Болезнь Осгуда-Шлаттера (OSGOOD-SCHLATTER): причины, симптомы, диагностика, лечение

Остеохондропатии – это целая категория заболеваний опорно-двигательного аппарат, которые поражают определенные участки длинных трубчатых костей.

Как правило, подвержены заболеванию те части кости, к которым прикрепляются сухожилия мышц, их еще можно встретить в медицинской литературе под названием бугристостей.

Остеохондропатии поражают в основном детей и подростков, у взрослых эта патология практически не встречается.

Одна из самых распространенных остеохондропатий – это болезнь Осгуда-Шлаттера.

Оглавление:

• Причины болезни Осгуд-Шлаттера
• Предрасполагающие факторы
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение

Болезнь Осгуда-Шлаттера - что это?

Болезнь Осгуда-Шлаттера – это тракционное повреждение апофиза бугристости большеберцовой кости (дальше ББК) из-за постоянных нагрузок на вторичную точку окостенения. Такие нагрузки часто встречаются в спорте, когда происходит постоянное напряжение четырехглавой мышцы бедра.

Авульсия (отрыв) фрагмента ББК может произойти в фазе преоссификации или в фазе окостенения вторичной точки окостенения. После отрыва кость или хрящ начинают расти, оссифицироваться и увеличиваться.

Промежуточная область может стать волокнистой и сформировать отдельную мелкую косточку, или даже создать целое костное сращение с утолщением ББК. Чаще всего болезнь встречается у мальчиков. Такие тракционные апофизиты, вероятно, относятся к наиболее частым травмам вследствие чрезмерного использования у детей и подростков.

Анатомия

Бугорок большеберцовой кости (ББК) представляет собой крупное продолговатое возвышение в верхнем отделе переднего края большеберцовой кости, которое расположено немного дистально по отношению к передним поверхностям медиального и латерального мыщелков большеберцовой кости.

Данная область является местом прикрепления собственной связки надколенника. Напряжение в этом мышечно-сухожильном соединении может вызвать боль и отек. В основном боль возникает с одной стороны, но часто бывает и двусторонней.

Таким образом, болезнь Осгуда-Шлаттера характеризуется поражением области бугристости большеберцовой кости и болью в переднем отделе коленного сустава.

Эпидемиология. Этиология

У детей и подростков имеются зоны роста как в бедренной, так и большеберцовой кости (эндохондральная кость/хрящевая ткань в области ББК).

Этот хрящ (гибкая соединительная ткань, которая часто располагается между двумя костями) наравне с костями, мышцами и сухожилиями, обладает способностью к росту. Но во время скачка роста в подростковом периоде кости и хрящ растут гораздо быстрее мышц и сухожилий.

Более медленное удлинение четырехглавой мышцы бедра, которая представляет собой мышечно-сухожильный разгибательный аппарат коленного сустава, приводит к тому, что в том месте, где сухожилие надколенника прикрепляется к ББК, возникает чрезмерно сильное натяжение. Из-за этого могут возникнуть микроавульсии (микроотрывы) данной зоны.

Хрящ бугристости (передняя часть развивающегося центра окостенения ББК) может справляться с воздействующими на нее нагрузками, но не так, как кость.

Поэтому, когда ребенок или подросток выполняет физические упражнения, нагрузка на сухожилие надколенника и ББК увеличивается, что вызывает боль, раздражение и в некоторых случаях микроавульсии или авульсионные переломы.

Повышенное напряжение мышечно-сухожильного соединения надколенника и ББК может привести к небольшому отрыву сухожилия от кости. Что, в свою очередь, повлечет усиление боли и вызовет отек ниже коленной чашечки.

Данное состояние будут усугублять действия, подвергающие сухожилие надколенника большим нагрузкам, такие как приседания или прыжки. В ряде случаев окостенение может произойти в области травмы, что приведет к появлению костного выпячивания в области ББК.

Причины болезни Осгуда-Шлаттера

При развитии данного типа остеохондропатии поражается бугристость большеберцовой кости. К этому месту прикрепляется связка надколенника. У детей и подростков все кости имеют зону роста, за счет которой кость растет в длину.

Эта область располагается между эпифизами (дистальным или латеральным) и диафизом, а называется она апофиз.

Именно в этом месте и находится бугристость большеберцовой кости, которая и страдает при развитии болезни Осгуда-Шлаттера. При болезни Осгуда-Шлаттера страдает бугристость большеберцовой кости.

