Популярная
информация

Первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава: техника операции, планирование, показания, противопоказания

Первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава

Хирургическое лечение больных гонартрозом III степени различной этиологии, включающая предоперационное обследование планирование и технику выполнения эндопротезирования коленного сустава, послеоперационную реабилитацию и контроль получаемых результатов.

Деформирующий остеоартроз - самое частое заболевание опорно-двигательной системы, клинические проявления которого отмечаются почти у 20% населения земного шара, являясь одной из основных причин временной нетрудоспособности и инвалидности.

Гонартроз

Гонартроз

, встречается у 54,7-69,7% больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов, поражая до 10-12% взрослого населения, причем каждый третий больной имеет заболевание обоих коленных суставов.

Больные, имеющие поздние стадии заболевания (II и III стадии), составляют до 75%. Удельный вес гонартроза среди заболеваний опорно-двигательного аппарата, послуживших причиной инвалидности, составляет от 5,9% до 16,5%. Две трети больных - это люди трудоспособного возраста от 40 до 60 лет.

Показаниями для эндопротезирования коленного сустава

Показаниями для эндопротезирования коленного сустава являются существенные ограничения движения в коленном суставе при наличии выраженного болевого синдрома на фоне деформации суставных поверхностей, когда все возможные приемы консервативной терапии уже исчерпаны и неэффективны. Эти состояния условно мы делим на:

  • - диспластический гонартроз III степени;
  • - посттравматический гонартроз III степени;
  • - артрозо-артрит при системных заболеваниях III степени;
  • - идиопатический гонартроз III степени.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

  • - активный инфекционный процесс любой локализации;
  • - тромбофлебит в стадии обострения;
  • - несанированные очаги хронической инфекции (например, трофические язвы голени);
  • - отсутствие активного разгибания в коленном суставе вследствие несостоятельности разгибательного аппарата или выраженной дисфункции мышц;
  • - грубые, обширные посттравматические рубцы, спаянные с подлежащей костью в области коленного сустава;
  • - первичный артродез коленного сустава в функционально выгодном положении при отсутствии болевого синдрома;
  • - общесоматические и психические заболевания в стадии декомпенсации.
Интересно знать

Инфаркт миокарда
Атеросклеротические бляшки
Аптечка «сердечника»

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

  • 1.​Хирургический инструментарий, разрешенный к применению в медицинской практике на территории РФ.
  • 2.​Оборудование оперблока, разрешенное к применению в медицинской практике на территории РФ.
  • 3.​Магнитно-резонансный томограф GE - Medical Systems, МЗ РФ № 2002/205.
  • 4.​Мультиспиральный компьютерный томограф Aquilion 64 Toshiba, TOSHIBA - Medical Systems, Япония, ФС № 2005/1731.
  • 5.​Денситометр рентгеновский костный Discovery A, Hologic Inc., США, ФС № 2005/61.
    • При проведении оперативного лечения использутся тотальные эндопротезы (замещают как бедренно-большеберцовый, так и бедренно-надколенниковый суставы) нескольких типов:
    • Тотальные эндопротезы De Puy Sigma, Великобритания, США, ФС № 2004/1130.
    • Тотальные эндопротезы Biomet AGC V2, Франция, Испания, Великобритания, США, ФС № 2006/1447.
    • Тотальные эндопротезы WRIGHT Advance, США, Франция, ФС № 2006/2709;
    • Тотальные эндопротезы Stryker Scorpio, Швейцария, Ирландия, США, ФС № 2005/1917.
    • Тотальные эндопротезы Ceraver, Франция, ФС № 2006/2689.
    • Частично связанные (полусвязанные) эндопротезы Biomet, AGC V2, Франция, Испания, Великобритания, США, ФС № 2006/1447.
    • Частично связанные (полусвязанные) эндопротезы De Puy Sigma, Великобритания, США, ФС № 2004/1130.
    • Частично связанные (полусвязанные) эндопротезы Biomet, AGC DA, Франция, Испания, Великобритания, США, ФС № 2006/1447.
    • Эндопротезы с подвижным полиэтиленовым вкладышем De Puy Sigma Rotating Platform, DePuy, Великобритания, США, ФС № 2004/1130.
    • Эндопротезы с подвижным полиэтиленовым вкладышем Plus Orthopedics, Швейцария, ФС № 2005/687.
    • Полностью связанные протезы Plus Orthopedics, Швейцария, ФС № 2005/687.
    • Полностью связанные протезы Biomet, Франция, Испания, Великобритания, США, ФС № 2006/1447.
    • Полностью связанные протезы Феникс, Россия, ФС № 02031999/1179-05.
    • Ревизионные варианты эндопротезов Biomet, Франция, Испания, Великобритания, США, ФС № 2006/1447.
    • Ревизионные варианты эндопротезов De Puy Sigma, DePuy, Великобритания, США, ФС № 2004/1130.
    • Ревизионные варианты эндопротезов Plus Orthopedics, Plus Orthopedics, Швейцария, ФС № 2005/687.

