Десять «золотых» правил ревматологии: основные положения осмотра, анализа симптомов, течения заболеваний, медикаментозной терапии

В российских реалиях первое обращение к врачу осуществляется в поликлинику, в частности к терапевту или врачу общей практики.

Не исключение и пациенты с многочисленными ревматологическими заболеваниями.

Вовремя поставленный диагноз, адекватно выбранная консультативная помощь, назначение правильной фармакотерапии — залог успешной медицинской помощи.

Осведомленность врачей первичного звена о многообразии ревматологических заболеваний играет в этом немаловажную роль.

В современном мире значительно возросло выявление ревматологических заболеваний как в результате успешной диагностики, так и за счет развития специализированной медицинской помощи. Вместе с тем, проблема ограничения подвижности населения в возрасте 65–74 лет и старше 75 лет, в частности связанная с приемом пищи, купанием, одеванием, возможностью лечь и встать с постели и пр., еще широко распространена. Незавидные показатели в этом плане у России (WHO, 2015).

Ведущее значение здесь имеет патология опорно-двигательного аппарата и обусловленные этим различные болевые синдромы. При этом важно своевременно диагностировать патологии как скелетно-мышечной системы, так и воспалительных и аутоиммунных заболеваний.

Основные ревматологические заболевания, характерными признаками которых являются боль, а также различные воспалительные или иные специфические и неспецифические проявления:

• ✅ ревматоидный артрит: синдром Шегрена, синдром Фелти, болезнь Стилла взрослых, палиндромный ревматизм;
• ✅ ювенильный идиопатический артрит;
• ✅ системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, системная склеродермия, воспалительные миопатии, системные васкулиты, первичный синдром Шегрена, болезнь Бехчета, антифосфолипидный синдром и др.;
• ✅ дегенеративные заболевания суставов и позвоночника: остеоартрит, спондилостез, пролапс позвоночных дисков;
• ✅ спондилоартриты: анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реактивный артрит, спондилоартрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК);
• ✅ микрокристаллические артриты: подагра (первичная и вторичная), пирофосфатная артропатия, гидроксиапатитная артропатия;
• ✅ другие: острая ревматоидная лихорадка, рецидивирующий полихондрит, IqG4-ассоциированное заболевание, артропатии при эндокринных заболеваниях, болезнь Лайма, вирусные артриты, артропатии при злокачественных опухолях, саркоидоз, фибромиалгия, аутовоспалительные заболевания.

Для того чтобы разобраться в обилии заболеваний и симптомов, необходимо соблюдать десять «золотых» правил ревматологии — основных положений осмотра, анализа симптомов, течения заболеваний, медикаментозной терапии и др.

1 ПРАВИЛО

Сначала видеть и слышать больного, а не анализировать медицинскую документацию. В 2019 году исполнилось 165 лет со дня рождения выдающегося отечественного терапевта, заслуженного профессора Военно-медицинской академии, академика Михаила Владимировича Яновского, одного из самых талантливых и любимых учеников С. П. Боткина. Профессор М. В. Яновский безоговорочно поддерживал мысль своего учителя о роли первого впечатления, которое производит больной на врача, постулируя при этом следующее:

• ✅ «набить руку, наметать взгляд» на больного;
• ✅ «терпеливое упражнение» в технических приемах клинического исследования и тренировка в диагностике;
• ✅ «врач должен быть на высоте развития больного, а к вам может обратиться и ученый, и публицист, и государственный деятель, и литератор, и художник, и общаться с любым пациентом на понятном ему языке».

2 ПРАВИЛО

Выявить, является ли заболевание ревматологическим или это проявление иных заболеваний (инфекционных, онкологических, эндокринологических и т. д.). Безусловно, в этом плане имеет значение и характер болевого синдрома (ниже будут подробнее рассмотрены вопросы, связанные с характерными особенностями боли при ревматологических заболеваниях), особенно при неподдающейся лечению скелетно-мышечной боли.

Не всегда пациенты могут четко различать околосуставную и суставную боль, ссылаясь на бурсит, тендинит и другие формы повреждений мягких тканей.

Поэтому при физикальном обследовании важно подтвердить точное расположение боли:

• ✅ боль может быть хорошо локализована, но вызвана отдаленным поражением, как, например, межлопаточная боль вследствие механических проблем в шейном отделе позвоночника, или боль в правом плече, спровоцированная острым холециститом;
• ✅ боль, вызванная неврологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, проблемами внутренних органов, труднее визуализируется или выражается, а анамнез может излагаться с различными толкованиями;
• ✅ боль в костях, как правило, постоянна, несмотря на движение или изменение позы, в отличие от мышечной, синовиальной, связочной или сухожильной боли, и часто нарушает сон;
• ✅ боль при переломе, опухоли и метаболических заболеваниях костей, как правило, длительная, локализованная, нарушающая сон, всегда должна быть исследована на наличие причины.

