Сальмонеллёз: эпидемиология, патогенез, клиника, классификация, симптомы, лечение, профилактика

Сальмонеллёз - это острая кишечная инфекция, относящаяся к зоонозам; вызывается многочисленными бактериями из рода сальмонелл, которые поражают в основном желудочно-кишечный тракт.

Возбудители сальмонеллеза относительно устойчивы во внешней среде.

Они стойко переносят высушивание и замораживание, при комнатной температуре сохраняются от 45 до 90 дней, в испражнениях животных от 3 до 4 лет, в воде — от 40 до 60 дней.

В молочных продуктах и мясе они даже размножаются, не нарушая органолептических свойств продуктов и их внешнего вида. Устойчивы к действию кислот, копчению, солению, воздействие высокой температуры (85 °С); погибают они только через 1 час.

Мясо, содержащее сальмонеллы, нужно отваривать до их полной гибели в течение 2,5 часов.

Эпидемиология

Источником инфекции являются животные и люди.

Среди первых ими могут быть и больные, и бактериовыделители. Длительность бактериовыделения у внешне здоровых животных может исчисляться годами.

Наиболее опасны в этом плане крупный рогатый скот, свиньи, овцы, лошади. Однако кошки, собаки, мыши и крысы также могут быть бактериовыделителями, не говоря уже о диких животных.

Птицы, особенно водоплавающие (гуси, утки) как источник сальмонеллеза не менее опасны. Причем сальмонеллы могут обнаруживаться не только в их мясе, но и в яйцах. А так как органолептические свойства зараженных продуктов не нарушаются, употребление сырых яиц в пищу не рекомендуется (особенно утиных и гусиных).

Источником сальмонеллеза также может быть и человек, однако его эпидемическая роль не столь велика. Исключение составляют работники общепита.

Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Путь передачи — пищевой. Факторы передачи — пищевые продукты: мясо, молоко, яйца.

Инфицирование мяса происходит при жизни животного (эндогенно) или при его хранении и транспортировке (экзогенно). Обсеменение может происходить во время приготовления пищи, если стол, посуда или руки повара загрязнены сальмонеллами. Изредка (при несоблюдении санитарно-гигиенических норм) отмечается контактно-бытовой путь заражения.

Возможен водный и (очень редко) пылевой (заглатывание пыли) путь передачи.

Наиболее восприимчивы к сальмонеллам — дети до 1 года и люди, страдающие иммунодефицитом.

Патогенез

Попав в ЖКТ, сальмонеллы через эпителий кишечника проникают в толщу кишки, где их захватывают макрофаги. В макрофагах часть сальмонелл размножается, остальные погибают с выделением эндотоксина, который поражает нервно-сосудистый аппарат кишечника и повышает проницаемость клеточных мембран.

Эти процессы способствуют проникновению сальмонелл по лимфатическим сосудам в мезентериальные лимфоузлы. Кроме этого эндотоксин вызывает общую интоксикацию. Если резистентность организма нормальная, на этой гастроинтестинальной стадии процесс может завершиться. Бактериемия при этом кратковременна.

При нарушении барьерной функции лимфатического аппарата кишечника возникает длительная бактериемия, в результате чего сальмонеллы заносятся в разные органы, формируя в них вторичные гнойные очаги (септикопиемия).

Энтеротоксин, выделяемый сальмонеллами, активирует аденилат- и гуанилциклазу, что приводит к повышению уровня цАМФ, цГМФ, серотонина и других веществ. Вследствие этого в просвет кишечника начинает поступать большое количество жидкости и солей (К+, Cl -, Na+).

Это приводит к дегидратации и деминерализации, что клинически ассоциируется с синдромом эксикоза и ацидоза. В особо тяжелом случае может развиться гиповолемический или инфекционно-токсический шок.

Клиника

Инкубационный период заболевания длится от 6 часов до 2 суток (в среднем 12—24 часа).