Предоперационное планирование

До операции необходимо выполнить рентгенографию обеих нижних конечностей (с захватом всего бедра и всей голени с центром на уровне коленного сустава) в прямой проекции, в положении стоя.

Предпочтительней выполнять рентгенограммы обеих нижних конечностей в переднезадней проекции в положении пациента стоя для точного определения механической оси конечности.

Резекцию бедренной и большеберцовой костей при тотальном эндопротезировании коленного сустава выполняют перпендикулярно механической оси конечности, поэтому весьма важно правильное определение вальгусного угла между механической осью конечности и анатомической осью бедренной кости, выставляемого затем при дистальной резекции мыщелков бедренной кости.

На рентгенограммах обеих конечностей необходимо начертить линию, проходящую через центр канала бедренной кости к центру коленного сустава (анатомическая ось). После этого начертите линию, проходящую через головку бедренной кости и центр коленного сустава (механическая ось).

Угол между двумя этими линиями называется углом вальгусного отклонения. Необходимо измерить угол вальгусного отклонения обоих коленных суставов. (Рис. 1). В норме величина угла колеблется от 3 до 8 градусов. Рекомендуется устанавливать величину угла вальгусного отклонения голени, ориентируясь по росту пациентов:

  • рост < 180 cм - 5°
  • рост 180 - 185 см - 4 °
  • рост > 185 см - 3 °

1 - механическая ось конечности (проходит через центр головки бедренной кости, середину коленного сустава и центр таранной кости); 2 - анатомическая ось бедренной кости (параллельна диафизу бедренной кости);

α - вальгусный угол.

С помощью рентгеношаблонов проводят предоперационное планирование для определения предполагаемых размеров компонентов эндопротеза, выявления дефектов мыщелков, которые могут потребовать цементной или костной пластики либо использования металлических клиньев или блоков.

Шаблоны могут иметь увеличение от 5% до 20%, что следует учитывать при выполнении рентгенограмм. При наложении шаблона на снимок контуры компонента эндопротеза должны соответствовать внешним контурам мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

Интересно знать

Продукты от воспаления
Средства для похудения
Опасно болеть гриппом

Так как окончательный размер имплантируемого эндопротеза определяют в ходе оперативного вмешательства, минимальный комплект перед оперативным вмешательством должен составлять, кроме компонентов подобранного размера, еще два эндопротеза - на один размер больше и на один размер меньше, с вкладышами различной толщины.

При тотальном эндопротезировании колена (ТЭК) особенно важно правильно установить ось ноги и сбалансировать натяжение мягких тканей. Инструменты помогут в случае проблем осевого выравнивания ноги и резекции кости, а хирург должен внимательно следить за правильным натяжением мягких тканей.

Рентгенограммы с длинными осями рекомендуются для определения как механических, так и анатомических осей.

Механическая ось проходит из центра головки бедренной кости к центру голеностопного сустава, проходя немного кнутри от центра коленного сустава.

Тибиофеморальный вальгусный угол можно измерить и обычно он лежит в диапазоне от 5 до 10 градусов. Этот угол предопределяет финишный поперечный разрез дистальной части мыщелков бедра и восстанавливает механическую ось конечности.

