Боль: виды боли, выбор препаратов для лечения боли

Одним из наиболее часто встречающихся симптомов у пациентов любого профиля является боль, поскольку зачастую именно ее присутствие вынуждает человека обращаться за медицинской помощью.

Актуальное определение термина «боль» подразумевает наличие неприятного сенсорного и эмоционального переживания, вызванного истинным или потенциальным повреждением ткани .

Восприятие боли человеком сугубо индивидуально и может зависеть от:

• генетических особенностей,
• пола, возраста,
• конституции,
• социально-культурных, гендерных факторов.

В зависимости от длительности выделяют:

• острую
• хроническую боль, длящуюся свыше 3 месяцев.

Различают следующие виды острой боли:

• поверхностная соматическая, точно локализована, носит колющий, жгучий характер (например, кожный порез);
• глубокая соматическая, менее локализованная, тупая, ноющая (встречается при заболеваниях суставов, сухожилий);
• висцеральная, диффузно распределенная, вегетативно окрашенная (сопровождает поражение внутренних органов и их оболочек).

Хроническая боль отличается длительным присутствием – свыше 3 месяцев, ослабленной нейроэндокринной реакцией, выраженными нарушениями сна, аффективными расстройствами, приводящими к болевому поведению и социальной дезадаптации.

Стойкий болевой синдром плохо поддается лечению стандартными дозами анальгетиков и может быть обусловлен онкологической и неонкологической причинами. К последним относят заболевания с системным поражением соединительной ткани, патологию опорно-двигательного аппарата (системная склеродермия, артриты), а также заболевания центральной нервной системы.

Хроническая боль часто ассоциирована с депрессией и эмоционально-стрессовыми факторами, ее встречаемость выше среди женщин и пациентов старшего возраста, у лиц с низким уровнем дохода.

Клиническая классификация боли

Клиническая классификация боли, выделяющая

• ноцицептивную боль, формирующуюся при раздражении ноцицепторов(болевых рецепторов);
• нейропатическую боль, возникающую вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не связанную с раздражением ноцицепторов,
• психогенную боль, обусловленную личностными характеристиками каждого индивида.

Ноцицептивная боль часто носит острый характер и поддается купированию применением анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикодов, опиоидов.

Нейропатическая боль, напротив, чаще является постоянной, носит жгучий или стреляющий характер, сопровождается гипералгезией, гиперестезией, парестезией, аллодинией, дисфункцией симпатической нервной системы, ведет к нарушению трофики тканей и отличается резистентностью к стандартной терапии. Препаратами, показавшими свою эффективность в терапии нейропатической боли, являются антиконвульсанты и антидепрессанты.

Психогенная боль - дискомфортные ощущения не связаны с наличием эндогенных патологий и носят исключительно психоэмоциональный характер, при этом мнимый болевой синдром обычно является результатом стрессовых ситуаций и может сопровождаться повышенной тревожностью, паническими атаками.

Чаще всего подобные болевые ощущения возникают в виде головной боли, кардиалгии, дорсалгии, абдоминалгии, не имеют точной локализации и четких вербальных дескрипторов; их развитию может предшествовать апатия, чувство душевного опустошения. Терапией выбора применительно к данному типу боли является психотерапия, а также назначение седативных средств, транквилизаторов или антидепрессантов.

Выбор препаратов от боли

Препаратом, обладающим лучшей переносимостью по сравнению с неселективными НПВП и не вызывающим значительного повышения кардиоваскулярного риска, можно считать амтолметин гуацил (НАЙЗИЛАТ).

Наряду с выраженным анальгетическим и противовоспалительным потенциалом, реализуемым посредством угнетения активности ЦОГ-1 и-2, амтолметин гуацил обеспечивает существенное повышение концентрации оксида азота в слизистой оболочке ЖКТ, снижает секрецию соляной кислоты и ускоряет репарацию клеток слизистой желудка благодаря стимуляции рецепторов капсаицина.