Все это требует от врача, помимо осмотра, не пренебрегать простыми положениями: учитывать возраст, оценивать анализ крови (воспаление, анемия, лейкопения, СОЭ), проводить необременительные диагностические процедуры (УЗИ, рентгенография органов грудной клетки).

3 ПРАВИЛО

Выявить, является ли характер поражения воспалительным или не воспалительным (травма, дегенеративное поражение), имеет ли место поражение сустава (артрит) или периартикулярных тканей (теносиновит, бурсит, периартрит), есть ли энтезопатии. В целом при механических повреждениях боль усугубляется физической активностью и исчезает при отдыхе.

При тяжелых механических/дегенеративных расстройствах она нарушает сон. При этом важна оценка вторичного мышечного спазма, поскольку такая боль может указывать на локализацию механической боли, особенно в спине, и, безусловно, необходимо знание анатомии и функциональной анатомии для определения пораженных структур. Воспалительные боли типично возникают после долгого обездвиживания, например при вставании с постели или после долгой поездки на машине.

Воспалительные боли в суставах при ревматоидном артрите (РА), воспалительном остеоартрите и заболеваниях периферических суставов при псориатической артропатии или аксиальном спондилоартрите могут начинаться при пробуждении и уменьшаться при движении.

Оценка воспалительной боли в спине является ключевой у молодого пациента с ночной болью спине, уменьшающейся при движении, после приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), сопровождающейся болями в области таза/ягодиц, что может указывать на аксиальный спондилоартрит.

4 ПРАВИЛО

Оценка характера боли:

• ✅ начало: острое, подострое, хроническое;
• ✅ воспалительная или механическая;
• ✅ связь с движением и иррадиация;
• ✅ время максимума (утро, ночь, вечер);
• ✅ наличие провоцирующего фактора (диетический, климатический, психологический, инфекционный, вид деятельности);
• ✅ чем купируется.

Все ревматологические заболевания имеют, как правило, либо хроническое, либо подострое начало. Острое начало характерно для инфекции либо для кристаллического артрита. Воспалительные боли возникают в период покоя, сопровождаются скованностью, особенно по утрам.

Механическая боль, наоборот, уменьшается во время покоя. При воспалительной боли происходит ухудшение общего состояния — очень важный симптом, а при механической — общее состояние нормальное. При этом пациент локализует свой болевой синдром.

Воспалительная боль в нижней части спины, особенно у молодых мужчин, часто является проявлением анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева). Для его диагностики необходимо задать всего 3 вопроса.

Иррадиирущие боли сопровождают поражение периартикулярной ткани, и только артрит тазобедренного сустава может проявлять себя исключительно болями в коленном суставе. Среди провоцирующих факторов имеет значение нарушение пищевого режима (при подагре), перенесенные какие-либо инфекционные заболевания за 3–4 недели до начала суставного синдрома.

5 ПРАВИЛО

Определение семиотики поражения:

• ✅ суставного: симметричность, асимметричность, моно-/олиго-/полиартрит, мелкие или крупные суставы;
• ✅ внесуставного: СОЭ, СРБ, РФ, АЦЦП, АНФ;
• ✅ проведение инструментальных исследований: рентген, УЗИ.

Семиотика суставного поражения:

• ✅ ревматоидный артрит: симметричный полиартрит; поражение проксимальных межфаланговых, пястно-/плюснефаланговых, лучезапястных суставов, может быть артрит крупных суставов;
• ✅ псориатический артрит: моноартрит коленного сустава, асимметричный олигоартрит крупных суставов (чаще нижних конечностей), артриты дистальных межфаланговых суставов, симптом «дактилита»;
• ✅ реактивный артрит — моноартрит или асимметричное поражение крупных суставов (преимущественно нижних конечностей);
• ✅ остеоартрит — либо моно-/олигоартикулярное поражение, либо узелковое поражение дистальных и проксимальных межфаланговых суставов;
• ✅ кристаллическая артропатия — острый моноартрит (с гиперемией).

Поражение дистальных фаланг наблюдается либо при остеоартрите, либо при псориатической артропатии. Остальные мелкие суставы — это либо ревматоидный артрит, либо дебют любого диффузного заболевания соединительной ткани.

