10-12-23; просмотров + 39
Пневмония у детей: этиология, патогенез, классификация, симптомы, диагностика, лечение
Этиология
Как правило, заболевание вызвано смешанной флорой (вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной, вирусно-вирусной, микоплазменно-бактериальной).
Патогенез
Возбудители, попавшие в носоглотку воздушно-капельным путем, распространяются по бронхам до ацинусов, где вызывают воспаление. Далее, лимфогенным путем, происходит распространение процесса на соседние ацинусы.
В процесс вовлекаются лимфоузлы и перибронхиальные лимфатические сосуды, а вслед за ними альвеолярные ходы.
Для развития пневмонии необходимы благоприятные для возбудителя условия: нарушение гемо- и лимфодинамики в легких, наличие первичных ателектазов или эмфиземы. Появлению этих условий способствуют острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ).
Существенным моментом в образовании ателектазов является снижение количества сурфактанта, а бактериальная флора (особенно грамотрицательная) способна его разрушать, вызывая пневмонию.
В патогенезе возникновения и развития пневмонии играет роль состояние нервной системы в целом и ее вегетативных отделов.
Важным моментом является состояние общего иммунитета ребенка: напряженность клеточного (Т- и В-лимфоциты) и гуморального (иммуноглобулины) иммунитета, содержание интерферона, лизоцима, комплемента, пропердина и других факторов специфической и неспецифической защиты.
В механизме развития пневмонии одну из главных ролей играет гипоксия с гиперкапнией, развивающиеся в результате нарушения как внешнего (легочного), так и тканевого дыхания.
Синдромы, характерные для клиники пневмоний.
Синдром дыхательной недостаточности
Отмечаются одышка, втяжение податливых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа. Парадоксальное дыхание (при вдохе поднимается грудная клетка и втягивается живот, при выдохе наоборот). Цианоз.
Сатурация (насыщение крови O2 — менее 70%, рO2 ниже 40 мм рт. ст., рСО2 выше 70 мм рт. ст., рН менее 7,2, дефицит оснований — ацидоз. Реже наблюдается алкалоз, что прогностически крайне неблагоприятно.
Сердечно-сосудистая недостаточность. Сердечная: одышка, кашель, клокочущее дыхание, цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени; падение АД, тахикардия, слабый, частый, мягкий пульс, расширение границ сердца. Сосудистая; бледность, холодный пот, падение АД, тахикардия. В обоих случаях — олигурия.
Синдром нейротоксикоза (гипоксическая энцефалопатия). Отмечаются эйфория, психомоторное возбуждение, спутанность и потеря сознания, бред, галлюцинации; снижение рефлексов; мышечная слабость, адинамия; головная боль; рвота, судороги; менингальные знаки, симптомы поражения черепно-мозговых нервов.
Очаговая пневмония (бронхопневмония)
Развивается на 5—7-й день острого респираторного заболевания как вторая его волна.
Температура тела повышается до 38—39 °С. Усиливается кашель, ухудшается общее самочувствие. Нарастают явления интоксикации. Перкуторно — укорочение перкуторного звука над зоной пневмонии.
Аускультативно - бронхофония, жесткое или ослабленное дыхание, крепитация в зоне укорочения звука. На рентгенограмме — инфильтраты, усиление легочного рисунка между ними и корнем легкого, размытость структуры корня.
Лабораторно — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
Сегментарная пневмония
Чаще поражаются правые сегменты (правый бронх — продолжение трахеи). Различают первичные и вторичные сегментарные пневмонии.
При первичной сегментарной пневмонии (гематогенный путь распространения) поражается сразу один или несколько сегментов. Начало острое: повышение температуры тела до 39 °С. Выраженные явления интоксикации, боли в животе и грудной клетке. Кашель редкий. Имеются явления дыхательной недостаточности.
Объективные данные в первые дни болезни скудны (в 25% случаев физикальных изменений нет). Диагностике помогает рентгенография.
Вторичная сегментарная пневмония развивается на фоне ОРВИ. Симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности выражены слабо.
Температура тела субфебрильная. На рентгенограмме вначале имеются отдельные очаги, затем они сливаются и захватывают целый сегмент.
В крови такая же картина, как и при первичной сегментарной пневмонии.
Крупозная (лобарная) пневмония
В настоящее время встречается редко. Вызывается пневмококком.
Начало бурное, резкое. Возникают головокружение, головная боль, резко ухудшается самочувствие. Температура — до 40—41 °С, озноб. Кашель вначале редкий или совсем отсутствует, сухой.
Нарастают явления дыхательной недостаточности: цианоз, одышка. Очень часто наблюдается абдоминальный синдром: боли в правой подвздошной области, вокруг пупка, обложенный сухой язык, рвота, перитонеальные симптомы, метеоризм (при локализации процесса в правой нижней или левой верхней доле легкого). Симптомы менингизма (при локализации в верхней доле правого легкого).
В течении заболевания выделяют четыре стадии:
- I стадия — прилива (1—2 день). Укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабление дыхания, крепитация (непостоянно).
- II стадия — красного опеченения (2—3 день). Состояние тяжелое, гиперемия лица (особенно на стороне поражения). Перкуторно — укорочение на стороне поражения. Бронхиальное дыхание, бронхофония. Хрипов, крепитации нет. Выраженная интоксикация. Олигурия, протеинурия. Боли в грудной клетке.
