Острая поясничная боль: рекомендации Российского общества по изучению боли

Поясничная боль (ПБ) – боль, которая локализуется между двенадцатой парой ребер и ягодичными складками.

К острой боли в спине относят все случаи, при которых длительность боли не превышает 4 нед. ПБ продолжительностью от 4 до 12 нед считается подострой.

ПБ расценивается как неспецифическая (скелетно-мышечная), если не обнаруживается компрессия спинномозгового корешка (радикулопатия), корешков конского хвоста, а также нет специфических причин боли: перелома позвонков, опухоли, инфекционного поражения, спондилоартрита или других заболеваний, которые могут приводить к развитию ПБ.

В МКБ-10 неспецифическая боль в спине соответствует рубрикам М54.5 – Боль внизу спины (люмбалгия).

Оглавление:

• Кто в зоне риска возникновения боли в спине
• Какие обследования помогу уточнить диагноз
• Как проявляется неспецифическая поясничая боль
• Лечение

Скелетно-мышечная боль представляет собой основную (в 90–95%) причину острой ПБ. В качестве наиболее частых анатомических источников скелетно-мышечной боли в спине выделяют:

• ❗ межпозвоночный диск,
• ❗ фасеточные суставы,
• ❗ крестцово-подвздошные суставы,
• ❗ мышцы спины и связки.

Поражение крестцово-подвздошного или фасеточных (дугоотростчатых) суставов возможно вследствие патологических изменений, аналогичных тем, которые происходят в других периферических суставах при остеоартрите.

При неспецифической (скелетно-мышечной) боли во многих случаях не удается установить подлинный источник боли; более того, не доказано, что точное его определение улучшит течение и исход заболевания.

Поясничный остеохондроз представляет собой естественный процесс дегенерации (старения) структур позвоночника, наблюдается в разной степени у всех людей, существенно нарастая с возрастом, и не расценивается как причина скелетно-мышечной ПБ.

Кто в зоне риска возникновения боли в спине

К факторам риска развития скелетно-мышечной боли в спине относят:

• тяжелый физический труд,
• частые наклоны туловища,
• подъем тяжестей, а также сидячий образ жизни,
• вибрационные воздействия.

В группе риска находятся лица, чей труд или физические занятия связаны с подъемом тяжестей или неадекватными для позвоночника «скручивающими» нагрузками (грузчики, гимнасты, теннисисты, горнолыжники, слесари и др.), при этом большое значение имеет фактор постоянной и часто незначительной травмы суставно-связочного аппарата и мышц при неловких движениях, подъеме тяжестей. В группу риска также входят люди, которые вынуждены длительно находиться в статическом напряжении, длительном сидячем положении (профессиональные водители, офисные работники).

Какие обследования помогу уточнить диагноз

Обследование пациента с острой ПБ направлено на исключение серьезных потенциально опасных (специфических) заболеваний, которые встречаются сравнительно редко – примерно в 1–10% случаев среди причин первичного обращения за медицинской помощью.

Среди них преобладают перелом позвоночника, злокачественные новообразования, повреждающие позвоночник (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), деструкция позвонков и поражение спинномозговых корешков вследствие инфекционных процессов (остеомиелит, эпидурит).

Реже встречаются дисметаболические нарушения костной ткани (гиперпаратиреоз, болезнь Педжета), опухоль корешков конского хвоста, сирингомиелия или другие неврологические заболевания, патология органов таза (простатит, эндометриоз), забрюшинного пространства (аневризма аорты, нефролитиаз, пиелонефрит) и брюшной полости (панкреатит, холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) и др.

Исключение или предположение о специфической причине ПБ основывается на анализе жалоб, истории заболевания, кратком соматическом и неврологическом обследовании, которое направлено на выявление симптомов опасности, или «красных флажков».

Если локализация боли и (или) другие симптомы указывают на возможность заболевания органов малого таза, пациента должен проконсультировать специалист (уролог, проктолог, гинеколог).

Соматическое обследование направлено на обнаружение злокачественных новообразований, инфекционных процессов и заболеваний, которые могут проявляться болью. Оно включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию брюшной полости и лимфатических узлов.

При осмотре кожи можно увидеть признаки опоясывающего герпеса, вызывающего боль в спине.

Ортопедическое обследование позволяет оценить физиологические изгибы позвоночника, длину ног и положение таза (возможность асимметрии), выявить сколиоз, определить объем подвижности в различных отделах позвоночника и суставах таза, напряжение мышц спины и их болезненность при пальпации.

При неврологическом обследовании ведущее значение имеют обнаружение парезов, нарушений чувствительности, исследование коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов. При наличии признаков радикулопатии (парезы, нарушения чувствительности, снижение или утрата рефлексов) и (или) поражения корешков конского хвоста (тазовые расстройства) показана экстренная консультация невролога.

На основании определенных признаков можно предположить конкретное заболевание и провести дополнительные исследования.