Существуют анатомо-физиологические предрасполагающие факторы у детей и подростков к развитию данной патологии:

1. Зона роста кости (апофиз) имеет отдельное кровоснабжение, и в период интенсивного роста ребенка кровеносные сосуды отстают в росте, то есть костная ткань растет быстрее. Это приводит к развитию гипоксии большеберцовой кости в области бугристости, к нехватке кислорода и питательных веществ, что делает структуру этого костного образования очень хрупкой и склонной к повреждению.
2. Если в этот период ребенок активно занимается некоторыми видами спорта или подвержен другим физическим перегрузкам, уязвимое место большеберцовой бугристости поддается постоянной микротравматизации, что вызывает специфическую защитную реакцию организма. В данной области развивается асептическое воспаление и пактивизируются процессы оссификации еще не до конца сформированной бугристости. Вследствие таких нарушений наблюдается чрезмерное разрастание костной ткани в этой зоне, что внешне проявляется формированием шишки под коленом у ребенка. Процесс может быть односторонним, но чаще поражение двухстороннее.

Предрасполагающие факторы

Болезнь Осгуда-Шлаттера развивается преимущественно у детей и подростков. Намного чаще патология наблюдается у детей, которые активно занимаются спортом. У мальчиков остеохондропатия встречается чаще, нежели у девочек.

Дети, которые занимаются спортом, находятся в группе риска развития болезни Осгуда-Шлаттера

Основной пик заболеваемости наблюдается у детей 11-14 лет. Заболевание достаточно распространенное и встречается примерно в 13% всех детей, которые активно занимаются спортом. Важно отметить и то, что среди этих подростков болезнь дебютирует именно после эпизода какой-то травмы, часто и вовсе не тяжелой.

Среди основных факторов риска патологии выделяют следующие:

• Возраст. Болезнь встречается преимущественно в детском возрасте, у взрослых пациентов могут лишь наблюдаться остаточные проявления в виде бугорка под коленом.
• Пол. Чаще заболевают представители мужского пола, но с каждым годом гендерные отличия сокращаются, так как девочки сегодня начинают заниматься аналогичными видами спорта на ряду с мальчиками.
• Физические нагрузки. Болезнь Осгуда-Шлаттера в 5 раз чаще поражает людей, которые занимаются активными разновидностями спорта.

Симптомы

В большинстве случаев заболевание протекает полностью бессимптомно и отличается доброкачественным характером, а выявляется случайно – при рентгенологическом обследовании по другому поводу. Но встречаются и клинические ситуации, когда болезнь проявляет свои симптомы, чем причиняет массу неудобств пациенту.

Как правило, при отсутствии осложнений, признаки заболевания только местные, то есть общее самочувствие и состояние ребенка не страдает. Самым частым симптомом считается появление бугорка (шишки) в области проекции бугристости большеберцовой кости (под коленом на передней поверхности голени).

Такое образование неподвижное и очень плотное на ощупь, может наблюдаться небольшой отек тканей вокруг шишки. Цвет кожи над образованием не изменен, отсутствует покраснение или повышение местной температуры, что свидетельствует о неинфекционной природе образования под коленным суставом.

Вторым признаком патологии считается болевой синдром. Боль отличается большим диапазоном интенсивности. У одних пациентов она полностью отсутствует, у вторых появляется только при определенных движениях (прыжки, бег), а у третьих болевые ощущения постоянные и беспокоят даже при обычном уровне физической активности.

Как правило, боль может наблюдаться до тех пор, пока ребенок не перестанет расти, а его костные зоны роста не закроются. Если боль беспокоит подростка, то это основное показание к активному лечению остеохондропатии.

Клиническая картина

Ведущий симптом данного заболевания – боль, которая появляется и усиливается во время физических нагрузок — бега, прыжков, при езде на велосипеде, стоянии на коленях, подъеме и спуске с лестницы, и ударах по мячу (в фазе, когда колено разгибается).

Наиболее часто боль усиливается при занятиях такими видами спорта, как баскетбол, волейбол, футбол и теннис. Клинически заболевание проявляется болью, локализованной в области ББК. В некоторых случаях может наблюдаться отек и гипертрофия, а также чрезмерное напряжение четырехглавой мышцы бедра.

Такие характеристики как местное повышение температуры и внутрисуставной отек не имеют значения при данном заболевании. В этом месте редко бывает гипертермия, но часто имеют место отеки, повышенная чувствительность и боль.