Следует избегать неправильной установки конечности во время рентгенографии, что может привести к неправильной установке эндопротеза и в дальнейшем к быстрому его расшатыванию.

Рентгеношаблоны используются для предварительного подбора необходимого размера протеза и для планирования потребности в костных трансплантатах или дополнительном наращивании блока или выступа.

Окончательный выбор размеров и операционная тактика устанавливаются хирургом во время операции. При наложении шаблона на снимок контур компонента эндопротеза на шаблоне должен соответствовать внешним габаритам кости.

Если хирург выберет слишком большой размер бедренного компонента, это вызовет ограничение сгибания после операции.

Если размер окажется слишком малым, при резекции неизбежно будет поврежден передний участок кортикальной кости метафиза и может произойти перелом кости в этом месте.

В любом случае, при правильном определении размеров компонентов эндопротеза в дальнейшем при установке на опил кости они должны лечь на кортикальный слой, иначе есть вероятность просадки в губчатой кости и расшатывания компонентов в будущем.

Развитие коленного эндопротезирования с применением костного цемента полиметилметакрилата позволят хирургам во многих случаях восстановить мобильность суставов и снять боль у пациентов. Но, несмотря на серьезные успехи в этой области, нельзя ожидать, что имплантат полностью восстановит все функции колена, как у здорового человека.

При тотальном и одностороннем эндопротезировании хирург должен учитывать следующее:

  • А. Крайне важно правильно подобрать размер, форму и дизайн имплантата. Эндопротез должен быть установлен ровно и прочно закреплен в кости. Необходимо ограничить амплитуду движений и нагрузку на оперированное колено.
  • Б. Для успешного проведения операции необходимо учитывать следующие критерии при отборе пациента:
    • 1. Вес пациента. У тучных больных будет повышенная нагрузка на сустав, что может привести к преждевременному выходу из строя имплантата.
    • 2. Активность больного. Если пациент много перемещается, бегает, поднимает тяжести или дает мышечные нагрузки, то возможно разрушение костного цемента и выход из строя имплантата.
    • 3. Возраст, психические отклонения и алкоголизм. Такие пациенты могут проигнорировать ограничения, которые должен соблюдать каждый больной, и повредить коленный сустав, что может привести к очень тяжелым осложнениям.
    • 4. Дегенеративные заболевания. Они могут значительно сократить срок службы имплантата. В таких случаях эндопротезирование можно рассматривать только как временную меру для снятия боли у пациентов.
    • 5. Аллергическая реакция пациента на инородное тело. Перед операцией необходимо протестировать, нет ли у больного аллергии на тот материал, из которого изготовлен имплантат.
  • В. Использование костного цемента полиметилметакрилата обеспечивает дополнительную стабильность при фиксации имплантата. При этом важно распределять цемент равномерно по всей цементируемой поверхности, чтобы избежать концентрации нагрузок на слабо укрепленных участках и соответственно, преждевременного выхода из строя имплантата.
  • Г. Крайне важно не повредить имплантат при операции. Необходимо избегать царапанья и глубоких насечек, особенно на металлических деталях.
  • Д. Каждый эндопротез можно использовать только один раз. Даже если на первый взгляд имплантат кажется неповрежденным, он может содержать незаметные внутренние дефекты и искажения, что в конечном итоге приведет к осложнениям и выходу из строя имплантата.
  • Е. Послеоперационная реабилитация очень важна для нормального функционирования имплантата. Больной должен быть тщательно проинструктирован по поводу всех необходимых ограничений нагрузок и движений. На начальном этапе постепенное увеличение нагрузок должно проходить под контролем.

Техника эндопротезирования

Хирургический доступ

Конечность предварительно обрабатывают и обкладывают. Манжетку пневможгута раздувают после наложения на нижележащие отделы конечности давящей повязки Эсмарха.

Классическим при тотальном эндопротезировании коленного сустава является переднесрединный доступ.

