Ревизионное эндопротезирование коленного сустава при асептической нестабильности эндопротеза коленного сустава: техника операции, показания, противопоказания

Деформирующий остеоартроз - самое частое заболевание опорно-двигательной системы, клинические проявления которого отмечаются почти у 20% населения земного шара, являясь одной из основных причин временной нетрудоспособности и инвалидности.

Гонартроз встречается у 54,7-69,7% больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов, поражая до 10-12% взрослого населения, причем каждый третий больной имеет заболевание обоих коленных суставов.

Больные, имеющие поздние стадии заболевания (II и III стадии), составляют до 75%. Удельный вес гонартроза среди заболеваний опорно-двигательного аппарата, послуживших причиной инвалидности, составляет от 5,9% до 16,5%.

Две трети больных - это люди трудоспособного возраста от 40 до 60 лет. Важную роль в хирургическом лечении гонартроза занимает эндопротезирование коленного сустава, при этом число оперированных больных постоянно увеличивается.

Число операций ревизионного эндопротезирования коленного сустава возрастает ежегодно. Недостатки операции, имевшие место 15 лет назад, были устранены при введении более совершенных ориентирующих инструментов и имплантатов повышенного качества.

ПОКАЗАНИЯ

Асептическая нестабильность эндопротеза и разрушение частей эндопротеза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Активный инфекционный процесс любой локализации, тромбофлебит в стадии обострения, несанированные очаги хронической инфекции (например, трофические язвы голени).

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

• Аппарат медицинский рентгеновский, Филипс, Германия, Россия, МЗ РФ № 29/04010302/3922.02.
• Томограф рентгеновский компьютерный, Toshiba Corporation Medical Systems, Япония, МЗ РФ № 2002/205.
• Тотальные эндопротезы De Puy Sigma, Великобритания, США, ФС № 2004/1130.
• Тотальные эндопротезы Biomet AGC V2, Франция, Испания, Великобритания, США, ФС №2006/1447.
• Тотальные эндопротезы WRIGHT Advance, США, Франция, ФС № 2006/2709;
• Тотальные эндопротезы Stryker Scorpio, Швейцария, Ирландия, США, ФС №2005/1917.
• Тотальные эндопротезы Ceraver, Франция, ФС № 2006/2689.
• Частично связанные (полусвязанные) эндопротезы Biomet, AGC V2, Франция, Испания, Великобритания, США, ФС № 2006/1447.
• Частично связанные (полусвязанные) эндопротезы De Puy Sigma, Великобритания, США, ФС № 2004/1130.
• Частично связанные (полусвязанные) эндопротезы Biomet, AGC DA, Франция, Испания, Великобритания, США, ФС № 2006/1447.
• Эндопротезы с подвижным полиэтиленовым вкладышем De Puy Sigma Rotating Platform, DePuy, Великобритания, США, ФС № 2004/1130.
• Эндопротезы с подвижным полиэтиленовым вкладышем Plus Orthopedics, Швейцария, ФС № 2005/687.
• Полностью связанные протезы Plus Orthopedics, Швейцария, ФС № 2005/687.
• Полностью связанные протезы Biomet, Франция, Испания, Великобритания, США, ФС № 2006/1447.
• Полностью связанные протезы Феникс, Россия, ФС № 02031999/1179-05.
• Ревизионные варианты эндопротезов Biomet, Франция, Испания, Великобритания, США, ФС № 2006/1447.
• Ревизионные варианты эндопротезов De Puy Sigma, DePuy, Великобритания, США, ФС № 2004/1130.
• Ревизионные варианты эндопротезов Plus Orthopedics, Plus Orthopedics, Швейцария, ФС № 2005/687.

Операционный доступ

Если возможно, разрез выполняют по рубцу. Если имеются параллельные рубцы, обычно выбирают латеральный, так как кровоснабжение разгибательной поверхности лучше с медиальной стороны.

Когда есть поперечный рубец, разрез следует сделать перпендикулярно рубцу. Когда имеются многочисленные рубцы или поражение кожи (ожог, кожная пластика и др.), до операции желательно проконсультироваться с пластическим хирургом по планированию доступа, по определению предоперационной мобильности мягких тканей и прогнозу мягкотканного дефицита при закрытии раны.

