Эндопротезирование тазобедренного сустава при первичном и вторичном остеоартрозе: техника операции, показания, противопоказания, эффективность

Дегенеративно-дистрофические поражения крупных суставов относятся к числу самых распространенных заболеваний второй половины нашего века, и их частота показывает тенденцию к дальнейшему возрастанию.

Причиной тому служат не только увеличивающаяся продолжительность жизни населения промышленно развитых стран, но и гиподинамия, избыточный вес, эмоциональные стрессы, снижающиеся компенсаторные механизмы организма.

Если раньше деформирующий артроз считался уделом пожилых, то сейчас примерно 30% больных едва миновали 40-летний рубеж или еще не достигли его. Согласно статистике около 12 % взрослого населения США и Европы страдают остеоартрозом крупных суставов. В России его частота составляет 22,7 на 1000 взрослого городского населения.

По данным Всемирной организации здравоохранения чаще всего поражается самый крупный из периферических суставов – тазобедренный сустав, который весьма чувствителен к протекающим в нем острым и хроническим процессам. На его долю приходится 70-75% всех случаев тяжелых поражений.

Свыше 70% из всех заболеваний тазобедренного сустава приходится на долю дегенеративно-дистрофических поражений. В России частота коксартроза оценивается в 17,8 случаев на 10000 взрослых жителей. Согласно статистике, каждый 4-й ортопедический больной среди взрослого населения имеет дегенеративно-дистрофическое поражение тазобедренного сустава.

После 50-ти лет распространенность коксартроза особенно у женщин неуклонно возрастает, причем у них тяжелые стадии дегенеративно-дистрофических поражений встречаются значительно чаще. У 30-40% больных старших возрастных групп поражение бывает двусторонним. На 1999 г. по статистике 353 человек на 10000 населения страдают патологией крупных суставов.

О тяжести и социальной значимости рассматриваемой патологии свидетельствует тот факт, что каждый одиннадцатый из страдающих дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава становится инвалидом, в то время как при всех болезнях органов опоры и движения инвалидизируется лишь каждый сотый.

Выполнение медицинской технологии осуществляется радикальным методом, при котором мобильность пораженного сустава обеспечивается подвижным узлом, содержащим искусственные элементы и безболезненным скольжением в подвижной части эндопротеза тазобедренного сустава.

Медицинская технология предназначена для лечения больных с первичным и вторичным остеоартрозом тазобедренного сустава, применяется в Российской Федерации и за рубежом около 60 лет, постоянно претерпевает изменения, развивается благодаря технологическому прогрессу (создание новых композитных материалов - металлы, керамика).

Усовершенствование медицинских технологий в эндопротезировании с привлечением новых достижении техники позволяет уменьшить травматичность операции и длительность реабилитационного периода, улучшить качество жизни пациентов, вернуть их к труду.

ПОКАЗАНИЯ

-​деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов II-III ст. (классификация Косинской Н.С. (1961г.).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютные противопоказания:

• -​хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации;
• -​воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;
• -​очаги хронической инфекции;
• -​инфекционный процесс в области доступа.
• -​гемипарез на стороне предполагаемой операции;
• - психические заболевания в стадии обострения;
• - беременность.

Относительные противопоказания:

• - врожденные пороки развития, требующие предварительной хирургической коррекции;
• - хронические заболевания в стадии обострения, требующие проведения медикаментозной терапии.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ

• 1. Эндопротезы тазобедренного сустава и наборы инструментов для установки:
• - Zimmer GmbH, Швейцария, регистрационное удостоверение ФС № 2004/1241;
• - Wright Medical Technology Inc., Wright Medical Europe SA, США, Франция, регистрационное удостоверение ФС №2006/2709;
• - ЭТСТтпф-«ЭС» ООО «Эндосервис», Москва
• регистрационное удостоверение №ФС 02032004/0118-04;
• - De Puy International Ltd., Великобритания, США, регистрационное удостоверение ФС №2006/354;
• - Plus Orthopedics AG, Швейцария, регистрационное удостоверение ФС №2005/687;
• - иные аналогичные эндопротезы, разрешенные к применению в Российской Федерации.
• 2. Цементы костные
• - De Puy International Ltd, Великобритания, регистрационное удостоверение ФС № 2006/1435;
• - OSTEOBOND, Zimmer Inc., США, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2003/1668;
• - иные аналогоичные костные цементы, разрешенные к применению в Российской Федерации;
• 3.​Аппарат рентгенографический СД-РА-«ТМО», ТМО НИИ электромеханики, г.Истра, Россия, МЗ РФ №29/04010302/3922-02; иные аналогичные рентгеновские аппараты, разрешенные к применению в Российской Федерации.
• 4. HandyVac ATS системы для – Катетеры и отсосы одноразовые для хирургии производства фирмы Unomedical A/S (Denmark), Euromedikal Industries Sdn.Bhd. Malaysia), ИООО Уномедикал (Беларусь), Denmark, Malaysia, Беларусь; регистрационное удостовере-ние МЗ РФ № 2003/1026.
• 5.​Хирургический инструментарий, оборудование оперблока, анестезиолого-реанимационной и других служб, разрешенные к применению в медицинской практике в Российской Федерации. Медикаментозное сопровождение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, принятыми в Российской Федерации.

