Скарлатина: эпидемиология, патогенез, клиника, симптомы, диагностика, лечение

Скарлатина - острое инфекционное заболевание, характеризующееся интоксикацией, экзантемой, ангиной, регионарным лимфаденитом, склонностью к развитию осложнений аллергического характера (гломерулонефрит, миокардит).

Эпидемиология

Источником инфекции являются больной человек или носитель. Пути передачи инфекции — воздушно-капельный, пылевой (возбудитель сохраняется на одежде, игрушках, предметах обихода в течение нескольких суток), контактный. Возможно инфицирование через третьих лиц.

Восприимчивый контингент — лица, не имеющие специфического антитоксического иммунитета.

Дети 6—12 месяцев, как правило скарлатиной не болеют поскольку имеют пассивный иммунитет, полученный от матери.

После выздоровления остается стойкий, ненапряженный антитоксический иммунитет.

Патогенез

Входными воротами инфекции являются зев и носоглотка, реже — поврежденная кожа (раневая или ожоговая скарлатина). Развитие болезни обусловлено септическим, токсическим и аллергическим действием стрептококка.

Токсическое действие объясняется продукцией эритрогенного токсина (токсин сыпи, токсин Диков), вызывающего интоксикацию и большинство симптомов скарлатины; выделением эндотоксинов — стрептолизина, лейкоцидина, энтеротоксина; ферментов — стрептокиназы, гиалуронидазы и др.

Все эти вещества обусловливают выраженную токсемию, которая вызывает генерализованное расширение мелких сосудов во всех органах, в том числе в коже и слизистых оболочках.

Это проявляется ярко выраженной гиперемией кожи, зева, языка, что является типичным проявлением скарлатины.

Мелкоточечная сыпь — результат расширения сосудов кожи, которые расположены под прямым или тупым углом к поверхности кожи.

При гистологическом исследовании наблюдается периваскулярная инфильтрация и отек дермы. Эпидермис пропитан экссудатом, в нем развивается паракератоз, при котором между ороговевшими клетками сохраняется прочная связь. Этот факт объясняет крупнопластинчатое шелушение рогового слоя кожи (на ладонях, подошвах).

Поражение центральной нервной системы характеризуется расстройством кровообращения в головном мозге и ганглиях, что в особо тяжелых случаях может вызвать дистрофию нейронов.

Септическое действие стрептококка возникает при его гематогенном распространении из лимфоузлов, расположенных в зеве, во все органы:

• в зеве выявляются очаги некроза;
• в лимфоузлах -— очаги некроза, лейкоцитарная инфильтрация, гнойное воспаление;
• в селезенке — типичные септические изменения;
• в других органах — септическая инфильтрация клетками миелоидного ряда с большим количеством эозинофилов, что типично именно для скарлатины.

Аллергическое воздействие оказывают продукты распада стрептококка, образующиеся при его жизнедеятельности. Аллергический компонент возникает в начале 2 недели болезни.

Повышается проницаемость сосудов, возникает готовность к воспалительным реакциям и беззащитность к инфекции. Аллергия проявляется повышением температуры и аллергической сыпью, а также артралгией и осложнениями — гломерулонефритом, миокардитом, ревматизмом.

Аллергический компонент длится около 4 недель от начала болезни.

Иммунитет при скарлатине нестойкий и не перекрестный, поэтому возможны повторные заболевания как скарлатиной, так и другими инфекциями, вызываемыми стрептококками.

Клиника

Инкубационный период заболевания длится от 1 до 11 дней.

Начало острое: температура тела повышается до 38—40 °С, но даже при такой температуре больные дети остаются подвижными и возбужденными.

Через несколько часов на коже ребенка появляется мелкоточечная сыпь.

Она быстро «опускается» с лица на туловище и конечности. Реже сыпь может появиться на 2 день или позже. Она всегда располагается на фоне гиперемированной кожи и лучше видна на нежных участках — тыльных поверхностях конечностей, груди, животе, в естественных складках кожи.

Элемент скарлатинозной сыпи — мелкое пятнышко. Изредка сыпь может иметь вид очень мелких папул розового цвета (мелкопапулезная сыпь), еще реже встречается милиарная сыпь — меленькие пузырьки, наполненные серозным содержимым, располагающиеся главным образом на коже живота и внутренних поверхностей бедер.

