Эндопротезирование тазобедренного сустава: техника, цементное, бесцементное протезирование, иллюстрации

Система эндопротезирования тазобедренного сустава CORAIL® предполагает предоперационные шаблоны в трех различных масштабах (100%, 115%, 120%).

Шаблоны накладываются на рентгенограммы, выполненные в прямой и боковой проекциях, для определения размера имплантата с целью восстановления естественной анатомии пациента.

При подборе размера с помощью шаблонов убеждаются, что эндопротез не контактирует с кортикальным слоем: целью является 1-2 мм щель между кортикальным слоем и имплантатом. При затруднениях в планировании подбирают шаблон, контактирующий с кортикальной костью, и затем используют эндопротез на размер меньше.

Подбор размера с помощью шаблона должен выполняться при средней величине шейки,чтобы оставалась возможность изменить величину на меньшую или большую для регулирования длины конечности.

Предоперационное планирование показывает уровень резекции шейки.

Хирургические доступы к тазобедренному суставу

Резекция шейки бедра

Резекция должна производиться под углом в 45°.

Для определения уровня резекции шейки бедра необходимо использовать направитель для резекции в соответствии с предоперационным планированием.

Если резекция производится слишком высоко, это может привести к варусной установке ножки.

Примечание: остеотомия может производиться в один или два этапа в зависимости от предпочтения хирурга.

После выделения проксимального отдела бедренной кости первичная резекция шейки выполняется выше запланированного уровня,для того чтобы удалить головку бедра.

Окончательная резекция шейки зависит от вида имплантата, выбранного во время предоперационного планирования. Для имплантата K6S резекция шейки производится под углом 45°.

Если выбирается имплантат К6А, резекция шейки производится в двух плоскостях, как показано на рисунке.

Направление бедренного канала определяется с помощью кюретки.

Уплотнение губчатого вещества кости

Важно выбрать точку входа в канал позади и латеральнее грушевидной ямки (Fossa Piriformis) во избежание варусной установки ножки. Используйте кюретку или универсальный инструмент для определения направления канала.

Используйте костный импактор для уплотнения губчатого вещества кости проксимального отдела. Это важный шаг, поскольку принцип системы CORAIL® основывается на максимальном сохранении костной ткани.

Для предотвращения несоответствия размеров или варусной установки можно подготовить большой вертел бедренной кости с помощью окончатого остеотома для более точного введения рашпилей.

Обработка канала бедра

Убедитесь в правильности выбора точки входа в канал (позади и латеральнее грушевидной ямки).

Рашпиль должен погружаться параллельно заднему кортикальному слою, следуя естественной анатомии бедренной кости.

Начинайте с самого маленького рашпиля, фиксированного на рукоятке, затем увеличивайте размер рашпилей до тех пор, пока не будет достигнута осевая и ротационная стабильность.

Тщательное предоперационное планирование является основной помощью при выборе окончательного размера рашпиля. Угол антеверсии определяется естественной версией бедренной кости.

Бедренный канал обрабатывают с помощью одного моноблочного рашпиля, специфичного для каждого типа имплантата, который погружают до уровня резекции шейки.

Пробную ножку вводят в подготовленную полость.

Оценивают подвижность и стабильность сустава, используя пробные головки.

Подготовка калькарной площадки

Оставьте последний рашпиль на месте, используйте калькарную фрезу для формирования плоской поверхности и оптимальней подгонки воротника к калькарнои площадке.

Примечание: Прежде чем начинать обработку калькарной площадки, убедитесь, что все мягкие ткани удалены.

Пробное вправление

После установки последнего рашпиля на место установите соответствующую пробную шейку и пробную головку.

Вправьте бедро и оцените, какая корректировка при необходимости потребуется для обеспечения стабильности при полном диапазоне движения. Удалите пробную головку, пробную шейку и последний рашпиль.

Не промывайте и не осушайте канал бедренной кости. Это поможет сохранить качество уплотненного губчатого вещества кости и будет содействовать остеоинтеграции ножки.

Установка бедренного компонента

Ножку устанавливают сначала вручную, а затем забивают либо до уровня окончания гидроксиапатитового покрытия - в случае с K6S, либо до уровня вертельной опорной поверхности - в случае с К6А.

При имплантировании постоянного эндопротеза (который имеет такой же размер, что и последний рашпиль) в канал бедренной кости направляйте его вручную, что поможет избежать изменения антеверсии.

Расстояние между линией резекции шейки и верхней частью НА-покрытия ножки при ручном введении не должна быть больше ширины большого пальца.

Если ножка свободно не опускается на такую глубину, хирург должен снова применить рашпили. Если НА-уровень эндопротеза утопает ниже уровня резекции, хирург должен подобрать ножку большего размера или использовать воротник.

После ручного введения нужно подбить ножку с помощью импактора до полной ее посадки. Удары по импактору не должны быть сильными.

Примечание: ножка на 0,31 мм толще, чем рашпиль, для обеспечения необходимой пресс-фит посадки.

Костная пластика

После полной посадки ножки CORAIL® кусочки губчатой кости из резецированной головки бедра забейте вокруг проксимальнои части ножки при помощи костного импактора, чтобы закрыть канал бедренной кости и уменьшить время остеоинтеграции для обеспечения окончательной стабильности.

Установка головки бедра

Окончательное пробное вправление выполняется для подтверждения стабильности сустава и амплитуды движений.

Необходимо использовать головку DePuy 12/14 ARTICUL/E2E.

Тщательно промойте и высушите конус ножки, чтобы удалить любые инородные частички.

Установите головку бедра на конус и слегка подбейте (особенно если используется керамическая головка) при помощи импактора для головки.

Правильно установленный эндопротез тазобедренного сустава

Современные исследования указали на то, что правильная установка вертлужного компонента является основным фактором успеха для всех типов пар трения, применяемых в реконструктивной хирургии.

Ключевыми факторами являются степень охвата головки бедра, распределение механической нагрузки на несущей поверхности, возможность подвывиха и импинджмента, надежность фиксации и достаточная амплитуда движений.

Неправильная установка вертлужного компонента может привести к краевой нагрузке и нежелательному воздействию на всю пару трения:

• смещение,
• повышенный износ,
• скрип керамики,
• повышенное высвобождение ионов металла,
• излом/износ полиэтилена.

Установка чашки с оптимальным наклоном 40 - 45° и антеверсией 15 - 20° обеспечивает правильную посадку в вертлужнои впадине и адекватное распределение нагрузки на несущие поверхности, что обеспечивает существенное уменьшение износа, как во время фазы притирки, так и фазы стационарного состояния.

При использовании ацетабулярной системы не было выявлено никаких отрицательных последствий при оставлении покрытия Porocoat в верхнее-латеральных отделах не покрытым костной тканью вертлужной впадины, если это необходимо для достижения достаточного угла наклона чашки (40 - 45 °).

Неправильно установленный эндопротез тазобедренного сустава

Угол наклона > 45° и угол антеверсии > 20° может привести к вывиху, импинджменту, уменьшению амплитуды движении и краевой нагрузке. Краевая нагрузка потенциально может приводить к увеличению степени изнашивания и нежелательным явлениям.

В нескольких исследованиях отмечалось, что больший угол отведения в парах трения металл-металл может вызывать большую степень изнашивания, что, в свою очередь, приводит к повышению уровня ионов металла в крови и частиц износа в полости сустава.

Следует отметить, что уровни ионов металла не могут иметь непосредственного отношения к изнашиванию.

Убедитесь, что несущие поверхности чистые, и окончательно вправьте бедро.