Предоперационное планирование

Для предоперационного планирования требуется две рентгенограммы: переднезадний вид таза и боковой вид проксимальной половины бедра.

Переднезадняя рентгенограмма должна включать в себя обе вертлужные впадины и приблизительно 20 см обеих бедренных костей. Пациента укладывают на столе так, чтобы рентгеновский луч центрировался немного ниже лонного сочленения.

Ноги укладывают таким образом, чтобы оба бедра были параллельны между собой и перпендикулярны линии между подвздошными гребнями. При этом оба бедра должны быть повернуты внутрь примерно на 20°.

Такое положение внутренней ротации обеспечивает получение рентгенографического силуэта бедренной кости в плоскости ее шейки.

Рекомендуемое боковое изображение проксимальной половины бедра получается при положении пациента частично повернутого на пораженную сторону. Положение бедренной кости регулируется таким образом, чтобы колено и наружная лодыжка контактировали с поверхностью стола.

Предоперационное планирование проводится в 2 этапа:

I. Этап.

Определение характера фиксации компонентов эндопротеза (бесцементное или цементное). Для этой цели применена схема L.Spotorno-S.Romagnoli по которой оценивают 5 критериев определения качества кости с последующей ее бальной оценкой. Сумма баллов, набранная при оценке, позволяет решить вопрос о цементной или бесцементной фиксации компонентов эндопротеза.

1. Пол. Потеря костного вещества явно выше у женщин. Женщины - 1 балл, мужчины

2.​ Возраст. Остеопороз прогрессирует с возрастом. До 50 лет - 0 баллов, 50-60 лет - 1, 60-70 лет - 2, более 70 лет - 4 балла.

3. Индекс Сингха (Рис. 1) определяет степень остеопороза шейки бедра. Автором предложено выделять 7 степеней остеопороза шейки бедра. Степень 7 - нормальная структура кости. Плотные маленькие трабекулы полностью заполняют шейку. Степень 6 - нижний треугольник становится видным и ограниченным дугообразными пучками головки и большого вертела. Степень 5 - нижний треугольник шейки пустой, единичные дополнительные трабекулы. Степень 4 - дополнительные трабекулы полностью исчезли. Степень 3 - частичное исчезновение дугообразной балочной структуры. Степень 2 - дугообразные пучки представлены единичными трабекулами или почти полностью исчезли и степень 1 - полное исчезновение дугообразного пучка, частичное исчезновение компрессионного пучка головки. 7 степень - 0 баллов, 6-5 степени - 1, 4-3 степени - 2, 2-1 степени - 4 балла.

4.​ Кортико-морфологический индекс - МКИ (Рис. 2). Проводится оценка формы бедренной кости и толщина ее кортикального слоя.

Известно, что эти признаки не всегда находятся во взаимной связи. Однако имеет значение возрастное истончение кортикального слоя и анатомические особенности костномозгового канала проксимального отдела бедренной кости. Этот индекс представляет собой частное от деления количественных значений двух размеров, полученных при измерении бедренной кости на передне-задней рентгенограмме и вычисляется по формуле:

МКИ = СД / АВ,

где СД - расстояние между внешними контурами наружной и внутренней кортикальными пластинками, измеренное на уровне наиболее выступающей части малого вертела перпендикулярно к продольной оси бедренной кости, АВ - диаметр костномозгового канала, измеренный на 7 см ниже линии измерения СД расстояния в вертикальном направлении. При значении индекса МКИ более 3 выставляют 0 баллов, при 3-2,7 - 1 балл, при 2,6-2,3 - 2 балла, при 2,3 и менее - 4 балла.

