Операция эндопротезирования коленного сустава: техника, методика имплантации компонентов эндопротеза

Установка эндопротезов коленного сустава осуществляется при помощи специального высокотехнологичного инструментария, предоставляемого производителем.

В работе с эндопротезами английской фирмы «ВIOМЕТ» использовался инструментарий Milenium, при установке эндопротезов немецкой фирмы «AESCULAP» использовался набор инструментов SEARCH.

В использованном нами инструментарии имелись схожие по назначению и применению инструменты для установки бедренного и большеберцового компонентов. Основные этапы имплантации эндопротезов также аналогичны.

Каждый инструментарий содержал полный комплект шаблонов для резекции суставных концов костей, образующих коленный сустав, а также примерочных компонентов.

Для удобства изложения материала и в связи со схожестью основных этапов операции за основу взята методика установки тотального эндопротеза AGC V2 при помощи инструментария Milenium.

В основном все операции проводились под эпидуральной анестезией, с установкой эпидурального катетера, позволявшего обеспечивать адекватное обезболивание не только во время операции, но и по необходимости на протяжении 3-5 дней после нее.

В случаях, когда эпидуральная анестезия не могла быть применена, использовались проводниковая анестезия, общий наркоз или их комбинация.

Больного укладывали на операционном столе, в положении лежа на спине. При использовании жгута оперируемой нижней конечности для обеспечения оттока крови придавалось возвышенное положение.

После обработки конечности раствором йодопирона и укладки стерильных простыней на стопу и голень надевался бахил, который плотно фиксировался стерильным марлевым бинтом от пальцев стоп до границы средней и верхней трети голени.

Плотным бинтованием конечности достигалось спадение вен стопы и голени, что при отсутствии жгута уменьшало венозное кровотечение, а при его использовании снижало риск тромбозов. Жгут накладывали в верхней трети бедра (в среднем 8-10 витков).

У больных с нарушением кровообращения в нижних конечностях (для профилактики осложнений со стороны послеоперационной раны) гемостатический жгут не применялся. В этих случаях для уменьшения кровопотери и обеспечения «сухого» операционного поля во время эндопротезирования использовалась методика «управляемой гипотензии».

Противопоказания для «управляемой гипотензии»:

• 1. Недостаточное кровоснабжение мозга, сердца, почек.
• 2. Сердечная недостаточность (если ее нельзя устранить за счет уменьшения постнагрузки).
• 3. Неконтролируемая артериальная гипертензия.
• 4. Анемия.
• 5. Гиповолемия.

Эффект от «управляемой гипотензии» наблюдался при достижении больными пожилого и старческого возраста при показаниях артериального давления 60—70 мм рт.ст., у более молодых — 50—60 мм рт.ст. Основным условием использования данной методики в связи с выключением физиологических механизмов, компенсируюищх гиповолемию, являлось тщательное восполнение всех потерь.

В начале работы (при освоении методики эндопротезирования коленного сустава) нами использовался медиальный парапателлярный S-образный доступ, который проходил в зоне наиболее хорошо кровоснабжаемой части коленного сустава. В дальнейшем использавали срединный кожный разрез, а артротомию в зависимости отвальгусной или варусной деформации осуществляли латеральным или медиальным околонадколенниковым разрезом.

Выбор срединного доступа к коленному суставу обусловлен необходимостью разнести области кожного разреза и артротомии, для профилактики формирования лигатурных свищей (особенно у кахексичных больных). Кроме того, он не пересекает поднадколенниковую ветвь (r. infrapatellaris) подкожного нерва (n. saphenus).

В послеоперационном периоде на фоне активной разработки движении края раны испытывают натяжение одинаковой силы, что позволяет лучше контролировать послеоперационные швы.

Разрез кожи при срединном доступе длиной около 15—20 см начинается приблизительно в 5 см проксимальнее коленной чашечки и заканчивается в точке, расположенной приблизительно на 4 см ниже бугристости большеберцовой кости.

Фиброзная капсула и синовиальная оболочка сустава рассекаются с отступом от края надколенника на 1—1,5 см для минимизации повреждения околонадколенникового сосудистого кольца.

После определения промежутка между прямой и внутренней широчайшей мышцами бедра проводилось рассечение сухожильной части разгибательного аппарата для разворота и вывиха надколенника.

Как правило, при грубой деформации надколенника (в IV стадии гонартроза), мыщелков бедра и массивных краевых разрастаниях разворот и вывих надколенника был затруднен.

В таких случаях по возможности иссекали мешающие краевые разрастания, выделяли наружные удерживающие связки коленной чашечки с частичной их мобилизацией (иссечением), а при недостатке вышеперечисленных мероприятий отсекали часть собственной связки надколенника (lig. patellae) в области бугристости большеберцовой кости.