Разрез фасции выполняется от проксимального края m. rectus femoris к дистальному краю бугристости большеберцовой кости, вдоль медиального края надколенника, отступая 3 мм (1/8 дюйма) для последующего шва апоневроза. Когда мобилизация разгибательного механизма и надколенника затруднена, разрез кожи и капсулы продлевается проксимально.

Иногда показан релиз retinaculum lateralis для облегчения вывиха надколенника. Если это не помогает, рассекают m. quadriceps (V- или Y-образно) или выполняют остеотомию бугристости большеберцовой кости. На основании оценки, сделанной до и во время операции, выполняется релиз связок. Фиброзные сращения рассекают, чтобы восстановить супрапателлярный, а также медиальный и латеральный завороты.

В большинстве ревизионных случаев задняя крестообразная связка отсутствует или не функционирует; остаточные порции связки иссекаются.

Экстракция имплантатов

Целесообразнее сначала удалить бедренный компонент, поскольку это увеличит доступ к большеберцовой кости. Весь цемент удаляется с помощью долота или электроинструментов. Перед экстракцией аккуратно разрушаются соединения кость/цемент или кость/имплантат. Компоненты разъединяются и удаляются как можно бережнее, чтобы избежать перелома и сохранить запас кости (Рис. 1).

Рис. 1. Удаление компонентов эндопротеза с максимальным сохранением костной ткани

Техника имплантации (на примере ревизонного эндопротеза De Puy COORDINATE ULTRA)

Рекомендованная последовательность этапов операции

• 1. Подготовка медуллярного канала большеберцовой кости
• 2. Резекция плато большеберцовой кости
• 3. Подготовка медуллярного канала бедренной кости
• 4. Дистальная резекция бедренной кости
• 5. Установка ротации бедренной кости
• 6. Переднезадняя, межмыщелковая и косые резекции
• 7. Установка ротации бедренной кости
• 8. Замещение дефицита большеберцовой кости
• 9. Окончательная подготовка большеберцовой кости
• 10. Подготовка надколенника
• 11. Имплантация компонентов

При ревизионной артропластике хирургу следует восстановить уровень суставной линии и равенство суставных щелей при сгибании и разгибании.

Определение линии сустава

При полном разгибании коленного сустава истинная суставная линия может быть приблизительно определена по следующим ориентирам:

• * она расположена на 12-16 мм дистальнее места прикрепления задней крестообразной связки;
• * она расположена приблизительно на 3 см дистальнее медиального надмыщелка и на 2,5 см дистальнее латерального надмыщелка ;
• * она расположена дистальнее нижнего полюса надколенника (приблизительно на толщину пальца);
• * на уровне рубца после менискэктомии, если таковой имеется.

Также ориентируются на данные предоперационных рентгенограмм, в том числе противоположного коленного сустава, если он не был протезирован.

Оценка суставного пространства

С помощью измерительных блоков оценивают соотношение размеров суставной щели при сгибании и разгибании, симметричность суставной щели и в сгибании, и в разгибании, выявляют показания к применению аугментов. Прокладка (1 мм) используется для оценки щели при разгибании и удаляется при измерении сгибательной щели. Это компенсирует разницу в 1 мм между толщиной дистальной и задней части бедренного компонента (Рис. 2).

Рис. 2. Оценка суставного пространства.

Вначале определяется размер большеберцового компонента и выбирается бедренный компонент такого же размера. Впоследствии размер бедренного компонента может быть изменен, чтобы приспособиться к следующим 2 вариантам:

1. Вариант, когда суставная щель при сгибании больше суставной щели при разгибании:

• Чтобы уменьшить суставную щель при сгибании, не изменяя разгибательную суставную щель, применяется бедренный компонент большего размера. Это особенно важно, когда используется интрамедуллярный стержень, поскольку положение стержня будет определять переднезаднее расположение компонента и, соответственно, сгибательную суставную щель.
• Если положение стержня не позволяет уменьшить сгибательную щель, винт стержня с офсетом 2 мм устанавливают на бедренном компоненте стрелкой кпереди, что смещает бедренный компонент на 2 мм кзади. Когда этого недостаточно, может быть использован бедренный стержень цементной фиксации, позволяющий больше сместить бедренный компонент кзади.
• В случае, когда линия сустава поднята, предпочтительной коррекцией является задняя бедренная аугментация. Альтернативой является дополнительная дистальная резекция бедренной кости и использование более толстого вкладыша, однако этот вариант не рекомендуется, так как важно избежать дополнительной резекции дистального отдела бедренной кости. Возможным исключением является случай, когда линия сустава не поднята, и минимальная дистальная резекция бедра будет увеличивать суставную щель при разгибании, балансируя ее с суставной щелью при сгибании.