5.​ В случаях лечения гормональными препаратами, а также при лечении рентгеновским облучением ко всем измерениям добавляется 1 балл.

Сумма баллов является основой для выбора способа фиксации компонентов эндопротеза. Так, при значениях 0-4 балла выставляются показания на бесцементную фиксацию, при 5 баллах оценки возможны бесцементная или цементная фиксации, а при 6 и более баллов – цементная фиксация эндопротеза.

II. Этап.

Предоперационное планирование, задачей которого является определение типов и размеров имплантируемых компонентов эндопротеза, а также обоснование необходимости применения костной пластики или нестандартных конструкций.

В тех случаях, когда имеющаяся патология позволяет применить стандартные конструкции, предоперационное планирование проводится по общепринятой схеме:

1. определение положения ацетабулярного компонента (1),
2. определение уровня резекции шейки бедренной кости (2),
3. определение размеров бедренного компонента и длины его шейки эндопротеза с целью коррекции укорочения конечности (3).

При выраженных патологических изменениях ТБС нередко возникают ситуации, при которых невозможно использовать стандартные конструкции эндопротезов. К ним относятся протрузии головки бедренной кости ревматоидного или травматического характера, застарелые переломо-вывихи, консолидированные со смещением чрезацетабулярные переломы, костные дефекты проксимального отдела бедренной кости.

В этих случаях проводили предоперационное планирование и определяли альтернативные возможности индивидуального протезирования патологического очага при помощи оригинальных конструкций, что будет отражено далее. Кроме того, эндопротезирование ТБС возможно путем комбинации оригинальных конструкций с серийными.

В этой связи возникает необходимость применения антипротрузионных, антилюксационных ацетабулярных компонентов и оригинальных бедренных компонентов эндопротеза.

Предоперационное планирование при этом заключалось в определении вида компонента эндопротеза, размеров его частей и формы. Оно было индивидуальным и обоснование применения серийных или индивидуальных конструкций зависело от объема, формы и локализации костного дефекта, который усугублял тяжесть патологии ТБС. При патологии тазобедренного сустава с преимущественным поражением ацетабулярной впадины такие особенности наблюдались в следующих случаях:

• - врожденные вывихи бедра,
• - диспластические коксартрозы,
• - ревматоидный полиартрит с различными степенями протрузии головки бедренной кости,
• - посттравматические коксартрозы вследствие консолидированных в порочном положении чрезацетабулярных переломов,
• - застарелые вывихи и переломо-вывихи бедра,
• - прогрессирующий остеолизис костей таза после ранее выполненного эндопротезирования.

При патологии тазобедренного сустава с преимущественным поражением бедренной кости такие особенности могут регистрироваться при опухолях, посттравматических дефектах проксимального отдела бедренной кости и костных дефектах бедренной кости после удаления эндопротеза.

Предоперационное планирование при двустороннем поражении тазобедренного сустава имеет свои особенности. Несмотря на то, что задачи планирования оставались прежними, методика и последовательность его осуществления была несколько отличной. В случаях незначительного смещения биомеханических центров вращения суставов за точку отсчета брали центр вращения оперируемого сустава.

При этом исключалась стадия механического переноса центра вращения контралатерального сустава.

Далее планирование проводится в описанной выше последовательности. Если в последующем возникала необходимость эндопротезирования контралатерального сустава, то точкой отсчета являлся биомеханический центр имплантированного эндопротеза.

Такая схема предоперационного планирования была необходима при двустороннем идиопатическом коксартрозе и ревматоидном полиартрите с разными степенями протрузии головок бедренных костей, а также при двустороннем травматическом вывихе бедер.

Особую сложность представляло предоперационное планирование при двусторонних диспластических коксартрозах в сочетании дисплазией и врожденным вывихом бедра. Подобная патология ТБС сопровождалась, как правило, разной длиной конечностей, наряду с ригидностью суставов, компенсаторным перекосом таза и статическим сколиозом.

Эти деформации с возрастом становятся структуральными, и задача хирурга заключается в улучшении функции оперируемых суставов, не нарушая компенсаторно-функциональных изменений вследствие деформаций таза и позвоночника.