С трудностями при осуществлении доступа к коленному суставу мы сталкивались в 39 (18,8%) случаях; для обеспечения доступа приходилось частично мобилизовывать медиальную порцию собственной связки надколенника.

Резекционное моделирование надколеника после вывихивания надколенника в операционную рану, при сохранной его суставной поверхности, требовало резекции костно-хрящевых разрастании кусачками Листана с последующей их обработкой рашпилем.

Оно выполнялось всем оперированным нами больным. В 54 (25,5%) случаях из-за деструкции хрящевого покрова суставную поверхность коленной чашечки дополнительно обрабатывали рашпилем.

При резекции краевых костно-хрящевых образований в области надколенника следует четко отличать патологические разрастания от тела надколенника. В противном случае существует риск резекции части коленной чашечки вместе с краевыми разрастаниями, что увеличивает его нестабильность в надколенно-бедренном суставе после имплантации эндопротеза. Во избежание этого в III стадии артроза возможно пальпаторное определение границ передней поверхности надколенника, после чего допускатеся резекция краевых остеофитов.

В случаях, когда клинически определить реальные размеры коленной чашечки не удавалось, исходили из предположительных размеров краевых изменений надколенника, которые определялись при сравнении последних рентгеновских снимков коленного сустава с предыдущими. При одностороннем процессе о размерах и форме надколенника судили по рентгеновским снимкам здоровой конечности.

При вальгусной или варусной девиации голени более 20°, в IV стадии заболевания, в 5 случаях отмечалась ротация мыщелков большеберцовой кости относительно мыщелков бедренной кости.

За счет этого при сгибании коленного сустава надколенник располагался более латерально или медиально (в зависимости от вида деформации) и находился в подвывихе или даже полном вывихе. При таком положении надколенника его суставная поверхность выравнивается (сглаживается), а иногда приобретает вогнутую форму по прилежащей поверхности мыщелка бедренной кости.

Хрящевые покровы при этом истончаются и дегенеративно перестраиваются, а суставной гребень нивелируется.

Сохранение подобной суставной поверхности надколенника может способствовать формированию его подвывиха после имплантации эндопротеза, что приводит к появлению неустойчивости при осевой нагрузке на конечность и выраженному болевому синдрому в области коленной чашечки, особенно при сгибании коленного сустава.

Неустраненный подвывих коленной чашечки также ведет к формированию разгибательной контрактуры и более быстрому износу имплантатов.

Для устранения этих нежелательных явлений в большинстве случаев производится эндопротезирование надколенника.

Для лучшей его центрации и направления движения выполняют более латерализованную установку компонента и одновременно латерализацию бедренной части эндопротеза.

Реже производят остеотомию бугристости большеберцовой кости в комплексе с собственной связкой надколенника и перенос ее в более наружном или внутреннем направлении, с или без рассечения капсулы сустава с наружной его поверхности.

Описанные методики достаточно травматичны и сложны в исполнении. В связи с этим нами разработан способ центрации надколенника в межмыщелковой борозде бедренного компонента.

Для этого на суставной поверхности коленной чашечки формировали углообразный выступ при помощи шарошек и дрели. Лучшей оптимизации направления его движения добивались за счет более латерального или медиального расположения сформированного гребня в зависимости от ситуации.

После мобилизации наружных связок, удерживающих надколенник, он выставлялся в анатомически правильном положении и крепился лавсановыми швами на стороне, противоположной вывиху, к окружающим мягким тканям в виде дубликатуры.

Дополнительно использовалась латерализация или медиализация бедренного компонента при его установке.

Для снижения околонадколениковых болей в послеоперационном периоде 7 больным выполнена коагуляция по периметру основания надколенника с целью денервации этой зоны. В послеоперационном периоде выраженного эффекта от проведенной процедуры выявлено не было, из-за чего в дальнейшем от этой травматичной методики отказались.

Мобилизация коленного сустава: сгибание коленного сустава до острого угла с вывихиванием надколенника кнаружи позволяет полностью визуализировать его внутрисуставные структуры.

После этого всем пациентам производились тотальная синовэктомия, удаление жировой препателлярной подушки, менисков и передней крестообразной связки. Из-за повышенного риска повреждения сосудов в подколенной области синовиальная оболочка по задней поверхности полностью не удалялась.

Для удобства удаления менисков ассистент производил выдвижение плата большеберцовой кости кпереди с ротацией голени кнаружи для иссечения внутреннего мениска и кнутри для наружного. Окончательно остатки менисков и синовиальной оболочки иссекались после остеотомии проксимального суставного конца большеберцовой кости.