- III стадия — серого опеченения (4—7 день). Усиливается кашель. Температура падает, чаще критически, реже — литически. Перкуторный звук принимает тимпанический оттенок, дыхание начинает проводиться, появляется крепитация.
- IV стадия — разрешения. Температура снижается до нормальной. Появляется частый, влажный кашель с мокротой. Аускультативно — обилие влажных разнокалиберных хрипов над зоной поражения. Олигурия сменяется полиурией.
На рентгенограммах:
- в стадии прилива — усиление сосудистого рисунка, ограничение подвижности диафрагмы;
- в стадиях опеченения — плотные тени, соответствующие долям с вовлечением корня и плевры,
- в стадии разрешения — инфильтрация постепенно исчезает.
Лабораторно: резкий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.
В настоящее время классического течения крупозной пневмонии не наблюдается из-за своевременного применения антибиотиков.
Интерстициальная пневмония
Вызывается вирусами, микоплазмами, пневмоцистами, реже — грибами и стафилококком.
Чаще встречается у недоношенных и новорожденных детей или в более старшем возрасте на фоне дистрофии, диатезов, анемии, иммунодефицитов.
При интерстициальной пневмонии быстро развивается дыхательная недостаточность: цианоз, одышка. Тоны сердца глухие, тахикардия, иногда эмбриокардия. Падает АД, коллапс. Отмечаются нарушения со стороны ЦНС и ВНС, желудочно-кишечного тракта: срыгивание, рвота, частый стул, эксикоз.
Появляется частый изнурительный кашель со скудной, иногда геморрагической пенистой мокротой. Грудная клетка вздута. Перкуторно — тимпанит.
Аускультативно — единичные крепитирующие и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Часто течение пневмонии осложняется перегрузкой малого круга кровообращения, происходит увеличение печени, выбухание шейных вен.
На рентгенограмме — эмфизема, ячеистость интерстициально-сосудистого рисунка, перибронхиальная инфильтрация.
Лабораторно — нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, лимфоцитов, иногда лейкопения.
Затяжная пневмония
Это заболевание выделено в самостоятельное, так как от острой она отличается тем, что длится до 6 недель и более (6— 8 месяцев), но заканчивается выздоровлением, хотя может быть причиной формирования хронической пневмонии. Наиболее часто заболевание поражает детей раннего возраста.
Затяжная пневмония вызывается теми же возбудителями, что и острая пневмония, однако они, по-видимому, обладают тропностью к легочной ткани, кроме того, могут менять свои свойства, становятся нечувствительными к антибиотикам.
Имеет значение то, что создаются условия для усиленного роста грибковой флоры, длительно поддерживающей воспаление. Необходимо помнить и о возможности перехода бактерий в L-формы, под действием антибактериальной терапии.
К затяжной пневмонии может привести еще много причин, среди которых следует отметить преморбидный фон — диатезы, рахит, гипотрофию, недоношенность; наследственные заболевания — муковисцидоз, иммунодефициты, пороки развития легочной ткани.
Клиника затяжной пневмонии зависит от локализации и распространенности процесса. Она бывает очаговой, сегментарной, односторонней, двусторонней.
Чаще общее состояние нарушено мало. Жалобы на утомляемость, субфебрильную температуру. Кашель сухой или влажный. У детей раннего возраста кашлевой рефлекс может быть недостаточным, и они заглатывают мокроту, при этом появляется хриплое, клокочущее дыхание, одышка.
За счет эмфиземы отмечается коробочный оттенок перкуторного звука.
Аускультативно в легких выслушиваются жесткое дыхание, рассеянные сухие или влажные разнокалиберные хрипы, иногда крепитация на фоне ослабленного дыхания.
Кроме легких, страдает сердечно-сосудистая система: появляются тахикардия, аритмия, систолический шум, гепатомегалия. Из-за гипоксии нарушается общее состояние: гипотония мышц, дистрофия.
Лабораторно — лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия, умеренно повышается СОЭ, иногда гипохромная анемия.
Рентгенологически — усиление бронхососудистого рисунка, перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация в месте воспаления. Наиболее часто поражение локализуется в средней и нижней долях правого легкого, в нижней доле и язычковых сегментах левого легкого. Иногда определяются ателектазы.
Лечение пневмонии
1. Антибактериальная терапия по строгим показаниям — субфебрильная или фебрильная температура, гнойная мокрота, воспалительные изменения в крови.
При этом применяются антибиотики широкого спектра с бактерицидным эффектом, ранее у данного больного не применявшиеся.
2. Муколитики (мукалтин, ацетилцистеин, трипсин, мукосольван) и отхаркивающие препараты и процедуры (вибромассаж, постуральный массаж, дыхательная гимнастика).
3. Бронхолитики (эуфиллин).
4. Физиотерапия — УВЧ, индуктотермия, электрофорез.
5. Гипосенсибилизация — антигистаминные препараты.
6. Витаминотерапия.
7. Биостимуляторы (алоэ, апилак) и стимулирующие репарацию (пентоксил, метилурацил).
В дальнейшем — санаторно-курортное лечение и диспансерное наблюдение не менее 1—1,5 года с профосмотром через каждые 3—4 месяца.