Известно, что при эндопротезировании тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе с использованием серийных имплантатов конечность удиняется в пределах до 2 см.

Это обстоятельство необходимо учитывать при расчете коррекции длины конечностей, в зависимости от того, на какой стороне манифестировали боли и нарушение функции. Кроме этого следует учитывать бедренную компенсацию (промежуток между малым вертелом или внутренним диафизом бедренной кости и седалищным бугром), определяемым по рентгенограмме.

При диспластическом костартрозе зачастую на контрольной рентгенограмме после эндопротезирования проксимальный отдел бедренной кости наслаивается на седалищную кость. Это играет определенную роль в развитии импиджмент-синдрома, хотя в ходе оперативного вмешательства тестирование не позволило это достоверно доказать.

Таким образом, при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава использование данного метода предоперационного планирования вида фиксации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава является оптимальным.

Премедикация:

• Феназепам 0,001г внутрь вечером накануне операции
• Мидазолам 0,005 г 1 мл в/м + дифенгидрамин 0,01 г 1 мл в/м перед подачей в операционную
• Антибиотикопрофилактика (при первичных операциях):Цефазолин 2 г в/в во время наркоза (за 30 минут до кожного разреза)
• Антибиотикопрофилактика (при повторных операциях )
• Цефазолин 2 г в/в во время наркоза (за 30 минут до кожного разреза)
• При наличии риска резистентной флоры ванкомицин 1г в/в кап. за 60 мин до разреза.

Обязательный интраоперационный забор материала (не менее 3 образцов) на бактериологическое исследование.

Цефазолин 2 г х3 р в/м в течение 24 часов или ванкомицин 1г х 2 в течение 24 часов (до предварительного результата бактериологического исследования). При отрицательных результатах бак. исследования – отмена АБ. При положительных – продление профилактики до получения окончательного результата и затем проведение этиотропной антибиотикотерапии.

Профилактика тромбозов

Эноксапарин 4000 МЕ/0,04 г 0,4 мл п/к 1 раз за 12 часов до операции

Аутозабор эритроцитарной массы по показаниям (Работа по аутодонорству регламентирована приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363 ("Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови").

Техника операции

Операция эндопротезирования тазобедренного сустава проводится в положении больного на противоположном боку под углом 45° к плоскости операционного стола.

Преимущественно используется передненаружный доступ (Рис. 3). Он имеет дугообразную форму с углом, открытым кпереди, и направлением от передневерхней ости подвздошной кости к большому вертелу. Далее хирургический доступ продолжается по наружной поверхности бедра, отступя от ости бедренной кости дистально на 3 см с продолжением его дистально в продольном направлении.

Длина хирургического доступа меняется в зависимости от степени развития подкожного жирового слоя пациента. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции, затем открывается большой вертел с прикрепляющимися к нему, так называемыми, пельвиотрохантерными мышцами. Они наблюдаются разной степени выраженности.

При слабо выраженных пельвиотрохантерных мышцах достаточным является расслоение пространства между мышцей, напрягающей собственную фасцию бедра, и мышцами, прикрепляющимися к большому вертелу.

Этот этап хирургического доступа позволяет осуществить выход непосредственно на переднюю поверхность капсулы тазобедренного сустава. Однако чаще пельвиотрохантерные мышцы не позволяют относительно свободно манипулировать на тазобедренном суставе. Поэтому применяется прием Mittelmaier (Рис. 4).

Он заключается в отсечении передней части пельвиотрохантерных мышц от большого вертела приблизительно на половину их ширины. Шейка бедренной кости выделяется и удерживается сверху и снизу леваторами Хомана, мышечный массив передней группы мышц бедра, закрывающий переднюю часть капсулы тазобедренного сустава отводится кпереди и удерживается при помощи крючка.

Выделенная таким образом передняя часть капсулы тазобедренного сустава рассекается, и головка бедренной кости выводится в рану. Выведение облегчается введением в полость сустава лопаткообразного инструмента типа ложки Корнева с использованием его как рычага.

Головку бедренной кости выводится в рану, шейка бедренной кости обнажается при помощи леваторов для визуальной оценки хирургической ситуации. Далее осуществляется пересечение шейки бедренной кости под углом 45 градусов (Рис. 5). Резецированная головка бедренной кости удаляется.

