Анализ мочи: какие изменения дают повод для беспокойства

Общий анализ мочи — рутинное исследование, без которого не обходится ни один алгоритм обследования больного.

Клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий патологические изменения показателей мочи, получил название «мочевой синдром» (МС), и именно его дифференциально-диагностическому значению будет посвящена сегодняшняя публикация.

ПРОТЕИНУРИЯ

Протеинурия >2,5–3 г/сут при отсутствии четкого этиологического фактора — показана нефробиопсия.

Виды протеинурии:

1. Интермиттирующая (минимальная, реже умеренная):

• функциональная (лихорадка, высокая физическая/белковая нагрузка, переохлаждение, эмоциональный стресс, застойная сердечная недостаточность) — исчезает после устранения причины;
• идиопатическая (у некоторых здоровых детей или молодых взрослых) — мочевой осадок в норме;
• ортостатическая (преимущественно у подростков) — до 1–1,5 г/сут. При проведении ортостатической пробы (1 ч беспрерывной ходьбы) увеличивается в 2 и более раза.

Наличие только альбумина — функцио­нальный характер или ГН; низкомолеку­ лярных белков — миеломная болезнь, ами­лоидоз, нефропатия; β2­микроглобулина — нефро­патия с поражением канальцев и интерстиция. При протеинурии >30 мг/сут начинают с определе­ния общего количества выделенного за сутки белка

2. Персистирующая (>30 мг/сут или аль­ буминурия >300 мг в порции) по происхо­ ждению:

– Ренальная:

• клубочковая — гломерулонефрит (ГН), почечные васкулиты, диабетическая нефропатия, амилоидоз почек. Неблагоприятный прогностический признак — появление высокомолекулярных глобулинов.
• канальцевая (высокое содержание низкомолекулярных белков) — наследственные тубулопатии, интерстициальный нефрит (ИН), острая почечная недостаточность, токсическое поражение солями тяжелых металлов и лекарственными препаратами (до 1 г/сут);
• смешанная — ГН, диабетическая нефропатия, пиелонефрит (ПН), амилоидоз.

– Супраренальная (переполнения) — миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, злокачественные лимфомы (≥0,5–2 г/сут).

– Инфраренальная (секреторная) — ПН, ИН, простатит (до 1 г/сут).

ГЕМАТУРИЯ

Измененные эритроциты >80% — ГН или ИН, неизмененные эритроциты >80% — мочека­ менная болезнь, ПН, поликистоз почек, опухо­ левый или туберкулезный процесс в мочевой системе.

(микроскопия осадка не позже 30 мин от момента сбора!)

Виды гематурий:

1. Макрогематурия (моча ярко-красного цвета — кровотечение из нижних мочевых путей, «мясных помоев» — ГН). Неотложное проведение цистоскопии (при отсутствии изменений слизистой оболочки безболезненная гематурия из обоих мочеточников — ГН, из одного — мочекаменная болезнь, опухоль/травма/разрыв кисты почки, капиллярный некроз при остром ГН и т. д.). Наличие эритроцитарных цилиндров подтверждает почечный уровень поражения.

2. Псевдогематурия: употребление в пищу свеклы, красной смородины, моркови, прием рифампицина, нитроксолина, ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах.

3. Микрогематурия (5–6 в п/зр или до 20 тыс./мл) — хронические заболевания почек (наиболее часто у взрослых — IgA-нефропатия, у детей — синдром Альпорта), ранняя стадия онкопатологии.

Рекомендуется развернутая коагулограмма с определением количества тромбоцитов и их адгезивно-агрегационных свойств; концентрации фибриногена, растворимых комплексов фибрин-мономера, продуктов деградации фибриногена/фибрина, ПВ и АЧТВ.

Подозрение на гемофилию — определение в крови концентрации факторов свертывания, заболевания крови — стернальная пункция. При сопутствующей протеинурии >1 г/сут — проводят нефробиопсию. Протеинурия <1 г/сут — УЗИ, доплер-УЗИ, КТ.

Нормальные показатели визуализирующих методов — показана цистоскопия; если патологии не выявлено — проводят ангиографию почечных артерий. При отсутствии изменений — нефробиопсия.

ЦИЛИНДРУРИЯ

• гиалиновые — после физнагрузки у здоровых лиц; ГН, застойная сердечная недостаточность, дегидратация;
• восковидные — нефротический синдром, быстро прогрессирующий ГН, почечная недостаточность;
• зернистые — почечная недостаточность.

КРИСТАЛЛУРИЯ

Виды и причины:

• трипельфосфаты — ИМП;
• ураты — подагра, гемобластозы, воспалительные заболевания кишечника, нарушение канальцевой реабсорбции, дегидратация, избыток пуринов и животного белка в пище;
• фосфаты — гиперпаратиреиодизм, почечный тубулярный ацидоз, избыток в пище натрия, фруктовая диета;
• оксалаты — гиперпаратиреиодизм, болезнь Педжета, костные метастазы, длительная иммобилизация, быстро прогрессирующий остеопороз, саркоидоз, гиперкальциурия, почечный тубулярный ацидоз, системный ацидоз, ИМП, воспалительные заболевания кишечника, хроническая диарея, применение глюкокортикоидов, передозировка витамина D, С, избыток в пище животного белка, натрия, оксалатов, фосфатов, низкое содержание кальция.

ЛЕЙКОЦИТУРИЯ

(>10 в п/зр) в зависимости от преобладания видов клеток:

• эозинофилы (>5%) — острый ИН медикаментозного происхождения, холестериновая эмболия почек;
• лимфоциты — первичный или волчаночный ГН;
• полиморфноядерные лейкоциты — инфекции мочевыводящих путей (ИМП), ПН. Проведение 2или 3-стаканной пробы: уретрит — лейкоциты преимущественно в 1-й порции мочи, ПН — во всех порциях.

doclvs.ru