Типичная скарлатинозная сыпь имеет характерную особенность — она отсутствует на лице в области носогубного треугольника (симптом Филатова). Последний остается бледным, что особенно подчеркивается «горящими» щеками и припухшими яркими губами.

Эта картина описана Н. Ф. Филатовым, который утверждал, что больного скарлатиной не обязательно раздевать, чтобы поставить правильный диагноз, достаточно взглянуть на его лицо!

Сыпь при надавливании исчезает (положительный «симптом ладони» — если нажать на кожу больного ладонью, остается белый отпечаток, исчезающий через несколько секунд).

Может отмечаться симптом Пастиа — в местах механической травмы или в естественных сгибах — группы петехий, сохраняющихся дольше самой сыпи (важно при диагностике скарлатины при позднем обращении).

На 4—5 день сыпь бледнеет и исчезает. Кожа начинает шелушиться.

Шелушение пластинчатое, особенно выражено на ладонях и стопах.

Поражение зева при скарлатине достаточно характерно. Зев становится ярко гиперемированным, причем гиперемия «захватывает» все находящиеся в нем анатомические образования (миндалины, дужки, язычок, заднюю стенку глотки и др.), но резко обрывается в месте перехода мягкого неба в твердое.

При этом «линия обрыва» образует неровности, напоминающие «языки пламени». Иногда на фоне гиперемии видны мелкие, как точки, пятнышки (чаще на мягком небе).

На 2 день болезни могут появиться налеты на миндалинах (слизистые, фибринозные, реже некротические).

Гиперемия зева сопровождается отеком тканей и болями в горле, которые появляются с началом болезни.

Отмечается увеличение передне верхних шейных лимфатических узлов, но могут увеличиваться и другие регионарные лимфоузлы. В наше время лимфаденит редко захватывает всю шею, как это было в средние века,когда скарлатину называли «garotillo» (от испанского «гарота» — «железный ошейник», которым душили осужденных на смерть).

Характерен при скарлатине и язык. В первые сутки болезни он покрыт белым налетом, но с 3—4 дня начинает очищаться с кончика и краев и превращается в типичный «малиновый» скарлатинозный язык (похожий на 1 малину из-за гипертрофированных сосочков и цвета). Ко 2 неделе цвет языка приобретает нормальную окраску, сосочки же сохраняются увеличенными до 3 недели.

Изменения при скарлатине возникают и в вегетативной нервной системе: кожа больного теплая, сухая, он возбужден, активен, его глаза блестят, отмечаются тахикардия, выраженный белый дермографизм.

Эта картина может служить дифференциально-диагностической от скарлатиноподобной сыпи при псевдотуберкулезе, когда наряду с последней наблюдается красный дермографизм, кожа влажная, отмечается вялость больного.

Со стороны внутренних органов, как правило, никаких серьезных изменений при скарлатине нет: отмечаются умеренная тахикардия, умеренное повышение АД, склонность к запорам как проявление симпатикотонии.

В крови выявляются умеренный лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево, повышение СОЭ, с развитием аллергического компонента (2 неделя болезни) — эозинофилия.

В моче — белок, эритроциты, гиалиновые цилиндры, что свидетельствует об интоксикации.

Диагностика основана на клинико-эпидемиологических данных. Верификация диагноза обеспечивается нахождением β- гемолитического стрептококка группы А.

Скарлатину дифференцируют от псевдотуберкулеза, иерсиниоза, краснухи, аллергических реакций.

Лечение

✅ 1. Постельный режим в течение 7 дней.

✅ 2. Диета, обогащенная витаминами.

✅ 3. Антибактериальная терапия с учетом антибиотикограммы:

• используют препараты группы пенициллина — амоксиклав, феноксиметилпенициллин и др.;
• цефалоспорины — цефтриаксон, цефоктам, акситин;
• эритромицин и другие макролиды;
• левомицетин и др.

✅ 4. Местная терапия — полоскания горла хлорфиллиптом, отварами шалфея, ромашки, эвкалипта.

✅ 5. Десенсибилизирующая терапия: диазолин, супрастин, кларитин, фенкарол, телфаст.

✅ 6. При тяжелой форме показана госпитализация: массивная антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, глюкокортикоиды и т. п.

Профилактика

Изоляция больного. Карантин в детском учреждении на 7—9 дней. Текущая дезинфекция. Вакцинация не разработана.