Ацетабулярная впадина последовательно обрабатывается фрезами возрастающего размера до появления кровоточащей кости и полного погружения в кость фрезы. Плоскость основания фрезы при обработке ацетабулярной впадины должна быть наклонена под углом 45° к горизонтальной плоскости и повернута кпереди от сагиттальной плоскости на 15° (Рис. 6).

В случаях обнаружения в околоацетабулярных костных массивах кист, последние опорожняются, проводится их кюретаж с последующей костной пластикой костными аутотрансплантатами, формируемыми из удаленной головки бедренной кости.

При бесцементном типе фиксации в обработанную и подготовленную ацетабулярную впадину имплантируется ацетабулярный компонент эндопротеза под углом 40-60° в сагиттальной плоскости и углом антеверсии 15°. При этом необходимо стремиться к максимальному покрытию имплантата костью.

Ацетабулярный компонент эндопротеза, предназначенный для пресс-фит фиксации (DePuy, Великобритания, США, ФС №2006/354; WRIGHT, США, Франция, ФС №2006/2709;) погружается в обработанное фрезами ложе при помощи импактора чашки плотной посадкой и фиксируется там за счет своей формы, соответствия диаметра ацетабулярного компонента и фрезы, специального напыления на внешней поверхности (Рис. 7).

Ацетабулярный компонент эндопротеза, предназначенный для винтовой фиксации (Plus Orthopedics, Швейцария, ФС №2005/687; ЭСИ, Эндосервис, Россия, №29/12050603/6050-03, №ФС 02032004/0118-04) погружается в обработанное фрезами ложе при помощи специального инструментария поворотом по часовой стрелке и удерживается там специальными лепестками по окружности ацетабулярного компонента (Рис. 8).

При цементном типе фиксации по верхней, передней и задней стенкам сформированной вертлужной впадины формируются 5 слепых каналов (3 – в проекции подвздошной кости, 1 – в проекции седалищной кости, 1 – в проекции лонной кости) диаметром 6 мм и глубиной 10 мм (фигура «ежа») для наполнения костным цементом. Кость вертлужной впадины механически освобождается от крови.

Подготовленный костный цемент вводят в вертлужную впадину, пальцами вдавливая его в сформированные отверстия, равномерно распределяют по всей её поверхности (Рис. 6. Подготовка костного ложа для установки вертлужного компонента). С помощью специальной ручки-держателя устанавливают вертлужный компонент, соблюдая указанные выше углы фронтальной инклинации и антеверзии. Контролируют степень его погружения во впадину, излишки костного цемента удаляют, до окончания полимеризации сохраняют его неподвижное положение.

Проксимальный отдел бедренной кости выводится в рану. Оперируемое бедро ротируется кнаружи и приводится таким образом, чтобы опил основания шейки выступал в рану, и его было удобно обрабатывать.

После завершения этого этапа эндопротезирования тазобедренного сустава проводится фенестрация входа в костномозговой канал бедренной кости через резецированное основание шейки при помощи окончатого остеотома (рис. 9) и проводится последовательное расширение костномозгового канала бедренной кости рашпилями, соответствующими конструкции эндопротеза (рис. 10).

При бесцементном типе фиксации производится имплантация бедренного компонента эндопротеза плотной посадкой и фиксируется там за счет своей формы, соответствия размера, специального напыления на внешней поверхности (рис. 11).

При цементном типе фиксации с целью предупреждения проникновения цемента в дистальный отдел костномозгового канала на глубину, равную длине ножки эндопротеза, вводят пробку, изготовленную из губчатой кости резецированной головки или шейки бедра. В костномозговой канал устанавливают дренажную трубку и приступают к заполнению его цементом.

Цемент подают шприцем для создания возможно большего контакта с поверхностью костного ложа. После извлечения трубки осуществляют окончательную посадку ножки на нужную глубину с помощью импактора, лишний цемент до затвердевания удаляют. Установку бедренного компонента производят путём лёгкого надавливания. А чтобы обеспечить фиксацию в правильном положении, эндопротез нужно удерживать неподвижно.

Основными критериями адекватного погружения бедренной части эндопротеза по плоскости являются дуга Адамса, на которую должна быть основная опора внутренней поверхности бедренного протеза и надколенник. Плоскость бедренного компонента должна быть перпендикулярна сагиттальной плоскости бедра.