По формам и вариантам течения сальмонеллез делится на такие виды:

• I. Гастроинтестинальная форма:
  • 1) гастритический вариант;
  • 2) гастроэнтеритический вариант;
  • 3) гастроэнтероколитический вариант.
• II. Генерализованная форма:
  • 1) тифоподобный вариант;
  • 2) септикопиемический вариант.
• III. Бактериовыделение:
  • 1) острое;
  • 2) хроническое;
  • 3)транзиторное.

Гастроинтестинальная форма встречается при сальмонеллезе наиболее часто.

Гастритический вариант встречается редко и характеризуется умеренной интоксикацией, болями в животе, тошнотой, рвотой.

Гастроэнтеритический вариант — наиболее распространенный вариант течения сальмонеллеза.

Он характеризуется острым началом, нарастанием интоксикации и симптомами поражения ЖКТ — тошнотой, рвотой (иногда обильной, неукротимой), вздутием живота, болезненностью при пальпации в области пупка, в эпигастрии, в правой подвздошной области. При пальпации отмечается также «урчание» и перетекание жидко сти по петлям тонкого кишечника.

Стул обильный, жидкий, зловонный, пенистый, сохраняет каловый характер. В нем могут обнаруживаться непереваренные частички пищи. Цвет испражнений может варьировать от коричневого до темно-зеленого и даже желтого, в тяжелых случаях они напоминают рисовый отвар.

Гастроэнтероколитический вариант характеризуется острым началом, напоминающим гастрит, однако со временем постепенно проявляются симптомы колита. Такой вариант сальмонеллеза очень напоминает картину острой дизентерии.

У больного повышается температура, появляется тошнота, рвота, боли в эпигастрии, понос. Стул частый, жидкий, с примесью слизи, иногда крови. Могут отмечаться тенезмы и ложные позывы.

Объективно в крови определяется лейкоцитоз (не более 20х109/л) со сдвигом формулы влево; при дегидратации — эритроцитоз, повышение гематокрита. Иногда тромбоцитопения. Нарушается электролитный баланс (гипонатриемия, гипохлоремия) и КЩС (ацидоз).

Течение заболевания может быть:

• легким,
• средней тяжести,
• тяжелым.

При легком течении интоксикация умеренная, отмечается недомогание, познабливание. Температура субфебрильная. Рвота однократная или отсутствует. Боли в животе либо отсутствуют, либо незначительные. Стул не чаще 1—3 раз в сутки, кашицеобразный или жидкий.

Среднетяжелое течение: интоксикация выраженная, температура повышается до 39—40 °С, появляется слабость, головная боль, головокружение, обмороки, боли в животе. Рвота многократная, стул до 10 раз в сутки, обильный.

Длительность заболевания составляет около 2—4 дней, затем состояние начинает улучшаться.

Тяжелое течение, интоксикация выражена в первые часы болезни, температура 39—40 °С, озноб, иногда гипотермия (неблагоприятный при знак — нейротоксикоз, токсико-инфекционный или гиповолемический шок), резкие сильные боли в животе, тошнота, неукротимая рвота. Стул около 10—20 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, иногда похожий на рисовый отвар.

При поражении толстого кишечника в стуле могут быть слизь, изредка кровь. Выражены дегидратация, электролитные расстройства, ацидоз.

У больного кожа бледная, лицо осунувшееся, отмечается цианоз, афония или просто ослабленный голос. Могут наблюдаться судороги, олигурия вплоть до анурии. Такие больные подлежат лечению в условиях реанимационного отделения.

Генерализованные формы

Тифоподобный вариант сальмонеллеза может протекать без кишечных расстройств, однако обычно начинается с симптомов поражения ЖКТ.

По клинике напоминает брюшной тиф, но особенно похож на паратифы (отсюда и его название) тем, что заболевание сопровождается угнетением центральной нервной системы: появляются головная боль, нарушения сна, извращение формулы сна (днем больной сонлив, а ночью не может заснуть), вялость, резкая слабость.

В тяжелых случаях состояние напоминает Status typhosus: больной безразличен к окружающему, адинамичен, его сознание угнетено, могут отмечаться бред и галлюцинации. Температура тела достигает 40°С, держится в течение 6—10 дней, иногда до 3—4 недель.