Разрез кожи начинают по средней линии примерно на 4-6 см выше надколенника, затем проводят через его середину и продолжают дистально над связкой надколенника и затем вдоль внутреннего края бугристости большеберцовой кости, заканчивая на 4-5 см ниже суставной щели.

Затем выполняют разрез глубокой фасции до уровня сухожилия прямой мышцы бедра и собственной связки надколенника. После рассечения сухожилия прямой мышцы бедра, разрез ведут вниз, отступая 2-3 мм медиальнее внутреннего края надколенника, затем надсекают собственную связку надколенника и уходят субпериостально на 5 см дистальнее верхнего края бугристости большеберцовой кости

Также используется передневнутренний доступ с сохранением либо расслоением внутренней широкой мышцы бедра. Во время переднесрединного доступа пересекают медиальную верхнюю суставную артерию, что нарушает кровоснабжение надколенника с внутренней стороны, а сочетание с протяженным латеральным релизом может снизить его до крайней степени - это чревато развитием асептического некроза и (или) перелома надколенника в послеоперационном периоде.

При вальгусной деформации коленного сустава, сочетающейся с подвывихом или латеропозицией надколенника, либо превышающей 10°, целесообразно применять прямой наружный доступ. Связано это с тем, что при фиксированных вальгусных деформациях требуется последовательный релиз мягкотканных образований в наружном отделе коленного сустава, который проще всего выполнить из наружного доступа.

Кроме этого, доступ может использоваться и при отсутствии фиксированной вальгусной деформации, если имеется подвывих, вывих или латеропозиция надколенника, или при наличии множественных рубцов на передней поверхности коленного сустава (для максимального сохранения кровоснабжения наружного края раны).

При прямом наружном доступе разрез кожи начинают чуть кнаружи от средней линии, на 4—6 см выше верхнего полюса надколенника, затем проводят немного кнаружи от надколенника, вдоль латерального края связки надколенника в направлении бугорка Gerdy на передне-наружной поверхности латерального мыщелка большеберцовой кости. Предпочтительнее выполнять разрез кожи более протяженный, чем при стандартном внутреннем доступе, особенно у пациентов с короткой и тучной нижней конечностью

Мобилизация сустава

Надколенник отворачивают кнаружи и ногу сгибают в коленном суставе.

Крестообразные связки и мениски иссекают. При варусной и вальгусной деформациях выполняют соответствующую предварительную мобилизацию мягких тканей.

Если имеется контрактура и стойкая варусная деформация, то изогнутым остеотомом проходят кзади до середины медиального мыщелка большеберцовой кости для мобилизации ligamentum meniscotibialis и облегчения выведения плато кпереди.

После осуществления доступа, удаления остеофитов и балансировки мягких тканей выполняют резекцию бедренной и большеберцовой костей.

Обработка мыщелков может начинаться с бедренной или большеберцовой кости в зависимости от предпочтений хирурга.

Техника имплантации эндопротеза коленного сустава на примере эндопротеза De Puy Sigma

Подготовка костномозгового канала и установка угломера. Точка вскрытия костномозгового канала бедренной кости располагается на 1 см кпереди от прикрепления задней крестообразной связки, примерно в центре межмыщелковой ямки. При деформации мыщелков бедренной кости предполагаемая зона вскрытия костномозгового канала сопоставляется с предоперационными рентгенограммами в переднезадней и боковой проекциях.

Просвет костномозгового канала бедренной кости после вскрытия Т-образной разверткой последовательно расширяют 9-мм сверлом и фрезой, направляемыми строго по оси диафиза бедренной кости. Далее в канал вводят интрамедуллярный стержень, около 10 см которого должно остаться снаружи.

На стержне фиксируют направитель с установленным необходимым вальгусным уголом (от 3 до 9°), позволяющим произвести дистальную резекцию бедренной кости под прямым углом к механической оси нижней конечности.

Можно дополнительно проверить правильность выбора вальгусного угла, используя экстрамедуллярный направитель (Рис. 2). Для этого ножки вилки вставляют в передние отверстия угломера, а штангу ориентируют на центр головки бедренной кости.