В ходе операции обязательным условием оптимального достижения коррекции длины конечностей должно быть их измерение. Сравнение (тестирование) длины бедер проводится таким образом, что они приводятся друг к другу в одну плоскость и их продольная ось проецируется на линию, соединяющую передневерхние ости таза.

Линия продольной оси бедренных костей и линия между передневерхними остями должны быть перпендикулярными при одинаковой длине бедер. Это определяется по нахождению надколенников на одинаковой высоте в одной плоскости. Если надколенники находятся не в одной плоскости, то необходимо определить за счет которой конечности возникло неравенство.

Если причиной является оперированная конечность, то удлинение устраняется дополнительной резекцией бедренной кости и более глубокой имплантацией бедренного компонента эндопротеза, или используются модульные головки укорачивающие, или удлиняющие шейку эндопротеза.

Косвенным признаком адекватной коррекции является совмещение центра вращения эндопротеза с верхушкой большого вертела в одной горизонтальной плоскости. После коррекции длины оперируемой конечности тест-конструкции заменяются имплантатами, способ крепления которых зависит от характеристики кости, рассчитанной при предоперационном планировании и определенной клинически в процессе хирургического вмешательства.

После имплантации эндопротеза используется прием Mittelmaier, который заключается в подшивании отсеченной части пельвиотрохантерных мышц к четырехглавой мышце бедра при помощи фигурного шва.

Операционная рана ушивается с предварительным дренированием остаточной полости сустава дренажами системы Handy Vac ATS, проведенным через контраппертуру. Дренажи удаляются через 48 часов после операции.

Послеоперационное ведение

Профилактика тромбозов

Эноксапарин 4000 МЕ/0,04 г 0,4 мл п/к 1 раз в сутки через 12 часов после операции в течение 3 суток

Варфарин 0,005 г 1 раз в сутки внутрь в течение первых 3 суток, затем доза подбирается индивидуально по результатам МНО (обследование 2-3 раза в неделю, целевое значение 2-3). Терапия в подобранной дозировке продолжается на амбулаторном этапе, общая длительность курса составляет 4 недели, контроль осуществляется 1 раз в 7-10 дней участковым терапевтом. Исследуется свертывающая система по результатам МНО или протромбинового времени (в зависимости от возможностей лаборатории). в течение 35 суток согласно приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации №233 от 09.06.2003г.

Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах».

Обезболивание:

• Кетопрофен 0,1 г х 2 раза в/м в течение 7-10 суток
• Парацетамол/трамадол 2табх3 3 суток, 1 таб. х 3 7 суток
• Промедол 0,01 г 1 мл в/м при выраженном болевом синдроме в 1-2 сутки
• При непереносимости метамизол 0,25 г 1 мл+ дифенгидрамин 0,01 г 1 мл в/м

Профилактика образования острых стрессовых и лекарственных язв и обострения язвенной болезни:

Омепразол 0,2 г х 1 раз в сутки 10 дней.

При клинических проявлениях омепразол 0,2 г х 2 раза в сутки 10 дней

Двигательная активизация пациента начинается на второй день после операции. Обязательно использование компрессионного белья с 1 дня после операции и далее в течение 3 месяцев.

Комплекс лечебной гимнастики включает в себя динамические упражнения с самопомощью, упражнения на расслабление, активно-пассивные упражнения, дозированные изометрические сокращения мышц которые выполняется в течение 20—30 мин до появления мышечной усталости, с периодичностью 2—3 раза в сутки, в начале под контролем методиста ЛФК, а затем самостоятельно.

Параллельно с кинезотерапией проводится физиотерапевтическое лечение. Оно направлено на уменьшение болевого синдрома, снижение отека, восстановление тонуса мышц - со 2 дня назначается магнитотерапия на область послеоперационной раны.

Больные ходят с опорой на костыли с 3 суток после операции с постепенным увеличением нагрузки на оперированную конечность в течение 1,5 месяцев. Величину нагрузки на оперированную конечность пациент дозирует самостоятельно в зависимости от выраженности болевого синдрома (при подъеме по лестнице вначале на ступеньку ставят интактную конечность, затем пораженную и после этого костыли, при спуске по лестнице — вначале костыли, затем пораженную конечность и в конце интактную).

Ходьба при помощи трости с 6 недель после операции, отказ от нее - при уверенности в ходьбе по субъективной оценке пациента.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

I. – Интраоперационные осложнения:

1. Сосудистые осложнения (повреждение стенки магистрального сосуда). Способы устранения - первичный сосудистый шов.

