Основные неврологические синдромы: когда нужно направить пациента к неврологу

Сегодня большинство пациентов врачей общей практики — это больные с сосудистой патологией, включающей неврологические проблемы.

Но современные терапевты плохо знают неврологию, да и времени для качественного опроса, осмотра и анализа клинических данных у терапевта недостаточно.

Следовательно, врач поликлиники должен уметь выделять ситуации, когда не нужно заниматься пациентом самостоятельно, а, не теряя времени, направить его к неврологу.

Выдающийся невролог современности академик Александр Моисеевич Вейн говорил, что нужно заниматься междисциплинарной медицинской практикой, а не делить человека по частям, попадающим в поле зрения узких специалистов. Сегодня нет болезней узкого профиля, болезней какого-то отдельного органа или системы. Человек един и представляет собой сложный организм, все части которого взаимосвязаны, поэтому для лечения необходим системный, целостный подход.

Эти мысли воплотились в жизнь: появились врачи общей практики, они занимаются коморбидными пациентами, большинство которых представлено больными с сосудистой патологией, включающей неврологические проблемы. Однако, как отметил выдающийся интернист академик РАН В. С. Моисеев, на сегодняшний день сложилась такая ситуация, что «современные терапевты плохо знают неврологию по той причине, что она дистанцировалась, отдалилась от терапии, пустившись в самостоятельное плавание».

Часто в поликлинике можно видеть больных, посещающих один кабинет за другим в надежде получить необходимую помощь, и врачей, которые, испытывая диагностические трудности, не знают, куда им направить пациентов и с чего начать. Среди причин сложившейся ситуации можно выделить отсутствие достаточного времени для качественного опроса, осмотра и анализа клинических данных, невозможность в силу объективных обстоятельств обсуждения проблем с коллегами.

Это обуславливает назначение многочисленных исследований и нередко ненужных лекарственных препаратов, что в конечном счете удлиняет время постановки правильного диагноза. Следовательно, врач поликлиники должен уметь выделять ситуации, когда не нужно заниматься пациентом самостоятельно, а, не теряя времени, направить его к неврологу.

Выделяют 15 основных неврологических синдромов, при выявлении которых терапевту следует направить пациента к неврологу:

• ✅ Боль в спине
• ✅ Временная потеря сознания
• ✅ Внезапное головокружение
• ✅ Острый вестибулярный синдром
• ✅ Внезапная слабость в конечности или асимметрия лица
• ✅ Нарушения речи
• ✅ Боль и онемение в лице
• ✅ Неустойчивость, пошатывание
• ✅ Нарушения памяти
• ✅ Онемение
• ✅ Нарушения сна
• ✅ Нарушения позы головы или шеи
• ✅ Затруднения при письме
• ✅ Непроизвольные движения
• ✅ Тремор

БОЛЬ В СПИНЕ

Боль в спине — одна из самых частых ситуаций на приеме у врача. В России с этой жалобой пациенты традиционно обращаются к терапевтам, врачам общей практики и неврологам. В зарубежных странах существует другая статистика, так как боль в спине в подавляющем числе случаев не является неврологической проблемой. На рис. 1 представлен алгоритм, который отражает необходимые действия врача при данном синдроме. Согласно алгоритму, когда на прием приходит пациент с болью в спине, в первую очередь нужно исключить так называемые «красные флаги», представляющие угрозу здоровью и жизни больного, что требует срочно направить пациента к профильному специалисту для оказания специализированной медицинской помощи.

«Красные флаги»:

• ✅ связь боли в спине с предшествующей травмой;
• ✅ иррадиация боли в ногу, ощущение онемения пальцев стопы, слабости конечности, появление недержания мочи и кала;
• ✅ сочетание боли с лихорадкой, лейкоцитозом, лимфаденопатией, ускорением СОЭ, повышением уровня С-реактивного белка;
• ✅ немотивированное похудение, анемия, лихорадка;
• ✅ появление боли в молодом возрасте, ее продолжительность и воспалительный характер: усиление в покое, особенно ночью и под утро, уменьшение при физической нагрузке (разминке);
• ✅ наличие в анамнезе заболеваний, которые также могут сопровождаться острой болью в спине.

Необходимо очень внимательно подходить к диагностике основного заболевания, и начинать ее нужно не с рентгенологического исследования, не с установки диагноза «остеохондроз», а с оценки имеющихся клинических симптомов.

Например, боль только в ночное время, повышение температуры тела, анемия, ускорение СОЭ — проявления опасных заболеваний, часто приводящих к летальным исходам. Тщательное изучение жалоб, анамнеза, осмотр пациента в сочетании с данными стандартных лабораторных тестов — клинического анализа крови, включая обязательное определение СОЭ, и анализа мочи — остаются основой стартовой диагностики пациента с болью в спине.