Дистальное опиливание мыщелков бедренной кости. Ножки дистального бедренного резектора устанавливают в соответствующие отверстия на верхней поверхности угломера. Резектор фиксируют шпильками к передней поверхности бедренной кости. Удаляют интрамедуллярный стержень и угломер, резектор опускают до соприкосновения с бедренной костью. Лекалом уточняют уровень дистального опила бедренной кости; его форма должна напоминать крылья бабочки, а зоны прикрепления коллатеральных связок остаться интактными.

Резекцию кости выполняют осциллирующей пилой с лезвием, толщина которого соответствует ширине прорезей направителя и контурных блоков. Прижимая стеклянный блок или лекало к дистальному опилу, выявляют неровности, которые следует устранить рашпилем. Необходимо добиваться получения гладкой и плоской срезанной поверхности, так как она будет ориентиром при последующей контурной резекции мыщелков бедренной кости.

Рис. 2. Установка экстрамедуллярного направителя для определения угла вальгусного отклонения

Контурная резекция мыщелков бедренной кости осуществляется с помощью бедренного резекторного блока установленного размера, который плотно прижимают к дистальному опилу мыщелков бедренной кости при помощи ручек. Для плотной посадки контурного блока используется бедренный импактор.

Лекалом еще раз уточняют плоскость переднего и заднего опилов, после чего в любой последовательности проводят контурные резекции мыщелков.

Затем примерочный бедренный компонент соответствующего размера устанавливают на спилы бедренной кости, после чего при помощи бедренного импактора достигается его плотная посадка. Оценивают стабильность и амплитуду движений в коленном суставе, скольжение надколенника, ось конечности.

Резекция большеберцовой кости. Резекцию большеберцовой кости производят перпендикулярно ее механической оси во фронтальной плоскости и под углом, открывающимся кзади в сагиттальной плоскости от 0 до 5°. Превышение угла наклона более 10° может привести к нестабильности коленного сустава в положении сгибания под острым углом или отсечению дистальной зоны прикрепления задней крестообразной связки.

Экстрамедуллярный телескопический направитель устанавливают на голень параллельно механической оси большеберцовой кости, ориентируясь на середину мыщелков и центр таранной кости. Головку направителя прижимают к передней поверхности мыщелков бедренной кости, приблизительно на уровне резекции (Рис. 3).

Рис. 3. Установка резекционного блока тибиальной кости: А – вид сверху; Б – вид спереди

Для фиксации экстрамедуллярного направителя к нижней трети голени используют хомут с пружиной, переключаемый соответственно правой или левой конечности. Направитель выравнивают параллельно оси большеберцовой кости в сагиттальной плоскости и фиксируют дистальным винтом.

Центр резекционного блока располагают на линии, соединяющей среднюю треть бугристости большеберцовой кости и внутренний край наружного бугорка межмыщелкового возвышения. Ножки блока должны упираться в передний кортикал большеберцовой кости (Рис. 3 А).

Уровень резекции должен быть по возможности минимальным, но достаточным для установки самого тонкого большеберцового компонента, составляя обычно 5 - 8 мм ниже наименее измененной суставной поверхности мыщелков, так как прочность губчатой кости прогрессивно уменьшается, по мере удаления от плато (Рис. 3 Б).

После определения уровня резекции резекционный блок фиксируют к большеберцовой кости и затем по прорези головки осциллирующей пилой выполняют резекцию плато.

Оценка и коррекция сгибательного и разгибательного промежутков.

После завершения спилов бедренной и большеберцовой костей удаляют остеофиты на задних частях мыщелков бедренной кости и внутрисуставные тела из задних отделов капсулы, после чего при помощи специальных вставок разной толщины проверяют симметричность и равность сгибательного и разгибательного промежутков.

Величина коррекции оси конечности, амплитуда движений и стабильность сустава могут быть оценены и во время пробной сборки после установки всех примерочных компонентов эндопротеза соответствующих размеров.

Определение размера и ротационного положения большеберцового компонента, пробная сборка эндопротеза.