Пациентам молодого и среднего возраста (18–50 лет), у которых нет признаков опасного заболевания («красных флажков») и имеется типичная клиническая картина неспецифической (скелетно-мышечной) ПБ, не требуются дополнительные методы обследования.

Таким больным не следует экстренно проводить рентгенографию, рентгеновскую КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника. Если диагностируется неспецифическая (скелетномышечная) боль, нет признаков опасного заболевания, то не показаны инструментальные обследования в течение 4 нед с момента развития боли.

Проведение рентгенографии, КТ или МРТ у пациентов со скелетно-мышечной ПБ не улучшает прогноз заболевания, не влияет на развитие осложнений и хронизацию процесса, при этом неоправданно увеличиваются стоимость обследования, обеспокоенность пациента и частота хирургических вмешательств. Важно объяснить пациенту отсутствие необходимости в выполнении этих исследований.

Если у пациента не наблюдается облегчения боли в спине при адекватном лечении в течение 4 нед, выполняют повторное обследование для исключения специфической причины заболевания, оценки факторов хронизации боли.

Как проявляется неспецифическая поясничая боль

Для неспецифической (скелетно-мышечной) ПБ характерно появление после физической нагрузки, неловкого движения или длительного пребывания в неудобном положении. Обычно боль носит ноющий характер различной интенсивности, усиливается при движении в поясничном отделе позвоночника, определенных позах, ходьбе, ослабевает в покое.

Как правило, боль не распространяется на живот, промежность, половые органы. При неврологическом обследовании отсутствуют признаки радикулопатии и других неврологических заболеваний (парезы, расстройства чувствительности, утрата рефлексов, тазовые нарушения и др.).

Диагноз острой скелетно-мышечной ПБ основывается на жалобах пациента, данных анамнеза, соматического и неврологического обследований, исключающих специфическое заболевание, дискогенную радикулопатию и поясничный стеноз. Не требуется проведение лабораторных или инструментальных обследований для подтверждения типичных случаев острой неспецифической ПБ.

В большинстве случаев острая неспецифическая (скелетно-мышечная) ПБ имеет благоприятный прогноз, ее интенсивность значимо уменьшается в течение 1–3 нед, полностью регрессирует в течение нескольких недель (в 90% случаев – до 6 нед). При дискогенной боли ее регресс обычно вызван естественным уменьшением размеров грыжи диска и связанных с ней воспалительных изменений. После первого эпизода острой ПБ у трети пациентов она повторяется в течение года. У 40% пациентов с острой ПБ происходит хронизация болевого синдрома.

Хронизации боли в спине способствуют длительный постельный режим, чрезмерное ограничение физической активности, «болевой» тип личности, эмоциональные расстройства (депрессия, тревожное расстройство), аггравация симптомов или «рентное» отношение к болезни.

Пациенты, у которых были выполнены рентгенография, КТ или МРТ и при этом получена информация о наличии изменений, например грыж межпозвоночных дисков, имеют худший прогноз восстановления, чем те пациенты, которым не проводили инструментальных обследований.

Лечение

Нелекарственные методы ведения пациентов играют ведущую роль при острой неспецифической (скелетно-мышечной) ПБ.

Необходимость информирования пациента о причинах острой неспецифической ПБ и ее благоприятном прогнозе, сохранении активности и избегании постельного режима отмечается во всех рекомендациях экспертов. В случае дискогенной природы ПБ следует сообщить пациенту о возможности естественного регресса грыжи диска.

Информирование пациента о причинах острой неспецифической ПБ, благоприятном прогнозе, ожидаемом регрессе боли и полном возвращении к прежней повседневной активности – первый значимый этап лечения острой неспецифической ПБ, который предупреждает катастрофизацию боли и способствует скорейшему выздоровлению.

Сохранение активного образа жизни и при возможности продолжение работы – следующий ключевой этап эффективного лечения острой неспецифической ПБ. Длительное снижение профессиональной, социальной и бытовой активности ухудшает прогноз.

Постельный режим не показан при острой скелетномышечной ПБ, так как ухудшает основные показатели течения заболевания: длительность сохранения боли, время возвращения к прежней физической активности.

Если пациент вследствие интенсивной боли вынужден лежать, продолжительность постельного режима не должна превышать 2 дней, более длительный постельный режим ухудшает течение заболевания. Целесообразно разъяснить пациенту, что он может соблюдать недлительный постельный режим при интенсивной боли, но это – способ уменьшить боль, а не метод лечения.

Образовательная программа (школа) целесообразна (низкий уровень доказательности), если есть возможность ее проведения. Нет оснований рекомендовать пациентам с ПБ спать на жесткой поверхности: жестком матрасе, полу, щите и т. п.

Лечебная гимнастика не имеет убедительных доказательств эффективности в течение первых 4 нед скелетномышечной ПБ.

Вытяжение, иглорефлексотерапия, различные методы физиотерапевтического лечения, ношение специальных поясов и корсетов ортопедических стелек и обуви не имеют убедительных доказательств эффективности при острой неспецифической (скелетно-мышечной) ПБ.

