Популярные мифы разрушены: криотерапия, полеты после операции, смена повязок, профилактика тромбоза глубоких вен

Доктор Брауни из Университета Вирджинии в Шарлоттсвилле изучил следующие вопросы:

• Криотерапия
• Непрерывная (продолжающаяся) пассивная разработка движений
• Смена повязок
• Механическая профилактика тромбоза глубоких вен
• Полеты после операции
• Стоматологическая профилактика

Что он обнаружил? Только механическая профилактика имеет доказательную базу высокого качества, в то время как криотерапия и стоматологическая профилактика требуют больше доказательств.

Продолжающаяся пассивная разработка, смена повязок, перелеты после операции – это мифы, которые он разрушил посредством своего обзора литературы.

Криотерапия

Легенда: Местное применение холода снижает отек, снижает повреждение мягких тканей и снижает боль

Систематический обзор Ni с соавт. изучил 10 РКТ с 660 ТЭП КС и обнаружил, что криотерапия показала снижение кровопотери, но не уровня гемотрансфузий. Криотерапия также снижал боль на второй день после операции.

Кохрановская группа в 2012 году изучила данные, которые предполагали, что у пациентов, у которых применялась криотерапия сгибание было слегка выше (на 11 градусов) к моменту выписки, и сделала вывод: «Потенциальный эффект может быть слишком маленьким для оправдания использования метода, и качество доказательств очень низкое и низкое для всех основных исходов». Это требует баланса в отношении потенциального дискмофорта и стоимости при использовании криотерапии. Другие проспективные рандомизированные исследования последовательно показали низкое или отсутствие разницы в долгосрочном периоде.

Хирургическое руководство опубликованное AAOS в 2015 выпустило рекомендацию: «Умеренной силы доказательства подтверждают, что криотерапия после эндопротезирования коленного сустава не улучшает результаты».

Однако доктор Брауни сказал, что криотерапия достаточно недорого и удобно, «у нас у всех есть пациенты, которые клянутся что криотерапия помогает им, сильнее чем оксикодон».

Доктор Брауни заявил, что «миф о криотерапии вероятен».

Продолжающиеся пассивные движения (ППД)

Легенда: Ранние пассивные движения в оперированном коленном суставе улучшают результаты

Концепции ранних движений приблизительно 100 лет. Что касается коленных суставов, доктор Роберт Солтер придумал эту концепцию в 1970х, на основе исследовании на животных проведенном в 1960х. Доктор Солтер изучал повреждение коленных суставов у кроликов и обнаружил существенное снижение воспаления в суставах, рандомизированно включенных в группы с гипсом и без. Эти данные были экстраполированы на то, что продолжающиеся пассивные движения могут также быть полезными у пациентов с ТЭП КС. Аргументами против использования ППД являются увеличение боли и риска кровотечения. ППД увеличивают стоимость и влияют на подвижность и работу среднего медперсонала. А также общее использование машин пассивной разработки может увеличивать риск инфекции.

Кохрановское исследование от 2014 года обнаружило увеличение объема движений на 2 градуса при краткосрочном наблюдении в первые 6 недель после операции. Хотя данные статистически значимы, являются ли они значимыми клинически? Доктор Брауни сказал, что в среднесрочном и долгосрочном периоде тоже самое исследование не нашло различий в объеме движений.

Большинство клинических исследований провалились в попытке найти какие либо другие преимущества ППД и в 2015 AAOS руководство заключило: «Сильные доказательства указывают, что дальнейшие исследования больше не требуются в отношении ППД после ТЭП КС, но существуют пациенты, у которых есть риск тугоподвижности после операции, для которых требуются дополнительные исследования».

Докторо Брауни посчитал миф о ППД «разрушенным» .

Смена повязок

Легенда: Не трогайте повязку первые 48 часов после ТЭП. Затем ежедневно меняйте повязки с марлей, чтобы рана оставалась сухой и для контроля ее заживления.

Смена повязок касается лечения эксудата, говорит доктор Брауни. Эксудат вырабатывается во время фазы воспаления при заживлении и помогает движению цитокинов, факторов роста и лейкоцитов. Влага способствует аутолитическому дебридменту и предотвращают дегидратацию. Однако, избыточный эксудат может вызывать мацерацию кожи.

Кохрановский систематический обзор 2015 года изучил 4 РКТ сравнивающих раннюю смену повязок (до 48 часов) и позднюю смену, и не нашло никакой разницы в отношении раневых осложнений или инфекции. Раннее удаление повязок, поэтому не проявляет определяющий эффект на исход, сказал доктор Брауни.

Ежедневная смена повязок потенциально повышает риск инфекции, так как вызывает фликтены, раздражение кожи и боль, связанную с пластырем и наклейками. Периодическое охлаждение раны может также снижать клеточную активность.