Большеберцовый компонент должен опираться на периферический корковый слой, но не выступать за него, особенно в области большеберцовой коллатеральной связки и сухожилия подколенной мышцы. Прикладывая закрепленные на универсальной ручке примерочные большеберцовые шаблоны к спилу большеберцовой кости, выбирают оптимальный размер большеберцового компонента.

При пробной сборке вначале устанавливают примерочный бедренный компонент, после чего в положении сгибания коленного сустава под острым углом - примерочный большеберцовый, начиная с минимального по толщине.

Оценивают ось конечности, амплитуду движений и стабильность сустава во фронтальной плоскости при полном разгибании, разгибании под углом 160°, а также сгибании под прямым углом. При умеренной вальгизируюшей и варизирующей нагрузке диастаз между компонентами эндопротеза должен составлять 1-2 мм.

После выбора оптимальной толщины примерочного большеберцового компонента выполняют несколько циклов сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе, что приводит к анатомической установке ротационного положения большеберцового компонента.

Данное положение отмечают коагулятором на большеберцовой кости напротив соответствующих рисок компонента. Окончательно ротационное положение большеберцового компонента уточняют по следующим анатомическим ориентирам: его середина должна проецироваться на одной линии с внутренним краем бугристости большеберцовой кости и II пальцем стопы (Рис. 4).

Необходимо избегать избыточной внутренней ротации большеберцового компонента.

В положении максимального сгибания плато большеберцовой кости выводят кпереди. Пробный большеберцовый компонент с рукояткой помещают на резецированную поверхность плато и ориентируют по отметке, сделанной коагулятором.

Рис. 4. Контроль механической оси конечности при пробной имплантации эндопротеза коленного сустава.

Пробный компонент закрепляется двумя короткими фиксационными штифтами, производится подготовка ложа для большеберцового компонента последовательно пробойниками надлежащего размера и, введя пробойник через проводник, забивают его, пока плечики пробойника не опустятся на проводник. Затем осторожно извлекают пробойник, стараясь не травмировать сформированное ложе.

Вся поверхность тщательно промывается пульсирующей струей. Костный цемент (метилметакрилат) наносится при помощи шприца или вручную. Для максимального проникновения цемента в трабекулы кости его наносят в состоянии минимальной вязкости.

Большеберцовый компонент фиксируют на универсальном большеберцовом импакторе и аккуратно погружают в подготовленное ложе, не нарушая ротационной установки.

После того, как он полностью сел, наносят несколько ударов молотком по рукоятке импактора. Для дальнейшего погружения большеберцового компонента может использоваться специальный пластиковый импактор.

Излишний цемент, выдавленный по периферии тибиального плато, удаляют, затем наносят несколько заключительных ударов молотком по рукоятке импактора, чтобы убедиться в полной посадке компонента. Пока цемент полимеризуется, устанавливают пробный вкладыш и пробный бедренный компонент.

Суставу придают положение полного разгибания для поддержания давления на границе кость-цемент-имплант. При этом производят легкое отведение большеберцовой кости, чтобы избежать варусной установки компонента. После застывания цемента ногу сгибают и удаляют пробный бедренный компонент.

Тщательно удаляются остатки выдавленного цемента. Особое внимание следует обращать на задние отделы сустава.

При имплантации бедренного компонента отверстие костномозгового канала плотно обтурируют пробкой из губчатой кости.

Все поверхности тщательно отмывают пульсирующей струей.

Цемент наносится на поверхности переднего, переднего косого и дистального спилов бедренной кости, а также на внутреннюю поверхность бедренного компонента по задней и задней косой поверхностям.

Цемент не должен попадать на суставную поверхность протеза.

Имплантат присоединяют к держателю. После правильной ориентировки бедренный компонент устанавливают, равномерно продвигая параллельно плоскости переднего спила бедра до плотной посадки на костное ложе. Установку бедренного компонента завершают при помощи бедренного импактора и молотка. Весь выдавленный цемент убирают при помощи скальпеля и кюретки. Для поддержания имлантатов в правильном положении до застывания костного цемента устанавливают пробный большеберцовый вкладыш, коленный сустав разгибают.