Кожа больного бледная, возможно появление характерной для брюшного тифа сыпи (едва заметные единичные мелкие бледные розеолы на коже живота и туловища). Отмечается брадикардия, АД снижено. Могут развиться бронхит или пневмония. Ко второй неделе развивается гепатоспленомегалия.

В крови лейкопения, анэозионофилия, нейтрофильный сдвиг влево. Реже наблюдается умеренный лейкоцитоз.

Септикопиемический вариант сальмонеллеза с самого начала развивается как сепсис. Цикличность заболевания нарушается, появляется потрясающий озноб, профузный пот. Выражены явления интоксикации.

Постоянно отмечается синдром гепатоспленомегалии. Клинические проявления заболевания зависят от локализации гнойников. Течение данного варианта сальмонеллеза тяжелое и длительное. Лечение трудное. Прогноз может быть неблагоприятным.

Бактериовыделение может быть острым или хроническим. Чаще встречается острое бактериовыделение. При этом возбудитель выделяется не более 3 месяцев после клинического выздоровления.

О хроническом бактериовыделении говорят тогда, когда возбудитель выделяют из испражнений более чем через 3 месяца после клинического выздоровления.

Транзиторное бактериовыделение характеризуется одно- и двукратным выделением возбудителя на фоне последующих многократных отрицательных результатов бактериологического исследования кала и мочи и отсутствием клиники заболевания на момент обследования и за 3 месяца до него при условии отрицательных результатов серологического исследования в динамике.

Диагностика осуществляется на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Из лабораторных исследований проводятся бактериологические и серологические методы исследования рвотных масс, промывных вод желудка и дуоденального содержимого, испражнений, крови, мочи, спинномозговой жидкости, гноя из воспалительного очага.

Серологические методы исследования: РА (реакция агглютинации), РНГА (реакция непрямой агглютинации), РА 1:200 и более считается положительной.

Используют также иммуноферментные методы для определения иммуноглобулинов в крови (М, G) и антигенов сальмонелл в моче.

Сальмонеллез нужно дифференцировать от других острых кишечных, тифа, отравлений неорганическими ядами, грибами, растениями; от хирургической патологии; острой гинекологической.

Лечение

1. Дезинтоксикация.

2. Коррекция водно-электролитных нарушений.

3. Коррекция ацидоза.

4. Промывание желудка.

5. Борьба с диареей (препараты кальция — глюконат, лактат, глицерофосфат — до 5 г в сутки, индометацин по 50 мг 3 раза через 12 часов).

6. Пероральная регидратация при нетяжелых формах (регидрон, орамет).

7. Стимулирующая терапия при затяжном течении сальмонеллеза — поливитамины, метилурацил, калия оротат.

8. При генерализованной форме сальмонеллеза показано этиотропное лечение (гентамицин, амикацин, тобрамицин, ровамицин, ципроцин, амикацин, тобрамицин, ровамицин, ципрофлоксацин, гатимак, локсоф, левомицетин, амоксиклав, цефалоспорины).

9. При других формах сальмонеллеза антибактериальная терапия малоэффективна по причине внутриклеточного расположения возбудителя.

10. В комплексной терапии больных сальмонеллезом используют поливалентный сальмонеллезный бактериофаг.

Профилактика

• 1. Ветеринарно-санитарные мероприятия.
• 2. Санитарно-гигиенические мероприятия.
• 3. Противоэпидемические мероприятия.

Больного госпитализируют по клиническим и бактериологическим показаниям.

Детей выписывают при клиническом выздоровлении и наличии двух отрицательных посевов кала и мочи, взятых через 2 дня после отмены антибиотиков в течение 2 дней подряд.

В детский коллектив дети допускаются через 15 дней после выписки из больницы при условии отрицательного бактериологического исследования, которое проводится троекратно с интервалом в 1—2 дня. Хронические бактериовыделители в детский коллектив не допускаются.