В случаях, когда вывести проксимальный передний край большеберцовой кости не удавалось, по возможности иссекались краевые разрастания с наружной и внутренней поверхности большеберцовой кости. В более тяжелых случаях дополнительно производилась частичная мобилизация синовиальной оболочки, покрывающей заднюю крестообразную связку, и ее передней порции волокон (пучка).

Резекция суставных концов бедренной и большеберцовой кости: очередность резекции суставных концов коленного сустава при его эндопротезировании определяли в зависимости от степени ихдеформации. В случаях коленного сустава с узкой суставной щелью и трудностей при мобилизации связочного аппарата резекцию начинали с суставного конца большеберцовой кости.

В остальных случаях первоначально резецировали суставной конец бедренной кости. Для этого при помощи желобоватого долота и шила формировали отверстие кпереди от места прикрепления задней крестообразной связки, отступив от него на 1 см, по центру межмыщелковой борозды.

При помощи ручного Т-образного сверла вскрывали костномозговой канал. На данном этапе дрель старались не использовать из-за риска формирования канала в направлении переднего кортикала бедренной кости, которое может привести к его последующей перфорации. Во избежание этого сверло и шило должны быть ориентированы параллельно передней поверхности бедренной кости.

В 2 случаях из-за наличия выраженного остеосклероза в месте вскрытия костно-мозгового канала не удавалось трепанировать кость шилом и долотом, поэтому использовались дрель и сверло соответствующего диаметра. Расширялся костномозговой канал при помощи интрамедуллярной фрезы, которая вводилась до полного погружения ее граней.

Обеспечение параллельности формируемого канала передней поверхности бедренной кости необходимо для правильного формирования нижнего опила, так как в противном случае возможно нарушение ориентации всех остальных опилов и как следствие неправильное положение бедренного компонента.

Так, излишний уклон бедренного компонента кзади будет ограничивать сгибание, а уклон кпереди увеличит диастаз в заднем отделе сустава, что приведет к нарушению соосности в нем и перегрузке задней части вкладыша большеберцового компонента и, как следствие, его более быстрому износу. Риск подобной ошибки возрастает у больных с широким костномозговым каналом.

После вскрытия костномозгового канала для его дальнейшей разработки вводился интрамедуллярный ример. Для декомпрессии костномозгового канала и снижения риска жировой эмболии по боковым поверхностям римера имеются прорези (желобки). Ример вводится круговыми движениями по часовой стрелке таким образом, чтобы он выступал над мыщелками бедра не менее чем на 10 см.

Для снижения риска проникновения в кортикальный слой бедренной кости наконечник римера закруглен.

Следующим этапом на направителе интрамедуллярного угла выставляется ранее определенный угол между анатомической и механической осями конечностей.

Для этого освобождался проксимальный винт, фиксирующий задаваемый угол на направителе, и в зависимости от того, какой коленный сустав нужно было прооперировать (левый или правый), на шкале выставляли необходимый угол. После установки необходимого угла заданное положение фиксировали на устройстве винтом.

Установленный угол позволял осуществить резекцию нижней суставной поверхности дистального конца бедренной кости под углом 90° к механической оси конечности, что необходимо для равномерного распределения нагрузок на мыщелки костей, формирующих коленный сустав. Одной из возможных ошибок на данном этапе операции является неправильно определенный вальгусный угол.

Причиной этого может стать физиологическое искривление большеберцовой или бедренной кости, которое нередко можно встретить у людей как вариант нормы.

Во избежание этой ошибки необходимо четко соблюдать технологию предоперационного планирования, а не ограничиваться измерениями на основе рентгенограмм тазобедренного и коленного суставов.

На направителе интрамедуллярного угла также возможна регулировка глубины резекции мыщелков бедренной кости. Для первич кого эндопротезирования достаточно 9 мм, что соответствует толщине бедренного компонента.

После установки и фиксации необходимых значений направитель интрамедуллярного угла надевается на ранее установленный интрамедуллярный ример, вплотную прижимаясь к дистальной поверхности мыщелков бедренной кости. Из-за деструкции или эрозии может оказаться, что только наименее эрозированный мыщелок будет касаться поверхности данного устройства.

В подобной ситуации нет надобности в полном контакте направителя интрамедуллярного угла с мыщелками, так как это не повлияет на правильность выполнения резекции. К тому же излишняя глубина резекции ведет к более высокой посадке бедренного компонента и формированию широкой суставной щели, излишняя ширина которой ограничивает возможность балансировки связочного аппарата в дальнейшем.

Направитель интрамедуллярного угла может свободно вращаться на интрамедуллярном римере, что необходимо для правильной ориентации устройства резекции дистального конца бедренной кости.

Правильная ориентация данного устройства позволяет лучше контролировать направление полотна костной пилы в ходе резекции и минимизировать потери времени при последующей коррекции полученного опила. Для этого за счет вращения устройства добивались параллельности между поверхностью резекторного устройства и передней поверхностью бедренной кости.