В случае если «красные флаги» исключены, предложен «мультидоменный скрининговый подход», подразумевающий проведение оценки боли и состояния пациента для создания персонифицированной программы терапии, основанной на биопсихосоциальном анализе. В этом случае для успешной диагностики причины хронической или рецидивирующей боли недостаточно ограничиться выполнением рентгенологического исследования, МРТ или анализа крови, а необходимо провести углубленный анализ боли и особенностей социального статуса каждого конкретного пациента.

Помочь врачу поликлиники быстро справиться с поставленной задачей в сжатые сроки амбулаторного приема призваны домены, разработанные на кафедре нервных болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Это система коротких вопросов и тестов, характеризующих рисунок боли, что в конечном итоге способствует подбору адекватной терапии.

В настоящее время для проведения программы персонифицированной терапии предложено 10 доменов: 5 для оценки фенотипа боли и 5 — для оценки социального статуса пациента.

Для правильного выбора препарата или комбинации лекарственных средств задачей врача является уточнение участия («вклада») каждого домена в формировании ощущения боли.

Например, если мы приходим к выводу, что:

1. Боль связана с воспалением, то препараты выбора — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), потому что именно они действуют на механизмы воспаления, особенно острого.
2. При хроническом воспалении на первый план выходят хондропротекторы, действующие на цитокины, активирующиеся при хронической боли.
3. При мышечном спазме необходимы миорелаксанты.
4. При миофасциальном синдроме показан комплекс мероприятий: блокада триггерных точек, сухая пункция, тейпирование, массаж, мануальная терапия.
5. Центральная сенситизация имеет очень сложный механизм и представляет собой гиперчувствительность центральных сенсорных нейронов (аллогения, гипералгезия, гиперпатия). В фармакотерапии этого домена используют такие препараты, как прегабалин, габапентин, которые закрывают кальциевые каналы, уменьшают выброс медиаторов боли, снижают возбудимость центральных сенсорных нейронов.
6. Нейропатический домен (радикулопатия) представлен болью, связанной с компрессией/повреждением нервных волокон.

Для диагностики этого домена важно наличие определенной клинической картины в сочетании с объективными симптомами, выявляемыми при осмотре.

Характеристика боли, ассоциированной с радикулопатией:

• ✅ жгучая, простреливающего характера, напоминающая «удар током», с иррадиацией в стопу;
• ✅ сочетание боли с другими неврологическими симптомами (например, ощущением покалывания, онемением, слабостью мышц);
• ✅ характерно распространение боли по соответствующим дерматомам.

Объективные признаки, выявляемые при осмотре пациента:

• ✅ неврологические симптомы: гипестезия (снижение различных видов чувствительности: температурной, болевой, тактильной и др.);
• ✅ провокация боли с помощью двигательных тестов (например, симптом Ласега, который считается положительным в случае возникновения болезненности при медленном подъеме вытянутой ноги в положении больного на спине, связанной с натяжением седалищного нерва).

Оценка составляющих домена социального статуса пациента, таких как психосоциальные факторы, продолжительность и качество ночного сна, физическая активность, когнитивные функции, наличие коморбидной патологии, особенно в случае их коррекции, также помогает ликвидации хронического болевого синдрома.

Таким образом, персонифицированная программа лечения боли предусматривает индивидуальный подход.

ВРЕМЕННАЯ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ

Кратковременная потеря сознания может быть обусловлена множеством причин, которые находятся в компетенции разных специалистов: кардиологов, терапевтов, неврологов, эндокринологов, гинекологов и др., однако частой причиной обмороков могут быть неврологические заболевания.

Так, обязательным показанием к консультации невролога являются приступы потери сознания, сопровождающиеся признаками, характерными для эпилепсии (внезапное начало, судороги, прикус языка, упускание мочи, дезориентация).

Кратковременной потерей сознания может проявляться транзиторная ишемическая атака (ТИА). Следует отметить, что судорожные подергивания могут быть у больных с вазовагальными обмороками, возникающими на фоне эмоционального стресса, ортостатической нагрузки. Такие больные в консультации невролога не нуждаются.

Учитывая факт, что потеря сознания до выяснения ее причины представляет угрозу жизни пациента, необходима обязательная консультация невролога.

ВНЕЗАПНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Направление к неврологу требует внезапно возникающее головокружение в сочетании с очаговыми неврологическими нарушениями, такими как атаксия, глухота, вертикальный или вращательный нистагм и др., что может быть проявлением ТИА или инсульта.

Следует отметить, что изолированное головокружение без перечисленных неврологических нарушений является симптомом более 80 заболеваний и представляет собой междисциплинарную проблему, которой занимаются врачи самых разных специальностей: терапевты, отоларингологи, отоневрологи, нейрохирурги и др. Это связано еще и с тем, что под словом «головокружение» пациент часто понимает совсем другие ощущения, например пошатывание и неустойчивость.