Семиотика внесуставных проявлений:

• ✅ конституциональные изменения (снижение веса, повышение температуры тела, лимфаденопатия, анемия);
• ✅ серозиты;
• ✅ узелковые образования;
• ✅ поражение кожи и слизистых;
• ✅ гепато-/спленомегалия.

Клинически значимые сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия, гиперстеническое телосложение, мужской пол — подумать о подагре.

6 ПРАВИЛО

При полиартралгиях выявить факторы, указывающие на возможный риск развития ревматоидного артрита. При наличии 4-х признаков в 94% развивается ревматоидный артрит, показана консультация ревматолога. Если 5, 6 и более признаков, то в 100% развивается ревматоидный артрит и нужно сразу направлять к ревматологу. Исход РА лучше, если пациенты лечатся у ревматолога (ранг III).

Задержка начала терапии >12 месяцев снижает вероятность благоприятного прогноза. РФ+, ОФО, эрозии ассоциируются с неблагоприятным прогнозом, но их отсутствие не исключает диагноз (ранг III). Прием НПВП маскирует симптомы.

Помимо критериев Европейской антиревматической лиги (EULAR), можно использовать облегченные критерии:

• наличие 3-х воспаленных суставов в определенной локализации (мелкие суставы кистей/стоп),
• утренняя скованность,
• положительный тест сжатия дают право предположить дебют ревматоидного артрита и направить к ревматологу.

У каждого больного с ранним артритом следует определить предикторы персистенции активности и эрозивной болезни, для чего нужно оценить число припухших и болезненных суставов, исследовать СОЭ, СРБ. РФ и анти-ЦЦП, произвести рентгенографию мелких суставов кистей и стоп.

7 ПРАВИЛО

При ведении больных остеоартритом необходимо выявлять настораживающие признаки, указывающие на развитие осложненного течения заболевания.

Для ведения пациентов с ОА коленных суставов по алгоритму установлены критерии:

• ✅ боль в коленном суставе;
• ✅ возраст старше 50 лет;
• ✅ остеофиты и/или сужение суставной щели на ренгенограмме (давность <6 мес.).

8 ПРАВИЛО

Нельзя назначать глюкокортикоиды при отсутствии достоверного нозологического диагноза. Даже при установленном диагнозе ревматического заболевания назначение глюкокортикоидов осуществляется только ревматологами.

9 ПРАВИЛО

На время дифференциально-диагностического поиска возможно назначение симптоматических обезболивающих и противовоспалительных препаратов с учетом факторов риска развития нежелательных явлений, в первую очередь со стороны желудочнокишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Рекомендации 2017 года по применению НПВП:

• ✅ применять в наименьших, но достаточных для подавления боли дозах;
• ✅ обращать внимание на фармакологические свойства, отдавать предпочтение быстродействующим препаратам: _ при поражении ЖКТ избегать высокоселективных ингибиторов ЦОГ-1; _ при поражении сердечно-сосудистой системы избегать высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2; _ назначать аспирин не менее чем за 2 часа до приема НПВП;
• ✅ при необходимости использовать гастропротекторы, контролировать кардиоваскулярные факторы риска;
• ✅ с особой осторожностью использовать НПВП при наличии хронических заболеваний почек, застойной сердечной недостаточности и тяжелой артериальной гипертензии: назначать НПВП не ранее чем через 3–6 месяцев после острых кардиоваскулярных осложнений.

10 ПРАВИЛО

Не назначать необоснованно лабораторное и инструментальное обследование. Не нужно назначать:

• ✅ при отрицательном АНФ исследование антиядерных антител;
• ✅ тест на Лайм-боррелиоз при отсутствии анамнеза и соответствующих клинических симптомов;
• ✅ МРТ для рутинного мониторирования воспалительных артритов;
• ✅ денситометрию чаще, чем раз в 2 года (при выявленном остеопорозе и проведении терапии возможно раз в 12 месяцев);
• ✅ исследование HLA B27 при отсутствии клинических признаков, позволяющих заподозрить спондилоартрит (воспалительные боли в спине, моно-/олигоартрит суставов нижних конечностей, дактилит, увеит, энтезит);
• ✅ инструментальное обследование у пациентов с болями в спине в течение первых 6 недель, если отсутствуют угрожающие клинические проявления (red flags);
• ✅ сканирование костей (сцинтиграфию) для скрининга периферического или аксиального артрита.

Источник: Журнал - "Лидер мнений №28"