В таком положении его фиксировали к подлежащим мыщелкам гвоздиками или быстросъемными сверлами.

Дополнительно для контроля интрамедуллярной соосности можно использовать тауер (устройство для коррекции внешней соосности) направителя.

Тауер направителя устанавливается в отверстия на передней поверхности интрамедуллярного направителя угла и его продольная штанга должна быть параллельна механической оси бедра и указывать на центр головки бедренной кости.

Для произведения резекции на интрамедуллярный направитель угла надевали устройство для резекции дистального конца бедренной кости с фиксацией его гвоздиками сначала в проксимальные отверстия, а затем и в дистальные.

В наборе milenium имеется два подобных устройства с прорезями для первичного и ревизионного эндопротезирования. Ревизионная версия резекторного устройства отличается более высоким расположением отверстий для резекции и уклонам отверстий кзади в 10°.

На устройстве для выполнения первичного тотального эндопротезирования имеются два резекционных отверстия с пометками «0» и «+3».

Для начала рекомендуется использовать отверстия с пометкой «0», что соответствует заданной ранее, на направителе интрамедуллярного угла, глубине резекции. Как правило, это 9 мм, что соответствует толщине бедренного компонента.

В случаях, когда возникает необходимость в более высокой посадке бедренного компонента, вновь используется устройство для резекции дистального конца бедренной кости, которое устанавливается в том же положении, в каком было до этого, и фиксируется гвоздиками в оставленные ранее ими отверстия. Далее производится резекция с использованием резекционного отверстия с пометкой «+3», что позволяет снять дополнительно 3 мм кости.

Если необходима более глубокая резекция, направитель перемещали проксимальнее. Для этого на нем в средней части имеются отверстия с пометками «0», «+2», «+4». При подобном перемещении гвоздики в средней части должны оставаться на своих местах, а расположенные проксимальнее перебиваются заново.

Этим способом производится более высокая резекция бедренной кости с меньшими затратами времени, чем для повторной установки интрамедуллярного направителя угла и коррекции на нем необходимой глубины.

После установки и фиксации устройства для резекции дистального конца бедренной кости через прорезь на резекторном блоке со знаком «0» осцилляторной пилой в строго перпендикулярном отверстию для резекции направлении производится удаление дистальной (нижней) суставной поверхности мыщелков.

Наличие выраженных участков уплотнения подлежащей губчатой кости бедра часто приводило к изгибу полотна пилы и формированию неровного спила. Во избежание этого при резекции суставных концов использовали только толстые полотна пилы с обязательным контролем полученной поверхности методом «выступающих мест».

При данной методике после резекции кости дополнительно производилась коррекция полученной поверхности при помощи осциляторной пилы и рашпиля с использованием «стеклянного блока».

Способ подразумевает устранение наиболее выступающих мест, определяемых по контакту с блоком.

Первому спилу на мыщелках бедра мы придавали особое значение из-за его важности для дальнейшего хода операции. Неправильная ориентация спила приводит, как упоминалось выше, к нарушению пространственной ориентации бедренного компонента.

На полученную после резекции и коррекции поверхность накладывали бедренное устройство коррекции уровня резекции. Данное устройство имеет в основании две опорные лапки, в центре нанесена шкала для определения типоразмера бедренного компонента, связанная с передней стрелой устройства. В верхнем правом углу имеется винт регулировки посадки основания относительно основного блока данного устройства.

В наборе, кроме стандартного основания для данного устройства, имеются дополнительно два сменных для задания внешней ротации (для левого или правого коленного сустава) в 3° при резекции мыщелков бедра.

При установке устройства коррекции уровня резекции мыщелков бедренной кости необходимо плотное прилегание контактирующей поверхности к опилу кости, при этом допускается контакт опорных лапок с наименее эрозированным мыщелком бедренной кости в заднем отделе. В подобной ситуации необходимо следить, чтобы данное устройство не было ротировано в связи с разными размерами мыщелков бедра. Дабы избежать этого, мы старались, чтобы центральные отверстия в блоке совпадали в продольной плоскости с центральной (анатомической) осью бедренной кости.

В ситуациях, когда имелись недостаточный разворот дистального отдела бедренной кости или излишняя наружная ротация проксимального отдела большеберцовой кости, стандартное основание заменяли на 3°, добиваясь большей соосности в суставе.

При установке основания с 3° ротацией необходимо проследить, чтобы при спиливании мыщелков не повреждался передний и задний кортикальные слои. Если предполагаемый спил попадает на кортикальный слой, то следует выбрать резекционный блок большего размера или иначе его ориентировать, нивелируя наружную ротацию.