К клиническим симптомам можно отнести следующие:

• боль при пальпации ББК;
• боль в области бугристости, которая усиливается после физических нагрузок или занятий спортом;
• усиливающая боль во время приседаний, ходьбе по лестнице или прыжках.

При осмотре

Диагноз может быть поставлен на основании собранного анамнеза и объективного обследования. Болезненность области ББК при пальпации, которая усиливается во время приседаний с отягощением или прыжков, – достаточно характерный симптом для болезни Осгуда-Шлаттера.

Разгибание колена, согнутого под прямым углом, во время которого пациенту нужно преодолеть сопротивление, воспроизводит боль. При этом во время выполнения подъема прямой ноги через сопротивление боли не возникает.

Тест Дункана-Эла (Ely’s test или Duncan-Ely), который выявляет чрезмерное напряжение четырехглавой мышцы бедра, во всех случаях будет положительным.

Диагностика

Диагноз ставится на основании типичных клинических данных, описанных выше.

Рентгенографические исследования обоих коленных суставов должны выполняться всегда, как в передне-задней, так и в боковой проекциях, чтобы исключить опухоли, переломы, разрывы или инфекционные заболевания.

На боковой рентгенограмме обычно видна хорошо различаемая ББК с неправильно сформированным ядром окостенения, либо свободным костным фрагментом, лежащим проксимально по отношению к бугорку. Визуализация также полезна для исключения эпифизеолиза бугристости или опухолевого процесса.

Также могут быть использованы сонографические исследования. С помощью УЗИ возможно увидеть внешний вид хряща и поверхность кости, сухожилие надколенника, отек мягких тканей впереди бугристости, а также фрагментацию в этой области.

Чаще всего диагностика заболевания не вызывает никаких трудностей. При типичных симптомах недуга, соответственном возрасте пациента, при наличии описанных выше факторах риска патологии диагноз можно установить сразу после осмотра ребенка.

Для подтверждения болезни Осгуда-Шлаттера назначают рентген коленного сустава и смежных костей в боковой проекции. На таких рентгеновских снимках можно четко рассмотреть остеохондропатию, наличие фрагментации кости, если она присутсвует.

В более тяжелых диагностических ситуациях прибегают к таким методикам обследования, как МРТ и/или КТ. Дополнительно проводят ультразвуковое исследование коленного сустава и прилегающих мягких тканей.

Все лабораторные показатели при заболевании находятся в рамках возрастной нормы.

Дифференциальная диагностика

К дифференциальным диагнозам могут быть отнесены:

• «Колено прыгуна» (тендинит собственной связки надколенника) или синдром Синдинга-Ларсена-Йохансона.
• Болезнь Гоффа.
• Повреждение синовиальной оболочки коленного сустава.
• Перелом бугристости большеберцовой кости.
• Эти заболевания также поражают область сухожилия надколенника и могут давать похожую симптоматику.

Лечение

Как правило, патология хорошо поддается лечению, имеет благоприятный прогноз, но основная проблема – это длительность терапии (от 6-ти месяцев до 2-х лет) и необходимость соблюдать рекомендации по режиму физических нагрузок. Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Лечение следует начинать с обеспечения покоя поврежденной конечности техника RICE:

• четырехкомпонентная система оказания помощи при травмах, которая включает покой (Rest),
• использование льда (Ice),
• компрессию (Compression),
• подъем (Elevation)), внесения изменений в режим физической активности и, в некоторых случаях, использования НПВС.

Консервативная терапия

Это основной вид лечения данной проблемы. Основная задача терапии – купировать болевой синдром, снизить интенсивность асептического воспаления и обеспечить нормальный процесс оссификации бугристости большеберцовой кости.

Основной метод консервативной терапии – это щадящий режим физической активности. На время лечения нужно обязательно прекратить все занятия спортом и прочие чрезмерные физические нагрузки. Желательно применять различные ортопедические изделия для защиты коленного сустава – ортезы, бандажи, эластические повязки, фиксаторы, пателлярные бандажи

В комплексной терапии назначают и медикаментозную коррекцию. В случае болевого синдрома назначают в соответствующих возрастных дозах анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты.

Также всем пациентам показаны препараты кальция, поливитамины. Обязательной составляющей консервативной терапии является физиотерапия. Пациентам назначают курсы:

• УВЧ,
• магнитной терапии,
• фонофореза,
• электофореза,
• лазерной терапии,
• ударно-волновой терапии.