2. Вариант, когда суставная щель при разгибании больше суставной щели при сгибании:

• Чтобы уменьшить суставную щель при разгибании без изменения суставной щели при сгибании, дистальный отдел бедренной кости наращивается с помощью костного трансплантата или аугмента. Важно отметить, что это понизит линию сустава, что обычно желательно, так как при ревизионных операциях она обычна повышена. Это уменьшит вероятность низкого расположения надколенника.

Первичная подготовка большеберцовой кости

Если при предоперационном планировании по рентгенограмме определяется такое состояние проксимального отдела большеберцовой кости, при котором показано использование клиньев и/или стержня бесцементной фиксации, рекомендуется, чтобы медуллярный канал был соответственно подготовлен. Резекция плато будет ориентирована на фиксированное положение интрамедуллярного стержня внутри канала, соответствующее последующему расположению большеберцового стержня бесцементной фиксации.

Коленный сустав приводится в положении максимального сгибания, надколенник вывихивают латерально, большеберцовую кость выдвигают вперед и фиксируют. Фиброзную ткань по краям плато рассекают или иссекают, чтобы обеспечить полную визуализацию периферических отделов.

Положение медуллярного канала определяют по ориентирам, выбранным по предоперационным рентгенограммам в прямой и боковой проекциях и по медиальной трети бугристости большеберцовой кости.

Сверло 5/16 дюйма вводят в канал на глубину 2 - 4 см, избегая контакта с кортикальным слоем. Рукоятка присоединяется к развертке малого диаметра. Стержень развертки содержит маркировку как для большеберцового, так и для бедренного стержня.

Большеберцовый стержень бесцементной фиксации имеет длину 75 мм, 115 мм, и 150 мм. Первоначально используется развертка малого диаметра. Канал последовательно разрабатывается развертками все большего размера до тех пор, пока не достигается эндостальное зацепление (Рис. 3).

Длину и диаметр стержня определяют по рентгенограмме с помощью шаблона. Линия, указывающая длину протеза, на стержне развертки совмещается с наиболее проксимальной точкой плато большеберцовой кости.

Важно, чтобы кортикальный контакт не истолковывался как зацепление. Зацепление - это фиксация развертки к кортикальным слоям, что гарантирует прочную посадку гильзы (втулки) и, следовательно, соответствующего бесцементного стержня. При остеопении важно не допустить чрезмерного рассверливания.

Размер последней развертки указывает на размер, как гильзы (втулки), так и стержня имплантата.

Интрамедуллярные стержни поставляются в трех вариантах по длине, чтобы соответствовать различным размерам большеберцовой кости. Стержень вводится через гильзу (втулку), соответствующую окончательному размеру развертки, и продвигается дистально. Рукоятка присоединяется к стержню.

Гильза (втулка) поворачивается на стержне на 180° по часовой стрелке и продвигается к рукоятке, пока не зафиксируется. Затем стержень с гильзой (втулкой) вводится в подготовленный интрамедуллярный канал и осторожно продвигается. Втулка должна плотно располагаться внутри рассверленного канала.

Погружение продолжают, пока метка на стержне не сравняется с проксимальной поверхностью большеберцовой кости. Поскольку маркировки глубины на интрамедуллярном стержне соответствуют таким же маркировкам на развертке, погружение гильзы (втулки) не превысит глубину рассверливания.

Рис. 3. Формирование канала большеберцовой кости

После фиксации втулки в канале стержень аккуратно вытягивают приблизительно на 15 мм, поворачивают с помощью ручки на 180° по часовой стрелке, чтобы вывести его из сцепления с гильзой (втулкой). Затем стержень погружают, пока его конец не достигнет диафизарного перешейка, увеличивая стабильность.

При этом также следует избегать чрезмерных усилий. Рукоятку удаляют, а стержень оставляют в канале. Интрамедуллярный стержень должен выступать над плато приблизительно на 12 см, чтобы поместить интрамедуллярное устройство установки оси большеберцовой кости.

На интрамедуллярный стержень помещается интрамедуллярное устройство установки оси большеберцовой кости с присоединенным 3° блоком для резекции плато.