Повреждение переднего и заднего кортикалов снижает прочность посадки бедренного компонента и может привести к более быстрому его асептическому расшатыванию.

Передняя стрела устройства устанавливается на наиболее выступающую часть переднего кортикального слоя. Размер бедренного компонента определяли по калиброванной шкале (от 55, с шагом в 5, до 80), подкручивая винт регулировки его ширины.

В случае промежуточного расположения втулки рычага выбирался больший размер. Если передняя стрела устройства попадает на переднюю суставную поверхность или на краевые костно-хрящевые разрастания, то для правильного определения необходимого размера производится удаление остеофитов и части суставной поверхности.

Через отверстия в устройстве коррекции уровня резекции при помощи электродрели и сверла диаметром 6 мм формировались отверстия, необходимые для установки бедренного контурного блока. Предназначенные для этого сверла имели упоры, которые ограничивали глубину их введения.

В полученные отверстия вставляются ножки бедренного контурного блока, а сам он плотно прижимается к кости ассистентом при помощи съемных ручек, устанавливаемых по его краям.

Для правильной ориентации блока он снабжен надписями: на верхней его части «ANTERIOR» на нижней - «POSTERIOR».

Данный блок имеет 4 прорези: 2 для резекции передней и задней поверхности мыщелков бедренной кости и 2 для создания скошенных срезов мыщелков.

Перед выполнением срезов обязательно проверяется их направление, чтобы избежать повреждения кортикального слоя.

Верхнее резекторное отверстие блока идет под уклоном в 3° для профилактики появления зазубрин при установке и снятии примерочного компонента.

Срезы выполнялись при помощи осцилляторной пилы. Для удобства оперирующего хирурга один из ассистентов приподнимал дистальный отдел бедренной кости за ручки контурного блока, что способствовало более быстрой резекции задних отделов мыщелков. На полученные таким образом поверхности надевался шаблон бедренного компонента. При его установке деротационные ножки вставлялись в отверстия, оставшиеся от резекционного блока.

Бедренный компонент плотно насаживался на кость при помощи бедренного импактора и скользящего молотка. Снимался шаблон при помощи экстрактора и скользящего молотка.

Лапки экстрактора при этом должны быть плотно подогнаны к пазам на шаблоне, находящемся по его краям, а направление его снятия должно совпадать с осью бедра для предупреждения сминания задних и передних отделов мыщелков.

Определение уровня резекции проксимального суставного конца большеберцовой кости при детальном рассмотрении оказывается более сложным, чем кажется на первый взгляд.

Данный спил имеет решающее значение при балансировке коллатеральных (боковых) стабилизаторов сустава.

Резекция проксимального суставного конца большеберцовой кости проводится перпендикулярно к механической оси нижней конечности.

Для резекции в наборе инструментов предусмотрено две головки, одна из которых обозначается как «0» (нейтральная), для проведения спила в строго горизонтальном направлении;, вторая обозначается как «-5» и позволяет сформировать плоскость резекции с 5° уклоном кзади для обеспечения лучшего сгибания в коленном суставе.

При стандартном подходе высота резекции выбирается при помощи специального щупа, надеваемого на устройство. На щупе имеются две головки. Одна предназначена для более низкой резекции, обозначается «SLOT» и позволяет глубоко резецировать кость по наиболее низкому отделу суставной поверхности плата большеберцовой кости.

Другая головка служит для поверхностной резекции, проходящей через наиболее выступающие участки плата большеберцовой кости, и обозначается «ТОР». Дополнительно глубина резекции корректировалась поворотами специального ролика, позволяющего тонко регулировать спил. Один поворот ролика соответствовал 1 мм.

Как уже упоминалось ранее, при грубой варусной или вальгусной деформации более 10-15° во всех случаях обнаруживался дефект и дисбаланс бокового связочного аппарата. Дефект располагался в зависимости от вида отклонения (девиации) голени в области наружного или внутреннего мыщелков большеберцовой кости.

В соответствии с этим при ориентации на наиболее глубокий дефект мыщелков получаемая щель не позволяла произвести адекватную балансировку бокового связочного аппарата.

Чтобы избежать этого, логичнее всего ориентироваться на наиболее сохранный мыщелок большеберцовой кости. Но тогда сохраняется дефект мыщелка, для исправления которого требуются костная пластика и серьезная коррекция в реабилитации этих больных.

В данном случае хирург должен подходить к делу творчески, исходя в первую очередь из принципа равновесия и собственного опыта, а не следовать стереотипу выполнения основных этапов операции. Резекция может осуществляться с применением интрамедуллярного или экстрамедуллярного направителя.

Более точным и менее травматичным является использование экстрамедуллярного варианта.