Также всем пациентам показана лечебная гимнастика и курсы массажа.

Как правило, такое комплексное лечение приносит положительные результаты спустя 3-6 месяцев, но иногда терапия может затянуться. В случае, когда консервативная терапия оказалась неэффективной, а болезнь прогрессирует, развиваются ее осложнения, прибегают к оперативному вмешательству.

Физическая терапия

Физическому терапевту следует сосредоточиться на упражнениях, улучшающих эластичность и силу мышц, окружающих ББК. К ним относятся четырехглавая мышца бедра, хамстринги, илиотибеальный тракт и икроножная мышца.

В начале терапии следует избегать высокоинтенсивных упражнений для квадрицепса бедра, так как это приведет к увеличению давления на область ББК. Упражнения на растяжку вначале следует выполнять в статическом режиме и с низкой интенсивностью, чтобы не спровоцировать болевой синдром.

В дальнейшем растягивающие упражнения можно выполнять в динамическом режиме или используя технику ПНФ. Для увеличения объема движений рекомендуется выполнять упражнения как минимум 1 раз в день, 3 раза по 30 секунд. Упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра могут включать изометрические упражнения средней интенсивности, выполняемые под разными углами.

Высокоинтенсивные упражнения на укрепление квадрицепса и растяжку хамстрингов следует включать в программу постепенно. Их эффективность была подтверждена исследованиями (уровень доказательности Ia).

Ударно-волновая терапия

Эффективность ударно-волновой терапии при лечении болезни Осгуда-Шлаттера в настоящее время обсуждается. Однако, в силу низкой доказательной базы данный метод не может быть однозначно рекомендован (уровень доказательности IV).

Ограничение активности

Консервативный метод лечения данного заболевания основывается на тех же самых принципах, которые применяются ко всем травмам чрезмерного использования.

Современный подход к лечению болезни Осгуда-Шлаттера не требует полной иммобилизации пациента, равно как и тотального отказа от спортивных нагрузок. Большое значение имеет информирование врачом родителей, тренера и ребенка о естественном течении болезни.

Ребенку следует продолжать его обычные занятия в том объеме, в котором позволяет боль. Поэтому следует снизить интенсивность и частоту нагрузок (то есть адаптировать их под конкретного пациента). В качестве дополнения к основным занятиям можно рекомендовать плавание, которое обычно не вызывает дискомфорт.

Наколенники, тейпы, эластичные суппорты колена с инфрапателлярным ремешком или подкладкой, также могут быть рекомендованы к использованию. Они могут помочь выполнять упражнения и снижают боль (уровень доказательности: V).

Исследование Gerulis и соавт. (уровень доказательности: IIb) показало, что ограничение физической нагрузки, ее адаптация под возможности пациента и консервативный метод лечения вместе дают более мощный эффект, чем просто сокращение нагрузок без консервативной терапии.

Тейпирование

Тейпирование колена по McConnell. Техника тейпирования колена по McConnell не проходила специальных исследований в отношении болезни Осгуда-Шлаттера, однако данному методу приписывают такие свойства как улучшение сгибания колена и снижение боли во время физической активности (уровень доказательности IIb).

Хирургическое лечение

Оперативного лечения следует избегать до тех пор, пока ребенок не вырастет и рост костей не будет завершен. Такая мера необходима, чтобы предотвратить преждевременное закрытие хрящевой зоны роста, рекурвацию и вальгус коленного сустава.

К хирургическим вмешательствам при лечении болезни относятся просверливание ББК, ее иссечение (уменьшение размера), продольный разрез в сухожилии надколенника, иссечение несросшихся косточек и свободных хрящевых кусочков (секвестрэктомия), установка костных штифтов, а также сочетание перечисленных методов.

Показаниями к назначению операции у пациентов с болезнью Осгуда-Шлаттера являются:

• длительное течение патологии и неэффективность консервативной терапии (когда курс лечения длится более 2-х лет);
• наличие стойкого болевого синдрома, который не устраняется прочими методиками лечения;
• если с помощью рентгенографии наблюдается фрагментация большеберцовой бугристости и наблюдается отделение отдельных отломков кости;
• если возраст ребенка на момент диагностирования болезни составляет 14 лет и больше.