Блок для резекции плато, расположенный на интрамедуллярном стержне, позволяет снизить уровень плато большеберцовой кости. Поскольку значительный запас кости мог быть удален при первичном эндопротезировании коленного сустава, объем резекции должен быть минимальным - не больше, чем необходимо для обеспечения ровной поверхности на стороне с меньшим дефицитом.

Резекция основывается на дефиците большеберцовой кости и уровне суставной линии. Дефицит компенсируют с помощью клиньев и/или костных трансплантатов. Устройство фиксируют на стержне с помощью бокового винта.

Блок для резекции плато придвигают к переднему кортикальному слою большеберцовой кости и закрепляют в данном положении с помощью затягивания рифленой головки на выносной балке. Предварительную ротацию устанавливают по медиальной трети бугристости большеберцовой кости.

Ножку цилиндра стилуса вставляют в прорезь резекционного блока и устанавливают требуемый уровень резекции. Блок опускают до этого уровня с помощью рычага на правой стороне устройства. Если показано использование клина, подготовка ложа для него откладывается до тех пор, пока не будет выполнено пробное вправление и не будет установлено точное ротационное положение большеберцового компонента (Рис. 4).

Рис. 4. Определение уровня резекции большеберцовой кости.

Интрамедуллярное устройство установки оси большеберцовой кости отсоединяют от резекционного блока и вместе со стержнем и гильзой (втулкой) удаляют. Резекцию выполняют через прорезь осциллирующей пилой с полотном 1,19 мм.

Подготовка бедренной кости

Эта техника была разработана для выполнения всех резекций бедра с учетом положения бедренного компонента относительно бесцементного стержня .F.C.® Sigma. Длину и диаметр бедренного стержня бесцементной фиксации определяют при помощи шаблонов по предоперационным рентгенограммам. Процедуру начинают с подготовки медуллярного канала.

Идентифицируют точку входа, которую располагают на 3 мм кпереди от переднелатерального края прикрепления задней крестообразной связки.

Медуллярный канал открывают с помощью сверла 5/16 дюйма, введенного на глубину 3 - 5 см, следя, чтобы сверло не повредило кортикальный слой. По мере продвижения сверла контролируют целостность кортикального слоя; при необходимости выполняется контрольная рентгенография. Если сверло продвигается с большим трудом, значит, точка входа выбрана неверно.

Рукоятку присоединяют к развертке малого диаметра. Стержень развертки имеет маркировку по длине и для большеберцового, и для бедренного стержней. Медуллярный канал последовательно обрабатывают развертками, размер которых увеличивают, пока не достигают прочного зацепления.

Когда показан цементный стержень P.F.C.® Sigma, окончательное рассверливание выполняют разверткой 17 мм, что соответствует диаметру стержня 15 мм, или разверткой 15 мм для стержня 13 мм.

Интрамедуллярные стержни имеют три варианта длины, чтобы соответствовать различным размерам бедренной кости. Выбирают подходящий стержень, затем вводят через гильзу (втулку), соответствующую окончательному размеру развертки, и продвигают дистально. Рукоятку присоединяют к стержню. Гильзу (втулку) поворачивают на стержне на 180° по часовой стрелке и продвигают к рукоятке, пока не зафиксируют. Затем стержень с гильзой (втулкой) вводят в подготовленный медуллярный канал и осторожно продвигают. (Рис. 5).

Рис. 5. Формирование бедренного канала

Втулка должна плотно располагаться внутри рассверленного канала. Погружение продолжают, пока метка на стержне не сравняется с дистальной поверхностью бедренной кости. Поскольку маркировки глубины на интрамедуллярном стержне соответствуют таким же на развертке, погружение гильзы (втулки) не превысит глубину рассверливания. После фиксации втулки в канале стержень аккуратно вытягивают приблизительно на 15 мм, поворачивают с помощью ручки на 180° по часовой стрелке, чтобы вывести его из сцепления с гильзой (втулкой). Затем стержень погружают, пока его конец не достигает диафизарного перешейка. Рукоятку удаляют, а стержень оставляют в канале.

Интрамедуллярный стержень должен выступать над дистальной поверхностью бедра приблизительно на 12 см, чтобы разместить бедренные инструменты.

Необходимый вальгусный угол определяют с помощью шаблона по предоперационным рентгенограммам.