В случае противопоказаний к системному применению возможно назначение

• локальных форм НПВП,
• альтернативных лекарственных средств,
• нефармакологических методов снижения боли.

К нефармакологических методов снижения боли относят:

• физические упражнения, доказавшие свою эффективность применительно к остеоартриту коленных суставов, фибромиалгии, неспецифической боли нижней части спины;
• физиотерапевтическое воздействие;
• когнитивно-поведенческая терапия и
• образовательные программы для пациентов.

Выбор альтернативных обезболивающих препаратов

При недостаточной анальгетической эффективности НПВП осуществляется т.н. эскалация терапии, предусматривающая назначение опиоидных анальгетиков, способных обеспечить выраженный стойкий анальгетический эффект, торможение эмоциональной реакции больного и его седацию.

Однако широкое применение опиоидов ограничено выраженным влиянием на систему дыхания, сердечную деятельность, желудочно-кишечный тракт и мочевыводящую систему, развитием толерантности и физической зависимости.

К опиоидам первой линии относят трамадол, эффективный при умеренном ХБС, имеющий различные формы выпуска, а также входящий в состав комбинированных анальгетиков наряду с парацетамолом.

Опиоиды второй линии представлены следующими лекарственными средствами, доступными для перорального приема:

• бупренорфин,
• просидол,
• промедол,
• морфин,
• кодеин (последний доступен также в комбинации с парацетамолом и кофеином; в комбинации с парацетамолом и дротаверином; в комбинации с ибупрофеном);

для парентерального введения:

• промедол,
• омнопон,
• морфин;

а также для накожных аппликаций:

• бупренорфин
• фентанил

Выбор адъювантных анальгетиков

К адъювантным анальгетикам относят препараты, рекомендованные для терапии расстройств, не связанных с болевым синдромом.

Данная группа представлена противоэпилептическими препаратами и антидепрессантами.

Несмотря на широкий спектр трициклических антидепрессантов, для лечения нейропатической боли на территории России зарегистрирован лишь:

• амитриптилин,
• венлафаксином,
• дулоксетином,
• милнаципраном

Лекарственным средством с хорошей переносимостью и широким профилем безопасности, эффективным в отношении и депрессии, и ХБС, является пипофезин.

В связи с обширным перечнем нежелательных явлений и недостаточной степенью обезболивания противоэпилептические препараты первого поколения (фенитоин, фенобарбитал, примидон, этосуксимид, карбамазепин, вальпроевая кислота, диазепам, лоразепам, клоназепам) практически не рассматриваются в качестве первой линии терапии и следует избегать их назначения, пока не использованы все другие доступные лекарственные средства.

К противоэпилептическим препаратам второго поколения относят:

• прегабалин,
• габапентин,
• ламотриджин,
• окскабазепин,
• топирамат,
• леветирацетам,
• тиагабин,
• зонисамид,
• вигабатрин,
• фелбамат.

Габапентин и прегабалин являются единственными препаратами, зарегистрированными в России для лечения всех видов нейропатической боли у взрослых.

Заключение

Для повышения эффективности анальгетической терапии клиницисту необходимо составлять детальный портрет пациента, обращая внимание на вербальные дескрипторы:

• нейропатической боли («жжение», «онемение», «прострел», «покалывание»)
• психогенной боли («мучительная», «давящая» боль у тревожного, мнительного, ранимого человека, склонного к ипохондрии) в рамках дифференцированного терапевтического подхода.

Важна объективная оценка интенсивности болевых ощущений исходно и в процессе лечения, позволяющая контролировать эффективность терапии и выявлять необходимость ее ступенчатой коррекции. В своей ежедневной практике врачу важно

Помнить, что в случае хронических заболеваний именно боль определяет качество жизни пациентов, а искусство подбора безопасного и действенного анальгетика в каждой клинической ситуации и есть эталон врачебного мастерства.