ОСТРЫЙ ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ СИНДРОМ

Как правило, является проявлением периферического головокружения и связан с вестибулярным нейронитом, однако в редких случаях этот синдром (головокружение, тошнота, рвота, неустойчивость походки (дисбазия)) может быть проявлением инсульта.

Поэтому у взрослых с внезапно возникшим острым вестибулярным синдромом следует выполнить тест HINTS, не пытаясь самостоятельно назначать какие-либо симптоматические лекарственные препараты. Если он окажется положительным, требуется немедленное проведение нейровизуализации и консультация невролога для исключения инсульта.

ВНЕЗАПНАЯ СЛАБОСТЬ В КОНЕЧНОСТИ И АСИММЕТРИЯ ЛИЦА

Внезапно возникшая или нарастающая асимметрия лица в сочетании со слабостью в руке и нарушением речи в первую очередь требуют исключить инсульт. Для подтверждения диагноза при выявлении самых ранних признаков болезни достаточно провести очень простые тесты:

• ❗ Лицо выглядит необычно? — Попросите больного улыбнуться.
• ❗ Речь звучит странно? — Попросите больного повторить фразу.
• ❗ Одна рука падает вниз? — Попросите больного поднять обе руки.

При подозрении на инсульт необходимо срочно направить больного на нейровизуализацию и к неврологу.

Асимметрия одной половины лица может наблюдаться при поражении лицевого нерва (невропатия), которое возникает внезапно и может сопровождаться другими симптомами: глазная щель на пораженной стороне не закрывается, вода и жидкая пища выливаются изо рта, наблюдаются слезотечение и нарушение вкуса.

Очень важно немедленно направить больного к неврологу, потому что лечение, начатое позднее 3-х суток от начала заболевания, может быть неэффективным, что грозит не только асимметрией лица, но и офтальмологическими проблемами (конъюнктивитами, кератитами и даже утратой зрения). Медленно прогрессирующее поражение лицевого нерва наблюдается при онкологическом поражении головного мозга (например, при опухоли мостомозжечкового угла).

НАРУШЕНИЯ РЕЧИ

Могут иметь разные проявления: афазия, алалия, брадилалия, дизартрия, дизорфография, дисграфия, дислексия, дислалия и др. У взрослых они практически всегда свидетельствуют о различных неврологических заболеваниях. Так, внезапное нарушение речи может быть связано с транзиторной ишемической атакой или являться ранним признаком инсульта, а прогрессирующее — проявлением бокового амиотрофического склероза. Поэтому в случае этого серьезного неврологического синдрома требуется обязательно направить больного к неврологу.

БОЛЬ И ОНЕМЕНИЕ В ЛИЦЕ

Если боль в лице интенсивная, проявляется в виде приступов длительностью от 3 до 30 секунд, возникает при разговоре или провоцируется прикосновением, то вероятный диагноз — невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия).

Эта самостоятельная неврологическая проблема часто связана с компрессией сосудов корешка тройничного нерва. У пожилых пациентов при гиперчувствительности кожи в височной области, нарушениях жевания и ускорении СОЭ можно заподозрить височный артериит, который часто путают с мигренью. Необходимо выполнить анализ крови с оценкой СОЭ и направить больного к неврологу для исключения этой патологии.

Следует отметить, что нормальная СОЭ не исключает диагноза «гигантоклеточный артериит». Боль и онемение в лице в сочетании c другими неврологическими нарушениями (асимметрия лица, нарушения движения глаз и др.) требуют проведения срочной нейровизуализации с целью исключения онкологического заболевания.

НЕУСТОЙЧИВОСТЬ, ПОШАТЫВАНИЕ (ДИСБАЗИЯ)

Внезапно возникшие и нарастающие неустойчивость и пошатывание — опасный сигнал, который может свидетельствовать о ТИА или инсульте, в связи с чем требуется срочно направить пациента к неврологу.

К неврологическим симптомам относится также постепенно нарастающая неустойчивая походка, свидетельствующая об алкогольной полинейропатии, В 12 -дефицитной анемии и нормотензивной гидроцефалии. Такие больные также нуждаются в консультации соответствующего специалиста. При жалобах на неустойчивость рекомендован тест на постуральную реакцию после коротких толчков.

НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ

Прогрессирующее нарушение памяти, как правило, сопровождается ухудшением и других когнитивных функций (язык, числовые навыки, последовательность движений). В силу ограничения времени врач на амбулаторном приеме не может уделить этой проблеме должное внимание, однако коррекция данного симптома наиболее перспективна на ранних этапах. Для быстрой оценки когнитивных функций целесообразно использовать тест «рисование часов» (рис. 4).