На передней поверхности бедренного направителя устанавливают и фиксируют угол вальгуса 5° или 7° (с учетом правой или левой конечности). Бедренный направитель устанавливают на интрамедуллярный стержень и продвигают до контакта с дистальным отделом бедренной кости. Калиброванную рамку центрируют на бедре, она должна быть в полностью поднятом положении относительно передней поверхности (Рис. 6).

Блок для дистальной резекции бедра помещают на калиброванную рамку путем нажатия на кнопку, расположенную справа. Резекционный блок устанавливают на отметке 0 мм. Уровень дистальной резекции определяют по предоперационным расчетам уровня суставной линии, а также по оценке костного дефицита дистальной поверхности мыщелков бедра. Резекционный блок имеет прорези, что позволяет выполнять резекции на уровнях 0 мм, 4 мм или 8 мм.

Рис. 6. Определение уровня дистальной резекции бедренной кости.

Через отверстия, обозначенные «0» и заключенные в [□] , вводят штифты Штейманна. Резекционный блок и калибровочную рамку отсоединяют от бедренного направителя. Бедренный направитель отсоединяют от интрамедуллярного стержня, а блок для дистальной резекции бедра отсоединяется от калиброванной рамки и помещается обратно на штифты Штейманна. Стержень и гильза (втулка) остаются на месте.

Очень редко кость удаляется с дистальной части бедра, поскольку суставная линия значительно повысилась после удаления первичного бедренного компонента. Так как уровень резекции направлен на сохранение запаса кости, каждый мыщелок резецируют лишь до жизнеспособной поверхности. Если величина резекции мыщелков различна, применяют аугменты.

Резекция каждого мыщелка выполняется через соответствующую прорезь. Используется полотно 1,19 мм.

Передняя и задняя резекции

На ревизионный блок для передней и задней резекции устанавливают втулку с офсетом 5° или 7°, 0 мм или +2/-2 мм, это соответствует правильному положению стержня при данном угле вальгуса и дефиците кости.

По показаниям дистальную прокладку (4, 8, 12 или 16 мм) устанавливают на проксимальной стороне резекционного блока, чтобы компенсировать разницу в высоте мыщелков. Блок в свою очередь устанавливают на интрамедуллярный стержень через соответствующее (Правое/Левое) отверстие втулки и плотно прижимают к резецированной дистальной поверхности.

Пробный бесцементный стержень присоединяют к примерочному ревизионному большеберцовому компоненту и помещают в интрамедуллярный канал.

Правильная ротация ревизионного блока для передней и задней резекции определяет симметричность суставной щели при сгибании и предупреждает пателлофеморальные осложнения. Задняя поверхность резекционного блока должна быть параллельна плоскости резекции плато большеберцовой кости.

Симметрию устанавливают с помощью измерительных блоков. При выявлении асимметрии показан дополнительный баланс мягких тканей. Ротационную установку проверяют параллельностью резекционного блока и транснадмыщелковой оси. После установки ротации резекционный блок фиксируют штифтами Штейманна.

Ножку стилуса вставляют в переднюю прорезь, и устанавливают высоту 0 мм. Для контакта с передней поверхностью бедренной кости используютя выносной клюв.

Концом клюва проводят по переднему кортикалу, чтобы убедиться, что не будет зарубки. Если прогнозируется образование зарубки, то дальнейшая тактика определяется суставной щелью при сгибании. Если суставная щель при сгибании больше суставной щели при разгибании, используют бедренный компонент большего размера с задними аугментами.

Если суставная щель при сгибании уже суставной щели при разгибании, то на блоке для передней и задней резекции меняют втулку 0 мм на +2/-2 мм, в положении -2 мм. Это переместит бедренный компонент на 2 мм кпереди. Небольшой дефицит кости на передней поверхности может быть компенсирован цементом при имплантации (Рис. 7).

Если резекционный блок установлен правильно, но стилус показывает, что кость с передней поверхности не будет резецирована, рекомендуется использовать втулку +2/-2 мм в позиции +2 мм, что расположит блок для передней и задней резекции на 2 мм кзади, обеспечивая тем самым максимальный контакт спереди. Это уменьшает суставную щель при сгибании на 2 мм.

Рис. 7. Определение размера и расположения бедренного компонента эндопротеза

Стилус удаляют. Если показано применение дистального аугмента с одной стороны, соответствующая дистальная прокладка остается между блоком и дефицитным мыщелком.

