Ранний остеоартрит: что это? Причины, симптомы, классификация, лечение

Ранний остеоартрит - это период болезни, когда теряется контроль над последствиями механического стресса, однако необратимые изменения сустава еще не наступили.

Морфологически отмечается отек хрящевой ткани, некробиоз хондроцитов, снижение гидрофильности и нарушение структуры протеогликанов, снижение вязко-эластических свойств синовиальной жидкости.

На поверхности хряща появляется слоистость и вертикальные трещины, которые доходят не глубже средней зоны (1,0–3,0 по градации OARSI).

Отмечаются отек субхондральной кости, нарушение трабекулярной структуры и участки костной резорбции.

Возникают дегенеративные изменения менисков и связочного аппарата. Развивается синовит с умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией и признаками неоангиогенеза, отек костного мозга. Но большая часть хряща сохранена, а костные эрозии и остеофиты отсутствуют.

Оглавление:

• ДИАГНОСТИКА
• КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД
• ЛЕЧЕНИЕ

ДИАГНОСТИКА РАННЕГО ОСТЕОАРТРИТА

Главным симптомом ОА является суставная боль: стойкие артралгии отражают персистирующее воспаление и неадекватную репарацию структур сустава. Поэтому длительно сохраняющаяся суставная боль, а также чувство скованности, тугоподвижности, нестабильности должны вызвать настороженность в плане развития раннего ОА.

Спорным вопросом остается разделение раннего ОА и последствий травм колена, сопровождающихся повреждением мягких тканей сустава. Вероятно, здесь важен временной фактор: сохранение и рецидивирование артралгии спустя месяцы и годы после перенесенной травмы заставляет думать о развитии ОА. Отражением нового подхода к ранней диагностике ОА коленного сустава стал проект критериев, представленный в 2017 году F. Luyten и соавт.

Они основываются на трех признаках: субъективных симптомах поражения коленного сустава (для их детализации предлагается использовать опросник KOOS), объективных признаков, определяемых врачом (боль и/или крепитация), и минимальной рентгенологической стадии.

Любопытно отметить, что в предыдущей версии критериев раннего ОА (F. Luyten и соавт., 2012 г.) в качестве обязательного элемента присутствовали артроскопия и МРТ.

Для повышения точности исследования предлагалось использовать валидированные методы полуколичественной оценки: для артроскопии — критерии ICRS, для МРТ — WORMS или BLOKS.

Но в новой редакции инструментальные методы отсутствуют. Разумеется, эксперты не сомневались в диагностической значимости артроскопии и МРТ, ведь эти методы широко и успешно используются для выявления патологии суставов.

Но, к сожалению, специфичность МРТ-изменений невысока. При этом МРТизменения лишь несколько чаще выявлялись у лиц с артралгиями в сравнении с не испытывающими боль: 90–97% и 86–88% соответственно.

М. Englund и соавт. провели МРТ коленного сустава у 991 пациента для определения частоты повреждения мениска. Оказалось, что у пациентов с рентгенологическими признаками ОА (>2 стадии по Kellgren — Lawrence) не было различий в частоте повреждения мениска в зависимости от наличия и отсутствия суставной боли: 63% и 60% соответственно.

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД

При отсутствии рентгенологических признаков ОА изменения мениска встречались реже: у 32% с болью и 23% не имевших боли. D. Hayashi и соавт. оценили МРТ-картину коленного сустава у лиц с «дорентгенологическим» ОА, используя полуколичественную шкалу WORMS.

Среди 696 пациентов нарушение структуры хряща (>2 по шкале 0–6) было отмечено почти у половины (47,7%). Аналогичная ситуация была с остеофитами: их число варьировало в зависимости от области сустава от 24,6% до 60,8%.

Как видно, при МРТ изменения структур сустава отмечаются достаточно часто, в том числе у лиц с отсутствием клиники. Поэтому МРТ имеет диагностическую ценность лишь в «приложении» к жалобам, анамнестическим и объективным данным.

Определенную помощь в диагностике ОА могут оказать биомаркеры. Известно более 30 молекул, которые свидетельствуют о патологии сустава, в частности:

• uCTX-II (С-телопептид II типа коллагена: маркер хрящевой деструкции),
• uNTX-I (N-терминальный телопептид I типа коллагена: маркер костной резорбции),
• COMP (олигомерный матриксный пептид хряща: маркер прогрессирования ОА),
• C1M, C2M, C3M (ММП-разрушенный I, II и III типы коллагена: маркеры прогрессирования ОА),
• НА (гиалуроновая кислота: маркер повреждения сустава),
• ММП (ферменты, ответственные за деградацию хряща),
• ADAMTS (фермент, ответственный за деградацию хряща),
• вч-СРБ (С-реактивный белок, маркер воспаления).

Конечно, биомаркеры — достаточно неспецифический параметр; их концентрация может существенно повышаться, например, при острой травме. С другой стороны, нарастание или сохранение высокого уровня биомаркеров в отсутствие явного повреждения может помочь для выявления ранней стадии ОА, а существенное снижение их концентрации может служить одним из показателей эффективности терапии.

ЛЕЧЕНИЕ РАННЕГО ОСТЕОАРТРИТА

Патогенетическая терапия ОА немыслима без устранения факторов риска этого заболевания.

Коррекция метаболических нарушений и биомеханических расстройств, повышение двигательной активности и образование пациента занимают принципиально важное место в комплексной программе лечения ОА.

Среди немедикаментозных подходов следует выделить ортезирование — ценный метод терапии ОА, направленный на коррекцию биомеханических нарушений.

Применение различных моделей наколенников позволяет компенсировать нестабильность сустава и мышечную слабость, снизить нагрузку на пораженные отделы и благодаря уменьшению болевых ощущений обеспечить более высокую функциональную активность пациента.

