Патогенез остеоартрита

Остеоартрит, вызывающий тяжелые страдания и инвалидизацию сотен миллионов людей, представляет серьезный вызов современной медицине и обществу.

По данным российских эпидемиологов, в нашей стране ОА отмечается примерно у 15 млн человек. Американские ученые считают, что ОА поражает около 52 млн жителей США и определяет необходимость ежегодного эндопротезирования до 1 млн пациентов.

До последнего времени ОА рассматривался как заболевание с однозначно неблагоприятным функциональным прогнозом.

Поэтому основным методом его лечения считалось радикальное хирургическое вмешательство; фармакотерапия в основном была направлена на контроль боли, а ее патогенетическое значение вызывало сомнения у многих экспертов.

Само название этой болезни, принятое на бывшем постсоветском пространстве как «остеоартроз», отражало ее устойчивое восприятие как «возрастной» дегенеративной патологии.

Однако сегодня все больше экспертов приходят к заключению, что ОА можно успешно лечить терапевтическими методами. И здесь важно осознать ОА как полноценную болезнь всего сустава как целостного органа.

Диагноз ОА следует определять в дебюте болезни, когда еще не возникли необратимые изменения, то есть на дорентгенологической стадии, используя анализ клиники, методики магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвукового исследования (УЗИ), а также диагностической артроскопии.

ПАТОГЕНЕЗ ОСТЕОАРТРИТА: РОЛЬ ВОСПАЛЕНИЯ

Не вызывает сомнений, что в патогенезе остеоартрита принципиальную роль в развитии и прогрессировании играет хроническое воспаление. Все структуры сустава, испытывающие статическую и динамическую нагрузку, постепенно разрушаются, причем этот процесс охватывает как клетки — хондроциты, остеоциты и синовиальные фибробласты, так и элементы межклеточного матрикса (МКМ).

Компенсация «изнашивания» определяется естественным механизмом репарации, который может быть эффективным лишь на «чистом фоне»: погибшие клеточные элементы и «обломки» макромолекул МКМ должны быть удалены, что запускает локальную воспалительную активность. Поврежденные клетки и МКМ становятся источником биологических субстанций, способных путем контакта с Toll-подобными рецепторами активировать клетки «воспалительного ответа».

При этом запускается внутриклеточный сигнальный путь, где основным передатчиком выступает NF-kB. Последующая экспрессия цитокинов — фактора некроза опухоли ФНО-α, интерлейкинов ИЛ-1β, ИЛ-6 и др., а затем циклооксигеназы ЦОГ-2 и ферментов, синтезирующих матричные металлопротеиназы (ММП), — вызывает субклиническое «катаболическое воспаление», которое должно предшествовать процессам репарации и завершаться после восстановления нормальной структуры тканей.

Следует отметить, что воспаление — цикличный процесс, который жестко контролируется макроорганизмом. Даже в дебюте «воспалительного каскада» включаются механизмы, оказывающие противовоспалительное действие: дифференциация «альтернативных» макрофагов М2 и экспрессия генов, контролирующих синтез резолвинов (RvE 1-3 и RvD 1-3 ) — ингибиторов синтеза цитокинов и провоспалительных медиаторов, а также активация эндоканнабиноидной и эндорфиновой систем.

При отсутствии дальнейшего повреждения синтез цитокинов и медиаторов воспаления постепенно подавляется, а уже синтезированные субстанции и клетки «воспалительного ответа» удаляются М2 макрофагами.

К сожалению, при ОА разрешение «катаболического воспаления» может тормозиться за счет наследственных или приобретенных нарушений регуляции воспалительной реакции.

Хронизация воспаления также может быть связана со стойкими биомеханическими нарушениями, вызывающими механический стресс даже при физиологической нагрузке.

Известна связь между развитием ОА и травмами, такими как разрыв передней крестообразной связки, повреждение менисков, дислокация наколенника и др. Принципиальное значение в развитии ОА имеют системные метаболические нарушения, такие как ожирение и сахарный диабет, которые поддерживают воспалительную активность.

Жировая ткань, находясь в состоянии гипоксии и некробиоза, продуцирует провоспалительные гормоны — лептин, адипонектин, висфатин, апелин, химерин и др., а также экспрессирует «гипоксия-ассоциированные гены», такие как HIF1α и HIF2α, которые стимулируют активацию макрофагов М1, ангиогенез и фиброз.

Сахарный диабет сопровождается гликозилированием белков, оксидативным стрессом, активацией протеинкиназ под влиянием недоокисленных продуктов и др., что вызывает некробиотические изменения в клетках и «атаку» со стороны резидентных макрофагов.

Метаболические нарушения вмешиваются в естественное течение катаболического воспаления при ОА, нарушая трофику тканей, препятствуя эффектам противовоспалительных субстанций и дифференцировке «альтернативных» М2 макрофагов.

Значительная роль метаболических нарушений в развитии раннего ОА подтверждается данными эпидемиологических исследований, которые доказывают важное значение таких факторов, как избыточный вес и ожирение.