Осуществлялась резекция при согнутой под 90° в коленном суставе нижней конечности. На голень надевался телескопический экстрамедуллярный большеберцовый резектор, который в нижнем отделе фиксировался хомутом на пружине чуть выше голеностопного сустава, в верхнем — гвоздиками через специальные отверстия на резекторном блоке.

Голеностопный хомут ориентировался в зависимости от оперируемой нижней конечности. Для этого на нем имеются специальные обозначения: LEFT (лево) и RIGHT (право).

Телескопический стержень резектора устанавливался параллельно оси большеберцовой кости, при этом тщательно следили за тем, чтобы расстояние от кости до телескопической штанги было одинаковым в нижнем и верхнем отделах голени.

В противном случае, если внизу расстояние будет меньше, то плоскость спила будет излишне отклонена кверху с положительным углом и, наоборот, при большем расстоянии угол будет больше отклоняться книзу. Положительный угол спила (направлен кверху) приводит к ограничению как сгибания, так и разгибания, а излишне отрицательный угол (уклон книзу), как и в случае с бедренным компонентом, увеличивает износ задней части вкладыша большеберцового компонента.

Ввиду высокой плотности участков субхондральной кости, как и в случае с бедренной костью, возможно отклонение лезвия осциляторной пилы при переходе из более мягкой губчатой кости в более плотную.

Для выравнивания поверхности, так же как и в случае с бедренной костью, использовалась методика «выступающих мест».

При отсутствии грубой деформации коленного сустава дистальный конец телескопической штанги большеберцового устройства ориентировался на второй межпальцевой промежуток, что соответствовало механической оси конечности.

В более тяжелых ситуациях, при длительном хождении пациентов с угловой деформацией, появляется ротационное смещение мыщелков бедренной кости относительно таковых большеберцовой кости. В голеностонном суставе при этом могут формироваться различные виды патологической установки стопы с ее последующей деформацией.

Во избежание ошибок на данном этапе операции дистальный конец экстрамедуллярного телескопического направителя ориентировали на середину голеностопного сустава. Эта область является нижней точкой анатомической оси большеберцовой кости и совпадает с нижней точкой механической оси конечности.

Резекторный блок устанавливался в проксимальном отделе большеберцовой кости, на уровне предполагаемой резекции. Во избежание излишней травматизации задней стенки капсулы и поврождения задней крестообразной связки заключительный этап (перфорация заднего кортикала и удаление опила) выполнялся при помощи широкого, плоского долота после снятия резекторного блока. Для удобства работы оперирующего хирурга второй ассистент приподнимал дистальный отдел бедренной кости над платом большеберцовой кости, а первый ассистент выдвигал проксимальный отдел голени кпереди.

При выборе уровня резекции необходимо следить, чтобы он не был ниже верхушки головки малоберцовой кости. В противном случае возникает серьезная опасность повреждения головки малоберцовой кости с пересечением наружной боковой связки и проходящего в данной области малоберцового нерва с последующим отвисанием стопы и потерей чувствительности в пальцах конечности.

Для профилактики этого грозного осложнения на этапе предоперационного планирования мы заранее определяли максимально допустимый уровень резекции. Если после резекции сохранялся значительный дефект мыщелка большеберцовой кости, глубиной более 4 мм и размерами до 1/3 от всей его поверхности, то это служило показанием для выполнения костной аутопластики.

Пластика дефектов суставных поверхностей: как правило, небольшие дефекты (глубина до 4 мм, ширина до 1/3 от поверхности мыщелка) суставных поверхностей заполняли цементом при установке компонентов эндопротеза. Для увеличения площади контакта цемента с костью уплотненную субхондральную кость перфорировали долотом или сверлом.

В 7 случаях оставшиеся дефекты мыщелков большеберцовой кости потребовали костной пластики. Пластика осуществлялась аутотрансплантатами, сформированными из фрагментов резецированных суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Перед установкой аутотрансплантата со дна и стенок дефекта по возможности удалялась уплотненная субхондральная кость до появления хорошо кровоснабжаемой губчатой кости.

Особые трудности возникали при дефектах размерами более 1/2 от всей поверхности мыщелка, расположенных в задней его части с разрушением заднего и бокового кортикального слоя. В этих случаях велика вероятность «соскальзывания» аутотрансплантата из-за сминания мягкой губчатой кости при осевой нагрузке, что может привести к растрескиванию цемента и асептическому расшатыванию большеберцового компонента.

Во избежание этого в подобных ситуациях при обработке выбраннего аутотрансплантата старались сохранить кортикальный слой или небольшой очаг уплотнения по его краю. При помещении аутотрансплантата его наиболее плотный край ориентировали в соответствии с кортикальным слоем для создания дополнительной опоры большеберцовому компоненту эндопротеза. В одном случае после резекции проксимального конца большеберцовой кости выявлена киста объемом до 15 мл. После удаления содержимого кисты и обработки стенок дефект был замещен аутотрансплантатом.