2. Повреждение бедренного и/или седалищного нервов. Способы устранения:

- устранение натяжения и уменьшение ишемии в условиях постельного режима в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах.

- лечение повреждения нерва под наблюдением невролога.

3. Парапротезный перелом бедренной кости. Способы устранения - остеосинтез бедренной кости пластиной или серкляжным швом.

4. Жировая эмболия легких. Способы устранения – ИВЛ, инфузионная терапия в соответствии с алгоритмом реанимационных мероприятий.

5. Реакция на костный цемент в виде гипотонии, нарушении ритма, остановки сердечной деятельности. Способы устранения – глюкокортикоиды, антигистаминные, инфузионная терапия; при необходимости - вазотонические и пртивоаритмические препараты

II. – Послеоперационные осложнения:

1. Инфекция области хирургического вмешательства. Способы устранения:

- Ревизия эндопротеза, санационные перевязки без удаления эндопротеза;

- Одномоментное реэндопротезирование сустава;

- Двухэтапное лечение (1-й этап - удаление эндопротеза, 2-й этап - реэндопротезирование через 1-12 месяцев (в зависимости от бактериальной флоры) после удаления эндопротеза);

- Удаление эндопротеза.

Все эти способы проводятся со следующими мероприятиями - санационные программные перевязки, использование вторичных отсроченных швов, дренирование раны, бактериальные посевы на чувствительность к антибиотику, антибиотикотерапия (выбор препарата производится на основании бактериологического исследования).

2. Сосудистые осложнения (илеофеморальный тромбоз, тромбоз глубоких вен голени). Лечение: медикаментозное лечение с использованием антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

3. Дислокация (вывих) эндопротеза. Способы устранения:

- Закрытое вправление головки эндопротеза. Выполняется пункция сустав с целью эвакуации гематомы. В последующие 3 недели назначается постельный режим с валиком в подколенной области или иммобилизация разводящей гипсовой повязкой, проводится изометрическая гимнастика. Последующая реабилитация в общем порядке.

- Ревизия эндопротеза, замена головки на головку большей длины, миопластика.

- Ревизия эндопротеза, замена бедренного компонента на латерализованный вариант.

4. Гематома области хирургического вмешательства. Способы устранения:

- пункция, удаление гематомы;

- ревизия, удаление гематомы, ушивание образовавшейся полости.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Оценка эффективности проводилась клинически, рентгенологически и повторными биохимическими исследованиями.

У больных на фоне на фоне адекватно выполненного оперативного лечения в течение полугода отмечено купирование болевого синдрома (95%), восстановление биомеханики пораженного сустава (90%), бытовая и профессиональная реабилитация (80%). Выживаемость эндопротеза за период наблюдения (7лет) составила 97%.

Среди местных осложнений отмечены в:

• - 23 (0,7%) случаях вывихи бедренного компонента, связанные с нарушением ортопедического режима;
• - 71 (2,1%) случай инфекционных осложнений, включающих в себя ранние, сроком до 12 месяцев, поверхностные – 32 случая (0,97%) и глубокие - 6 случаев (0,18 %), и поздние, давностью более 12 месяцев, поверхностные - 9 случаев (0,27%) и глубокие - 24 случая (0,73%) инфекционные процессы;
• - 24 (0,73%) случая тракционных невритов малоберцовой порции седалищного нерва;
• - гематомы области хирургического вмешательства - 0,6%;
• - переломы бедренной кости - 0,2%.

Общесоматические осложнения – обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненное кровотечением, - 12 (0,36%) случаев, тромбозы глубоких вен голени и бедра с тромбоэмболией легочной артерии - 4 (0,12%); ОПН в 2 (0,06%) случаях.

Рентгенологические исследования, выполненные через 6, 12 месяцев и более, показало, что положение эндопротеза правильное, фиксация к костям удовлетворительная, во всех случаях движения восстановлены.

Полученные данные дают основание утверждать, что в условиях увеличения числа больных с тяжелыми нарушениями функции тазобедренного сустава решение проблемы деформации тазобедренного сустава может состоять только в проведении комплекса лечебных мероприятий по эндопротезированию тазобедренного сустава, как обязательный первый этап и рутинная методика восстановительного лечения, позволяющей улучшить функцию нижней конечности.