относятся так называемые комбинированные препараты, в состав которых входят вещества разных фармакологических групп.

Патогенетическим обоснованием назначения комбинированных мукоактивных препаратов является то, что в возникновении кашля с выделением мокроты зачастую задействовано множество различных механизмов: образование вязкой слизи, бронхоспазм, мукостаз и др. При лечении кашля применение комбинированного препарата позволяет свести к минимуму количество и кратность приема лекарственных веществ.

Целесообразно применение комбинации муколитика и ß 2 -агониста, которая одновременно действует на несколько звеньев патогенеза острого бронхита и пневмонии, предотвращая развитие инфекционных осложнений. Комбинированный препарат Джосет® показал эффективность и безопасность лечения кашля при остром бронхите благодаря своему составу: сальбутамол, бромгексин, гвайфенезин, левоментол.

Сальбутамол — стимулятор ß 2 -адренорецепторов бронхов, бронхолитическое средство, предупреждает или купирует бронхоспазм.

Бромгексин — муколитическое средство, оказывает отхаркивающие и противокашлевое действие, уменьшает вязкость мокроты за счет деполяризации кислых мукополисахаридов и стимуляции секреторных клеток слизистой оболочки бронхов. Он также активизирует реснички мерцательного эпителия, вследствие чего улучшается отхождение мокроты.

Гвайфенезин — уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты, увеличивает серозный компонент бронхиального секрета, снижает вязкость мокроты, активирует цилиарный аппарат бронхов, облегчает удаление мокроты и способствует переходу непродуктивного кашля в продуктивный.

Левоментол — оказывает спазмолитическое действие, мягко стимулирует секрецию бронхиальных желез, обладает антисептическими свойствами, оказывает успокаивающее действие и уменьшает раздражение слизистой оболочки дыхательных путей.

Все компоненты оказывают синергическое действие: улучшают мукоцилиарный клиренс, регулируют секрецию бронхиальной слизи и ее реологические свойства, снижают избыточный тонус бронхов. В результате происходит быстрое очищение бронхов от измененного бронхиального секрета и уменьшение/прекращение кашля.

Джосет® применяется при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях, таких как ХОБЛ, пневмония, трахеобронхит, сопровождающихся кашлем и затруднением отхождения мокроты, для купирования бронхоспазма, разжижения мокроты, улучшения дренажной функции бронхов, для улучшения секреции бронхиальных желез и уменьшения раздражения слизистой оболочки дыхательных путей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кашель — наиболее частый и в подавляющем большинстве случаев обязательный симптом при различных заболеваниях органов дыхания. До настоящего времени медикаментозное лечение кашля невозможно считать оптимальным, предпочтения в выборе противокашлевых препаратов основываются главным образом на субъективных мнениях экспертов, а не на доказательствах.

Таким образом, целесообразно назначение мукоактивного препарата, эффективность и безопасность которого подтверждены методами доказательной медицины и получили высокую субъективную оценку врачей и пациентов.

Лекарственный препарат Джосет® в стандартной дозе — высокоэффективное лекарственное средство с комбинированным механизмом патогенетического действия для лечения кашля при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся нарушением отхождения мокроты. Применение лекарственного препарата Джосет® не сопровождается развитием нежелательных лекарственных реакций, пациенты хорошо переносят стандартные дозы.