РКТ исследование 2015 года Springer с соавт. сравнило повязки Auqucel на 7 дней с повязками Primapore менявшиеся на 2 день и далее ежедневно при необходимости. Исследование пришло к выводу, что частая смена повязок сопровождалась большим количеством фликтен, и уровень поверхностностной инфекции раны был слегка выше в этой подгруппе. Оставление не окклюзионной повязки на 7 дней привело к меньшему выпоту из раны и более низкому уровню раневых осложнений, меньшему количеству фликтен, большей удовлетворенности пациентов при персональной гигиене, переодевании и комфорте при сидении и сне.

Доктор Брауни посчитал миф о смене повязок «разрушенным».

Механическая профилактика ВТЭО

Легенда: не-медикаментозная профилактика (чулки, ранняя мобилизация, отказ от использования жгута) могут снижать частоту ВТЭО.

Кохрановский систематический обзор 2010 охватил 18 РКТ изучавших использование чулков с градуированной компрессией (ЧГК) обнаружил 13% тромбоз глубоких вен (ТГВ) против 26% в контрольной группе. Эти результаты оказались даже лучше чем при комбинированном использованиии чулок с медикаментозной профилактикой. Американский колледж клинической фармакологии также обнаружил снижение частоты ТГВ. Однако испльзование ЧГК вызывало 10-кратное увеличение кожных осложнений.Перемежающаяся пневматическая компрессия показала снижение относительного риска ТГВ более чем на 50%. Однако комплаентность пациентов является проблемой.

Ретроспективные исследования согласованно показали преимущества ранней мобилизации. Исследование 2007 года Пирса с соавт. показало 30-кратное снижение ТГВ при ранней мобилизации пациентов. Исследование 2009 Чандрасекарана с соавт. обнаружило, что риск ТГВ коррелировал с дистанцией пройденной в первые 24 часа после операции. Систематический обзор не подтвердил повышение риска ТГВ при использовании жгута.

Доктор Брауни заключил что миф о механической профилактике тромбоза можно считать подтвержденным.

Перелеты после тотального эндопротезирования коленного сустава

Легенда: пациентам не следует переносить перелеты в течение 12 недель после ТЭП КС вследствие риска ВТЭО.

Доктор Брауни изучил доказательства риска ТГВ во время путешествий на основе выводов исследования опуликованного в британском журнале гематологиии 2011. В нем действительно отсутствовали различия между перелетами и переездами на длинные дистанции на автомобили, говорит доктор Брауни. Это вопрос подвижности. Исследования обнаружило увеличение относитльного риска ТГВ в 2-4 раза при путешествии с наибольшим риском при длительном перелете. Центр контроля и профилактики заболеваний перечислил недавно перенесенную операцию в течение последних 3 месяцев в качестве фактора риска для тромбозов связанных с путешествием, но не предоставил существенных доказательств в поддержку этого утверждения. Ограниченные доказательства предполагают, что пациенты с высоким риском во время путешествия более 3 часов должны носить компрессионые чулки.

Только одно ретроспективное исследование, изучавшее риск ВТЭО после ТЭП суставов связанный с перелетами использовало аспирин у 96% пациентов и не обнаружило разницы в уровнях ТГВ, ТЭЛА и общего уровня ВТЭО.

Доктор Брауни посчитал миф о перелетах после ТЭП КС разрушенным.

В своей практике доктор Брауни говорит своим пациентам, что нет убедительных доказательств, чтобы ограничивать перелеты после ТЭП КС, особенно короткой и средней продолжительности. Повышенный риск – если он вообще существует – вероятно низкий, особенно если предприняты адекватные меры предосторожности, такие как химиопрофилактика, компрессионный трикотаж и двигательный режим каждый час.

Стоматологическая профилактика

Легенда: пациентам с эндопротезированным суставом перед лечением у стоматолога следует проводить антибиотикопрофилактику всю оставшуюся жизнь.

Эта легенда достаточно мудрённая, говорит доктор Брауни. Первое рекомендательное положение от AAOS и американской стоматологической ассоциации в 1997 говорило, что стоматологичекая профилактика - с некоторыми исключениями – «не показана рутинно». Это повторно было подтверждено в 2003. Тем не менее в 2009 Положением Комитета по Безопасности Пациентов AAOS констатировалось, что всем пациентам стоматологическая профилактика должна проводится пожизненно.

В 2012 Рекомендации доказательной медицины AAOS/ADA нашли доказательства того, что стоматологические манипуляции могут вызывать бактериемию и что стоматологическая профилактика может снижать бактериемию, но не было представлена доказательств о том, что такая бактериемия может привести к перипротезной инфекции.

В своей практике доктор Брауни рекомендует применять стоматологическую профилактику у пациентов с низким риском в течение 2 лет после эндопротезирования и дальше дело пациента, продолжать профилактику или нет. Для пациентов с высоким риском рекомендуется пожизненная профилактика.

Доктор Брауни не нашел хороших доказательств в поддержку или опровержение мифа о стоматологической профилактике и заключил, что нужно «больше доказательств»."