После застывания цемента пробный большеберцовый вкладыш удаляют, а на его место помещают постоянный. Сначала погружают задний край вкладыша, оставляя передний край нависать над ребром платформы.

Для окончательного погружения вкладыша его передний край подбивают за ребро платформы пластиковым импактором. Посадку контролируют, осматривая компонент со всех сторон.

Альтернативный вариант: постоянный вкладыш может быть установлен на любом подходящем этапе во время цементирования.

По выбору хирурга имплантат надколенника может быть установлен одновременно с любым из компонентов. Резецированная внутренняя поверхность надколенника тщательно отмывается пульсирующей струей. Цемент наносят на поверхность резекции и производят установку эндопротеза надколенника.

Пателлярный зажим служит не только для установки, но и для удержания имплантата на время полимеризации цемента. Бранша зажима с О-образным силиконовым кольцом помещается над имплантатом, вторая - на передней кортикальной пластинке надколенника. Необходимо следить, чтобы под зажим не попала кожа. Не следует применять излишнюю силу, так как можно получить перелом порозной кости надколенника. Весь выдавленный цемент убирают кюреткой.

Снимают жгут и электрокоагулятором выполняют гемостаз. Дренируют верхний заворот через retinaculum patellae lateralis. Четырехглавую мышцу, собственную связку надколенника и retinaculum patellae medialis возвращают в прежнее положение и фиксируют одиночными швами.

Ногу полностью сгибают и разгибают в суставе, чтобы удостовериться в правильной траектории скольжения надколенника и состоятельности шва капсулы. Оценивают объем движений для послеоперационной реабилитации.

Накладывают швы на подкожную клетчатку, кожу. Дренаж устанавливается на 1-2 суток.

Послеоперационное ведение

Принципы ведения послеоперационного периода включают выполнение следующих основных установок.

  • - Дренаж удаляется после того, как суточное количество отделяемого не превышает 70 мл (1-2 суток).
  • - Обеспечение адекватной аналгезии.
  • - Иммобилизация конечности в состоянии разгибания под углом 160. Возвышенное положение нижних конечностей при нахождении в постели (примерно на 10 см выше уровня сердца, угол сгибания в тазобедренных суставах около 20—30°). На вторые сутки больной садится в кровати, поднимает ноги. После компенсации гемодинамических нарушений, начинает ходить с опорой на костыли. Проводится изометрическую гимнастику мышц бедра и голени.

Иммобилизация осуществляется в течение 3-4 дней. После снятия фиксатора начинается разработка пассивных движений в коленном суставе.

С целью уменьшения послеоперационных болей и уменьшения отечности проводится магнитотерапия на область коленного сустава.

Больные ходят с опорой на костыли, постепенно увеличивая нагрузки на оперированную конечность, в течение 1,5 месяцев.

Величину нагрузки на оперированную конечность пациент дозирует самостоятельно в зависимости от выраженности болевого синдрома (при подъеме по лестнице вначале на ступеньку ставят интактную конечность, затем пораженную и после этого костыли, при спуске по лестнице — вначале костыли, затем пораженную конечность и в конце интактную). Через 3-4 нед — ходьба с дополнительной опорой на трость.

Комплекс лечебной гимнастики после тотального эндопротезирования коленного сустава включает в себя динамические упражнения с самопомощью, упражнения на расслабление, активно-пассивные упражнения, дозированные изометрические сокращения мышц и выполняется в течение 20—30 мин до появления мышечной усталости, плавно и медленно, с периодичностью 2—3 раза в сутки, в начале под контролем методиста ЛФК, а затем самостоятельно.

Для профилактики тромботических осложнений, больным проводится в антикоагулянтная терапия, эластичное бинтование конечностей в течение 3 месяцев.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

По данным различных авторов, частота осложнений после тотального эндопротезирования коленного сустава колеблется от 5% до 55%.

В течение последних лет, по мере усовершенствования конструкции эндопротезов и инструмента для их установки, а также техники хирургического вмешательства отмечается тенденция к снижению количества развивающихся осложнений.