Необходимо отметить, что ортезирование входит как один из важных компонентов в международные рекомендации по лечению ОА коленного сустава. Разнообразие методов ортезирования и конструкций ортезов затрудняет суммарную оценку их эффективности на уровне требований «доказательной медицины».

С другой стороны, работы, в которых исследовались четко отобранные методики, в основном демонстрируют положительный результат. Так, R. Moyer и соавт. оценили данные 6 РКИ, в которых изучалась эффективность ортезирования у пациентов с ОА и вальгусной деформацией колена.

Уменьшение боли оказалось значимо больше у пациентов, которым проводилось ортезирование, в сравнении с теми, кому оно не выполнялось.

Конечно, ортезирование предполагает индивидуальный подход. Выбор конструкции, начиная от мягкого бандажа и заканчивая жесткими ортезами, должен определяться характером и тяжестью поражения коленного сустава, особенностями клинической ситуации и самого пациента.

Однако возможность проведения ортезирования как безопасный и полезный немедикаментозный метод должна обсуждаться для каждого больного ОА независимо от стадии заболевания. Учитывая роль воспаления в развитии ОА, важнейшим элементом его лечения следует считать противовоспалительную терапии.

Вероятно, во многих случаях с этой целью могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Есть доказательства, что непрерывный прием НПВП лучше контролирует симптомы ОА, чем использование НПВП «по требованию».

В алгоритме лечения ОА, разработанном ESCEO, НПВП рекомендуют применять «продолжительными циклами». С другой стороны, нет четких данных, свидетельствующих о замедлении прогрессирования ОА на фоне приема НПВП; нельзя также забывать и о серьезных нежелательных реакциях (НР), которые могут вызывать эти препараты.

Мощным противовоспалительным потенциалом обладают глюкокортикоиды (ГК). Их локальное введение широко практикуется при ОА, поскольку позволяет быстро устранять боль, связанную с синовитом.

Однако, по данным рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), действие ГК непродолжительно, а их регулярное применение ускоряет катаболизм суставного хряща, способствуя прогрессированию структурных изменений.

Имеются данные о возможности использования при ОА других классов противовоспалительных средств, таких как метотрексат и антицитокиновые препараты.

Но решение вопроса о целесообразности их применения на ранних стадиях ОА требует дальнейших серьезных исследований. Несомненно, для лечения раннего ОА следует широко использовать медленнодействующие противовоспалительные средства (МДПВС), так называемые «хондропротекторы».

Основной эффект этих препаратов определяется постепенным подавлением катаболического воспаления, лежащего в основе прогрессирования ОА. При этом МДПВС обладают собственным обезболивающим потенциалом и почти не вызывают серьезных НР.

НОВЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ

В последние годы активно обсуждаются методики лечения ОА, позволяющие добиться не только симптоматического улучшения, но и восстановления структуры сустава.

Обогащеная тромбоцитами плазма — ОТП

Это локальное введение обогащенной тромбоцитами плазмы — ОТП (в англоязычной литературе используется термин platelet-rich plasma или PRP) и аутологичная трансплантация хондроцитов (АТХ, в англоязычной литературе — ACI).

Первый опыт использования ОТП связан со спортивной медициной, где это средство оказалось эффективным при травмах связочного аппарата. За последнее десятилетие локальные инъекции ОТП уверенно вошли в число средств, используемых для лечения такой патологии, как тендинит ротаторов плеча, эпикондилит, тендинит сгибателей пальцев, трохантерит, энтезит коленного сустава, повреждение и тендинит ахиллова сухожилия, а также плантарный фасциит.

Правда, многие представители «классической» медицины относятся к использованию ОТП сдержанно.

В последнее время ОТП начала использоваться для лечения ОА.

В сравнении с плацебо ОТП обеспечивала значительное улучшение и не уступала по эффективности или даже превосходила ГРК. В сравнении с плацебо и активным контролем препараты ОТП демонстрировали достоверное уменьшение индекса WOMAC через 3, 6 и 12 месяцев.

Аутологичная трансплантация хондроцитов

Технология аутологичной трансплантации хондроцитов была разработана около 30 лет назад — первое описание результатов ее применения в клинике было представлено Brittberg и соавт. в 1994 году. АТХ, по мнению ряда экспертов, позволяет восстановить полную структуру гиалинового хряща в области его дефектов и тем самым остановить прогрессирование ОА.

Имеются результаты нескольких крупных длительных исследований применения АТХ при ОА, где эффективность этого метода сравнивалась с другими способами микрохирургического лечения — микрофрактурированием (МФ) и мозаичной артропластикой (МА).

В итоге авторы пришли к выводу о недостаточном уровне доказательств для АТХ.

Недавно М. Kraeutler и соавт. провели анализ 5 работ, в которых сопоставлялись результаты применения АТХ и МФ у 399 больных при сроке наблюдения около 7 лет.

Оба метода показали эффективность, однако значимого различия между ними не было.

Можно заключить, что АТХ — эффективный, но достаточно сложный и дорогостоящий способ лечения ОА. Собственно поэтому он не получил широкого распространения, хотя используется и активно изучается уже более четверти века.

Таким образом, в арсенале современного врача имеется немало перспективных средств, позволяющих замедлить развитие или даже обратить структурные изменения сустава при ОА.

Определение «точки приложения» таких методов, как в/с введение ОТП и АТХ, в комплексной терапии ОА — дело ближайшего будущего.

Однако совершенно очевидно, что успех в лечении ОА возможен лишь при четком понимании патогенеза этого заболевания, формировании единой концепции ведения больных и тесной кооперации врачей разных специальностей — терапевтов, ревматологов и травматологов-ортопедов.