ОНЕМЕНИЕ

Как правило, жалоба на онемение конечностей не вызывает серьезного беспокойства врача, однако этот симптом может быть проявлением следующих неврологических заболеваний:

• ✅ эпилепсии (при повторяющихся эпизодах кратковременного онемения длительностью до 2 минут);
• ✅ туннельного синдрома (при постоянном онемении в сочетании с болью в одном месте);
• ✅ полинейропатии (при постоянном онемении в ногах и руках по типу «носков» и «перчаток»), в том числе полиневропатии Гийена — Барре в случае нарастающего онемения в ногах (часы — дни) в сочетании со слабостью.

Таким образом, при жалобах на онемение больного обязательно требуется направить к неврологу.

НАРУШЕНИЯ СНА

Консультация невролога показана при следующих видах нарушений сна:

• ✅ выраженная дневная сонливость (нарколепсия);
• ✅ расстройства поведения во сне (парасомнии: сомнамбулизм, ночные кошмары и др.);
• ✅ выявление симптомов, свидетельствующих об эпилептических приступах во сне.

НАРУШЕНИЯ ПОЗЫ ГОЛОВЫ ИЛИ ШЕИ

Нарушения позы головы и шеи, затруднения при письме и непроизвольные движения, не связанные с травмами и/или мышечно-скелетной патологией — синдромы проявления дистоний. Эта очень интересная группа заболеваний, связанных с поражением центральной нервной системы, характеризуется непрерывными непроизвольными мышечными сокращениями, часто вызывающими «скручивание» пораженной части тела и формированием патологических поз.

Еще совсем недавно больным с кривошеей (форма фокальных дистоний) устанавливался диагноз «остеохондроз» с последующим назначением соответствующей неэффективной терапии. В настоящее время эта патология поддается коррекции, поэтому пациенты с дистониями обязательно должны быть направлены к неврологу.

ЗАТРУДНЕНИЯ ПРИ ПИСЬМЕ

Затруднения при письме — «писчий спазм» — еще одна из форм фокальной дистонии. «Писчий спазм» возникает только при активном письме, после написания нескольких слов или строчек. При этом пальцы сковываются и принимают необычную позу, письмо становится невозможным. Нарушение может ограничиваться только одной рукой. Аналогичная патология встречается и при печатании. Сегодня это сложнейшее центральное регуляторное расстройство поддается лечению. Затруднения при письме также характерны для болезни Паркинсона.

Таким образом, к неврологу направляются пациенты, у которых нарушение положения руки при письме и нарушение почерка не связано с мышечно-скелетной патологией.

НЕПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ

Непроизвольные движения в лице, конечностях и туловище — трудная диагностическая задача как для терапевтов, так и для неврологов. Тем не менее при их выявлении необходимо задуматься о специфических заболеваниях (фокальные или генерализованные дистонии) и направлять больных к неврологу.

Таким образом, при жалобах на онемение больного обязательно требуется направить к неврологу.

НАРУШЕНИЯ СНА

Консультация невролога показана при следующих видах нарушений сна:

• ✅ выраженная дневная сонливость (нарколепсия);
• ✅ расстройства поведения во сне (парасомнии: сомнамбулизм, ночные кошмары и др.);
• ✅ выявление симптомов, свидетельствующих об эпилептических приступах во сне.

ТРЕМОР

Тремор — это ритмические, быстрые сокращения мышц туловища или конечностей непроизвольного характера. Возникает тремор при нарушении вегетативного обеспечения, нарушениях метаболизма и при поражении центральной нервной системы. Следует различать эссенциальный («автономный») тремор, который в клинической практике встречается чаще, и тремор при болезни Паркинсона.

Эссенциальный тремор усиливается при движении, а тремор при болезни Паркинсона, наоборот, сильнее в покое и исчезает (либо значительно уменьшается) с началом действий. Кроме этого, при болезни Паркинсона тремор вначале может казаться изолированным симптомом и, как правило, начинается с рук. Позже присоединяется тремор головы. Необходимо проводить дифференциальную диагностику этих состояний, так как они имеют разную природу и, соответственно, разные подходы к лечению. Тремор может возникать у практически здоровых людей при волнении, эмоциональном и физическом перенапряжении. Направить к неврологу следует пациента, у которого есть постоянный тремор в руках и/или ногах.

Таким образом, структурированы и изложены основные неврологические синдромы и скрининговые тесты, имеющие высокое диагностическое значение, которые помогут провести грамотную маршрутизацию больного к профильному специалисту, что значительно сократит время пребывания пациента в коридорах поликлиники и время, необходимое врачу для постановки правильного диагноза и назначения адекватной терапии.

Это также будет способствовать осуществлению мечты А. М. Вейна: «Я бы хотел, чтобы лозунгом медицины стало повышение качества жизни».