Материалы, используемые в настоящее время ведущими мировыми производителями для изготовления эндопротезов, обладают высокой прочностью, и основными причинами преждевременного износа компонентов эндопротеза коленного сустава и, как следствие, остеолиза являются ошибки, допускаемые хирургами при установке имплантатов.

Структура осложнений

1. Соматические осложнения. Их возникновение определяется исходным соматическим статусом. По нашим данным 87,7% пациентов имеют соматическую патологию и особенности анатомических изменений в оперируемом суставе.

  • • Острое нарушение мозгового кровообращения;
  • • Тромбоэмболия легочной артерии;
  • • Инфаркт миокарда;
  • • Пневмония.

2. Локальные осложнения

Сосудистые. При повреждении сосудов - первичный сосудистый шов. При илиофеморальном тромбозе назначается постельный режим 10 дней, возвышенное положение конечности, эластическое бинтование конечности или использование медицинского трикотажа, Пентоксифиллин 400 мг 2 раза в сутки внутрь 30 суток, Эноксапарин 6000 МЕ 0,6 мл 1 раз в сутки подкожно 14 суток (или Гепарин)

Неврологические (парез малоберцового нерва, как правило, при вальгусной деформации нижней конечности в сочетании со сгибательной контрактурой), синдром турникета (при использовании жгута у больных с ревматоидным полиартритом). Потребуется медикаментозное лечение, физиолечение, ЛФК, электростимуляция.

• Парапротезные переломы (фактором риска является повреждение переднего коркового слоя при резекции мыщелков бедренной кости).

• Разрушение эндопротеза.

• Вывих эндопротеза. В зависимости от ситуации - открытое вправление, закрытое вправление, реэндопротезирование, миопластика.

• Отрыв собственной связки надколенника (факторы риска — избыточная мобилизация связки надколенника и протяженный латеральный релиз) или сухожилия четырехглавой мышцы бедра; избыточная резекция тел Гоффа или их склерозирование;

• Асептическая нестабильность и остеолиз (факторы риска — дефекты костей, остеопороз, перелом, расшатывание других компонентов эндопротеза; возникают в результате нарушения процессов костеобразования и резорбции, развивающихся из-за воспалительной реакции в ответ на появление частиц износа пары трения эндопротеза, в частности, полиэтилена; прогрессируя, остеолиз приводит к нестабильности компонентой эндопротеза и необходимости их замены; причинами преждевременного износа компонентов эндопротеза являются особенности конструкции и качество материалов, из которых изготовлен имплантат, сохраняющаяся послеоперационная деформация конечности, дисбаланс капсульно-связочного аппарата, чрезмерная резекция большеберцовой кости, остеопороз).

• Синовит.

• Инфекционные (в настоящее время их частота колеблется от 0,5% до 2%. Факторами риска являются очаги хронической инфекции, артротомия в анамнезе, ожирение, истощение, курение, алкоголизм, сопутствующие заболевания, нарушающие процессы регенерации и приводящие к иммунодефициту (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, нарушение кровоснабжения конечностей и т. п.), первичные поражения коленного сустава, иные, чем идиопатический гонартроз (ревматоидный артрит, посттравматический деформирующий артроз, онкологические заболевания), продолжительность операции более 2,5 ч, ревизионное эндопротезирование, прием глюкокортикостероидов). Могут быть в виде поверхностной инфекция области хирургического вмешательства (краевой некроз раны, лигатурный свищ) или глубокой парапротезной инфекции (ранние парапротезные нагноения, поздняя парапротезная инфекция). Для лечения используются санационные программные перевязки с сорбентами, использование вторичных отсроченных швов, дренирование раны, антибиотикотерапия (выбор препарата производится на основании бактериологического исследования)

• Послеоперационные контрактуры.

• Переломы надколенника (факторами риска развития перелома надколенника являются травматические внешние воздействия, подвывихи, неправильная резекция, нарушение кровоснабжения, конструктивные особенности эндопротеза надколенника и его неточное расположение, термический некроз, чрезмерное сгибание в коленном суставе).

Популярная
информация



Top.Mail.Ru