Коррекция зазоров при сгибании и разгибании коленного сустава: после формирования всех спилов и ревизии задних отделов коленного сустава на предмет оставшихся хондромных тел при помощи шаблонов производили балансировку зазоров при сгибании и разгибании коленного сустава.

Величина зазора при разгибании и сила натяжения связочного аппарата при этом определяются глубиной резекции дистального суставного конца бедренной и проксимального суставного конца большеберцовой кости. При сгибании ширина зазора зависит от глубины резекции задних отделов мыщелков бедренной и проксимального суставного конца большеберцовой кости.

Таким образом, для улучшения сгибания и разгибания коленного сустава дополнительно резецировалась большеберцовая кость.

Если возникала необходимость улучшить только сгибание, дополнительно резецировали дистальный (нижний) отдел бедренной кости с последующим освежением всех косых спилов. При этом бедренный компонент располагался более проксимально.

Дополнительно угол сгибания коленного сустава можно увеличить за счет увеличения угла наклона спила большеберцовой кости до 7°.

После регулировки зазоров при сгибании и разгибании коленного сустава приступали к балансировке связочного аппарата. Для этого использовали примерочные шаблоны бедренного и большеберцового компонентов.

Ось конечности и стабильность коленного сустава проверяли при полностью разогнутой конечности. Особое внимание уделяли натяжению окружающих тканей при максимальном сгибании и разгибании. Тугоподвижность при сгибании и разгибании обычно устраняли коррекцией зазоров (методика описана выше).

Если этого было недостаточно или имелось остаточное натяжение задней крестообразной связки, то дополнительно мобилизовывали переднюю порцию ее волокон. Избыточное натяжение задней крестообразной связки определялось по ограничению сгибания нижней конечности с излишней ротацией бедренной кости кзади или по переднему подъему желоба большеберцовой кости при сгибании, а также по пальпируемому натяжению (то же при сгибании) связочного аппарата.

Мобилизация связки выполняется скальпелем от места ее прикрепления к большеберцовой кости. Дополнительно для лучшего разгибания коленного сустава производили мобилизацию заднего отдела капсулы сустава при помощи распатора в области ее прикрепления к мыщелкам большеберцовой кости. При этом нужна особая осторожность из-за риска соскальзывания распатора и возможного повреждения магистральных сосудов и нервов в области подколенной ямки и полного отсечения задней крестообразной связки. В последнем случае потребуется установка эндопротеза с задним стабилизатором.

Балансировка бокового связочного аппарата коленного сустава: как упоминалось выше, при грубой варусной или вальгусной деформации имеется дисбаланс бокового связочного аппарата, выражающийся в разной длине коллатеральных большеберцовой (медиальной) и малоберцовой (латеральной) связок.

Так, при варусной деформации наблюдается укорочение большеберцовой и удлинение малоберцовой связки, при вальгусной — наоборот.

Обычно для балансирования связочного аппарата при варусной деформации производится мобилизация наиболее укороченного отдела.

Последовательность при этом такая: освобождается внутренний боковой отдел капсулы от периферии плоской поверхности болшеберцовой кости, мобилизуется задняя часть глубокой медиальной коллатеральной связки, поверхностной коллатеральной связки и сухожильного растяжения.

При вальгусной деформации мобилизуется связочно-капсульный аппарат с внутренней стороны сустава. Для этого использовался латеральный доступ, пересекались передняя половина глубокой медиальной коллатеральной связки, в поперечном направлении — натяжитель широкой фасции бедра (tensor fascia lata) на расстоянии 10-12 см от места ее прикрепления, сухожилие подколенной мышцы, мобилизовывалась задняя крестообразная связка (по методике, описанной выше), отсекалась от задней поверхности бедренной кости наружная головка икроножной мышцы (caput laterale m. gastrocnemii).

В редких случаях дополнительно производилось освобождение вместе с надкостницей малоберцовой связки коленного сустава от мыщелка бедренной кости, и на последнем этапе выполнялось постепенное удлинение сухожилия двуглавой мышцы бедра (m. bicipitis femoris). Последняя процедура наиболее опасна из-за риска повреждения латерального подколенного нерва.

Использование латерального доступа связано с риском краевого некроза послеоперационной раны из-за плохого кровоснабжения этого отдела сустава. В связи с этим мы пользовались срединным доступом к суставу, а артротомию осуществляли латеральным парапателлярным разрезом.

При грубой угловой деформации коленного сустава и большой мобилизации мы идем на осознанный риск ослабления бокового отдела, что при определенных условиях может обернуться появлением разболтанности (нестабильности) в этом отделе.