Сама по себе операция считается технически несложной. Хирург удаляет все отделившееся костные фрагменты и проводит пластику сухожилий и связок. Реабилитация после хирургического лечения не является длительной. После курса консервативного лечения ребенок снова сможет вести активный образ жизни и полностью избавиться от болезни.

Прогноз

Как правило, симптомы заболевания стихают в течение двух лет, прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Таким образом, симптомы болезни Осгуда-Шлаттера снижаются и полностью уходят у большинства пациентов, если консервативные методы лечения применялись достаточно долго, особенно после того как рост костей прекращается (уровень доказательности: IIIb).

Стойкие симптомы сопровождаются ростом свободного костного отломка выше ББК или в пределах связок надколенника. В этих случаях снять симптомы поможет только хирургическое лечение (уровень доказательности: IV).

Большое значение имеет убеждение пациента, что его состояние временное.

Последствия и возможные осложнения

Как правило, течение болезни Осгуда-Шлаттера доброкачественное и к моменту 21-23 лет (именно в этот период окончательно закрываются все зоны роста в костях) все патологические симптомы исчезают. У некоторых пациентов может остаться безболезненная шишка под коленом, которая никак не отражается на функции коленного сустава и нижней конечности в целом.

Осложнения патологии встречаются редко. Чаще всего это простой косметический дефект в виде шишки под коленом. Но в некоторых случаях может происходить фрагментация бугристости большеберцовой кости с отрывом костных отломков вместе со связкой надколенника. В таких случаях прибегают к хирургическому лечению и ликвидации дефекта.

---

БОЛЕЗНЬ OSGOOD-SCHLATTER

Это заболевание нередко является еще одной причиной передних болей у детей и подростков. В России она относится к группе остеохондропатий, за рубежом — к тракционному апофизиту.

Нередко бывает двусторонней. Наиболее часто поражает мальчиков 13-14лет. Клинически выражается в болях в области бугристости большеберцовой кости. Боли обычно носят ноющий характер, четко локализованы, усиливаются при нагрузке, при ходьбе по лестнице, при резком сгибании в суставе.

При осмотре могут быть отмечены легкая гиперемия, отек, местное повышение температуры. Синовита нет. Боль резко усиливается при сопротивлении активному разгибанию в суставе.

При двустороннем поражении клиника редко выражена одинаково остро с обеих сторон.

Продолжительность болей — несколько месяцев. В начальный период никаких изменений на рентгенограммах нет. В последующем обнаруживаются различные нарушения оссификации, которые могут принимать вид причудливых костно-хрящевых разрастаний.

В большинстве случаев боли прекращаются самостоятельно.

В ряде случаев назначаются противовоспалительные препараты, упражнения для улучшения эластичности четырехглавой мышцы бедра и мышц задней группы бедра, крайне редко необходима кратковременная иммобилизация сустава.

В литературе описаны случаи оперативного лечения болезни Osgood-Schlatter. Показания к операции возникают при частых обострениях с формированием кистоподобного образования.

Необходимо четко дифференцировать гиперпластическую реакцию, связанную с тракционным апофизитом, от отрывного перелома бугристости большеберцовой кости в период незакрытого вторичного центра окостенения.

В таких случаях клинические данные могут быть более информативны, чем рентгенологическое исследование.

Принципиальным отличием является нарушение активного разгибания и наличие гемартроза при отрывном переломе бугристости.

Рекомендации по лечению остеохондропатии: пример

Внимание

Имеются противопоказания, перед применением проконсультируйтесь с врачом!

Не занимайтесь самолечением!

Для подтверждения требуется рентгенография в 2х проекциях

Страшного собой ничего не представляет, болезнь периода роста костного скелета, на данный момент в стадии обострения.

Лечение консервативное.

По лечению требуется:

• - Соблюдение ортопедического режима (покой, не бегать не прыгать). Ограничить нагрузку на ногу.
• На время лечения нужно обязательно прекратить все занятия спортом и прочие чрезмерные физические нагрузки.
• - Носить ортопедические стельки, лучше индивидуальные.
• - Физиолечение электрофорез новокаина с анальгином, ультразвук с гидрокортизоном.
• - Для уменьшения болей препараты из группы НПВП - можно Т. Ибуклин по 1 таб 3 раза в день 5 дней.
• - Витамин D3 + препараты Кальция (можно Кальцемин адванс)
• - Тейпирование
• - После уменьшения болей нагрузку на ногу можно возобновить

Рекомендации составил врач травматолог-ортопед: Леонтьев В.С.