Мануальная терапия – возможный метод лечения при острой неспецифической (скелетно-мышечной) ПБ с умеренной степенью эффективности. Применение этого метода рекомендуется в тех случаях, когда стандартное лечение (информирование пациента, сохранение активного образа жизни, назначение НПВП) не привело к улучшению состояния или пациент не смог вернуться к активному образу жизни.

Массаж мышц спины не имеет убедительных доказательств эффективности в лечении острой неспецифической боли в спине. Отмечается, что сочетание массажа мышц спины со стандартной терапией превосходит применение стандартной терапии у пациентов с подострой болью в спине по кратковременному облегчению боли (низкий уровень доказательности).

Хирургическое лечение (удаление грыжи диска) не имеет преимуществ перед консервативной терапией, даже в случаях острой дискогенной ПБ, и не рекомендуется при острой скелетно-мышечной ПБ.

НПВП рекомендуются при острой скелетно-мышечной ПБ. Преимущество НПВП перед плацебо доказано в отношении уменьшения боли и незначительного ускорения выздоровления. В настоящее время не установлено достоверного превосходства какого-либо одного НПВП над другими в отношении облегчения неспецифической (скелетно-мышечной) ПБ. Селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ2) более безопасны в отношении возможного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

К преимущественно селективным НПВП относятся:

• мелоксикам,
• ацеклофенак,
• нимесулид.

К высокоселективным:

• целекоксиб,
• эторикоксиб (коксибы). Эторикоксиб рекомендован при боли в спине, вызванной остеоартритом суставов позвоночника.

Назначение селективных ингибиторов ЦОГ2, коксибов, более обосновано при наличии высокого риска побочных эффектов со стороны ЖКТ. В отношении риска побочных эффектов со стороны ЖКТ нет преимуществ высокоселективных НПВП над умеренно селективными НПВП, среди которых хороший профиль безопасности имеют мелоксикам и ацеклофенак. Ингибиторы протонной помпы – препараты выбора при риске осложнений со стороны ЖКТ на фоне приема НПВП.

В целом НПВП рекомендуются (при отсутствии противопоказаний) в минимальной эффективной дозе и на короткий срок с учетом возможных осложнений (со стороны ЖКТ, печени, почек, сердечно-сосудистой системы), возраста пациента; при необходимости назначаются гастропротективные препараты.

Миорелаксанты рекомендуются для ослабления боли при острой скелетно-мышечной ПБ (средний уровень доказательности). Их эффективность отмечена в плацебоконтролируемых исследованиях. Нет доказательств преимущества одного миорелаксанта перед другими в отношении уменьшения скелетно-мышечной ПБ. Комбинация миорелаксанта и НПВП может быть эффективнее монотерапии НПВП в облегчении боли. Добавление миорелаксанта к НПВП рекомендуется при неэффективности монотерапии НПВП.

Парацетамол малоэффективен в качестве обезболивающего средства при острой скелетно-мышечной ПБ, возможно его использование для усиления действия НПВП.

Другие обезболивающие средства могут быть назаначены при острой скелетно-мышечной ПБ, если нет противопоказаний к их применению (низкий уровень доказательности).

Введение анестетиков, глюкокортикостероидов в мышцы и связки, в область фасеточных суставов, крестцово-подвздошное сочленение или эпидуральное пространство не рекомендуется даже в тех случаях, когда предполагается конкретная причина острой ПБ.

Таким образом, если врач диагностирует острую неспецифическую (скелетно-мышечную) ПБ, следует в простой форме рассказать пациенту о:

• хорошем прогнозе,
• отсутствии необходимости в проведении рентгенографии, КТ или МРТ позвоночника.

Важно информировать пациента о доброкачественном характере заболевания, высокой вероятности быстрого выздоровления, необходимости сохранения активного образа жизни, социальной, профессиональной и бытовой деятельности. Для уменьшения боли можно использовать НПВП и миорелаксанты.

Профилактика

Для профилактики повторных обострений большое значение имеют:

• 1) избегание чрезмерных физических нагрузок (подъем тяжестей, ношение тяжелой сумки в одной руке и др.) и переохлаждения;
• 2) исключение длительных статических нагрузок (длительное сидение, пребывание в неудобном положении и др.);
• 3) регулярные занятия лечебной гимнастикой, плавание, пешие прогулки.

В целом эффективны образовательная программа (профилактика чрезмерных нагрузок, длительного пребывания в статических и неудобных позах, правильные способы подъема тяжестей и др.) и лечебная гимнастика.

Все другие методы, например ношение защитного пояса или прием хондропротекторов либо других лекарственных средств, не доказаны как эффективные для профилактики боли в спине.

Внедрение рекомендаций в клиническую практику способно существенно улучшить состояние многих пациентов и уменьшить экономический ущерб, связанный с нетрудоспособностью вследствие острой скелетно-мышечной ПБ.

doclvs.ru