Использование в этих ситуациях шарнирных (связанных) моделей эндопротезов оправдывает себя лишь отчасти, так как они ограничивают наши возможности при возникновении показаний для реэндопротезирования.

Установка компонентов эндопротеза: во время операции подбор большеберцового и бедренного компонентов осуществляется при помощи набора шаблонов.

Так, для большеберцового компонента сначала определяли необходимую высоту вкладыша. После этого в неосложненных случаях определялась его ширина. При ориентации большеберцового компонента старались избегать нависания его граней над краем большеберцовой кости, так как это может в последующем стать причиной стойкого болевого синдрома при сгибании и разгибании коленного сустава в связи с раздражением окружающих тканей.

После этого выбранная примерочная пластина крепилась на ручку примерочного большеберцового компонента. Для более точной его ориентации в ряде случаев использовался стержень, который опускался через специальное отверстие в ручке. При этом стержень должен был совпасть с анатомической осью голени. Установив пластину и сориентировав ее параллельно механической оси конечности, ее дополнительно фиксировали к кости гвоздиками, после чего на нее надевался направитель большеберцового долота (пробойника). Формирование канала для ножки большеберцовой платформы осуществляли при помощи пробойника для цементной фиксации.

Глубина канала определялась в зависимости от размера выбранного большеберцового компонента.

Особое внимание при данной процедуре стоит обращать на имеюшиеся очаги уплотнения в губчатой кости мыщелков, которые могут привести к появлению трещин по передней поверхности большеберцовой кости.

Во избежание этого в зависимости от размера выявленного очага использовались дрель, долото или пробойник для бесцементной фиксации. Еще одной причиной появления трещин по передней поверхности большеберцовой кости может послужить слишком близкое расположение формируемого канала к переднему краю большеберцовой кости.

Это может стать следствием не удаленных вовремя костно-хрящевых разрастаний по передней поверхности плата большеберцовой кости.

При грубой деформации мыщелков большеберцовой кости, которая сопровождает IV стадию деформирующего гонартроза, как правило, имеется наружная ротация его проксимального отдела относительно бедренной кости. Поэтому использование выше описанной методики ориентации компонентов эндопротеза может привести к нарушению их соосности друг относительно друга.

В подобных случаях для достижения соосности использовали 3° опорные лапки при резекции мыщелков бедренной кости.

Если этого было недостаточно, проводилась дополнительная мобилизация капсульно-связочного аппарата, в основном задненаружных отделов капсулы и задней, глубокой порции наружной боковой связки.

Также для достижения лучшей соосности после установки примерочных компонентов и вправления надколенника производят ряд сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе.

При этом большеберцовый примерочный компонент ориентировался соответственно бедренному, положение первого отмечалось долотом по передней поверхности большеберцовой кости под эталонными линиями. Далее ориентация опорной пластины большеберцового компонента осуществлялась по сделанным пометкам.

Дальнейшие этапы установки соответствуют ранее описанным.

Перед установкой компонентов эндопротеза костномозговой канал бедренной кости закрывают специально подогнанной под отверстие заглушкой, сформированной из оставшейся после резекции губчатой кости. После этого сустав несколько раз промывался растворами перекиси водорода, антисептиков и тщательно просушивался.

Цемент к работе подготавливали в полиэтиленовой чашке, куда сначала засыпался порошкообразный полимер, к которому при постоянномпомешиваниидобавлялсяжидкиймономер. Костный цемент перемешивали до достижения вязкой консистенции. Его аккуратно наносили на нижнюю поверхность большеберцового компонента.

Окончательная установка компонента осуществляется при помощи импактора. Пока ассистенты удаляли выдавленный из-под компонента костный цемент, его остатки наносили на внутреннюю поверхность бедренного компонента. Установку бедренного компонента также осуществляли при помощи соответствующего импактора.

После установки компонентов эндопротеза и удаления лишнего цемента конечность полностью разгибали в коленном суставе, а для снижения термического воздействия застывающего цемента рану заполняли физиологическим раствором.

Перед ушиванием раны проводят контроль движений и стабильности в суставе.

Так, сгибание в коленном суставе должно было достигать не менее 90°, а разгибание — 180°. Визуально определяли ось конечности, которая должна находиться в пределах физиологического вальгуса 5-7°. Сустав должен был быть стабильным в боковых отделах при полностью разогнутой конечности.

После снятия жгута или повышения артериального давления проводился тщательный гемостаз электрокоагулятором.

Операционную рану промывали растворами перекиси водорода и антисептиков. Сустав дренировали хлорвиниловой трубкой с отверстиями из нижне-внутреннего отдела и фиксировали к коже шовным материалом.

Рану ушивают послойно с точным соблюдением анатомии данной области.