Если показаны двусторонние дистальные аугменты, то в силу ригидности конструкции можно использовать только одну дистальную прокладку большей толщины. Затем блок фиксируют штифтами Штейманна через передние отверстия. Переднюю резекцию выполняют через переднюю прорезь, используя полотно 1,19 мм.

Заднюю резекцию выполняют через прорезь, обозначенную «0». При дефиците задней поверхности мыщелка, используют 4 или 8 мм прорезь (Рис. 8).

Рис. 8. Передняя и задняя резекция бедренной кости

Межмыщелковая и косые резекции

Если показано применение дистального аугмента дистальную прокладку устанавливают на блок для межмыщелковой и косых резекций. Дистальная прокладка должна быть та же, что и на блоке для передней и задней резекций.

Втулка блока для межмыщелковой и косых резекций должна соответствовать втулке, которая использовалась на блоке для передней и задней резекций (0 мм, +2 мм или -2 мм). Втулку устанавливают на блок для межмыщелковой и косых резекций с учетом обозначений Правый/Левый и 0, +2 или -2 и фиксируют поворотом ушек блока вперед до упора. Вновь используют измерительные блоки для проверки ротационной установки.

Блок для межмыщелковой и косых резекций устанавливают на стержень и придвигают вплотную к дистальной поверхности. Штифты Штейманна вводят в следующей последовательности: передний (1), противоположный дистальный (2), противоположный передний (3) и дистальный (4). Измерительный блок удаляют.

Межмыщелковая и косые резекции могут быть выполнены осциллирующей пилой без удаления стержня и гильзы (втулки). Втулку блока для межмыщелковой и косых резекций удаляют. Рукоятку вновь присоединяют к стержню и осторожно удаляют гильзу (втулку) из канала. Проверяют положение резекционного блока.

Резекция выполняется либо осциллирующей пилой с полотном 12 мм (1/2 дюйма), либо остеотомом (Рис. 9).

Рис. 9. Межмыщелковая и косые резекции

Монтаж пробного бедренного компонента.

Устанавливают выступы пробного бокса в пазы на задней части пробного бедренного компонента. Вставляют передние выступы бокса в пазы переднего фланца. Затягивают винт, расположенный на боковой поверхности пробного бокса (Рис. 10).

При этом нельзя слишком сильно затягивать винт или пытаться удалить его, так как это приведет к повреждению крепежа пробного бокса. Пробный бедренный компонент устанавливают на подготовленную поверхность бедренной кости. Оценивают точность выполненной резекции.

Рис. 10. Схема монтажа пробного бедренного компонента

Если компонент подворачивается кзади (кивает на сгибание), то необходима дополнительная коррекция передней и задней резекций. Если компонент шатается, это значит, что глубина межмыщелковой резекции недостаточна. Вся необходимая коррекция производится на этом этапе.

Стрелка указывает направление офсета. Пробный бесцементный бедренный стержень, соответствующий по размеру и длине последней развертке, фиксируют на пробном бедренном компоненте. Винт, соответствующий выбранной втулке (0 или +2/-2), проводят через отверстие в боксе. На винте +2/-2 стрелкой указано направление, в котором стержень будет смещен.

Если стрелка указывает на переднюю часть бедренного компонента, то ножка располагается на 2 мм кпереди по отношению к 0 мм позиции, что дает смещение бедренного компонента на 2 мм кзади относительно ножки. Это называется положение «+2 мм».

И наоборот, если стрелка указывает на задний отдел бедренного компонента, ножка располагается на 2 мм кзади относительно 0 мм позиции, что приводит к смещению бедренного компонента на 2 мм кпереди относительно положения ножки. Это называется положение «-2 мм».

Выбирают шейку примерочного бедренного стержня 5° или 7°, соответственно втулке резекционных блоков. От того, какой меткой (R/L) шейка повернута к задней части бедренного компонента, зависит, правый вальгус или левый. Шейку фиксируют винтом с помощью ключа бедренного стержня.

К шейке фиксируют примерочный бесцементный бедренный стержень, соответствующий по диаметру и длине последней развертки.

Если необходимо, дистальные и задние пробные аугменты фиксируют на пробном бедренном компоненте. Пробный компонент осторожно помещают на подготовленное ложе.

Выбирают такой пробный большеберцовый компонент, чтобы подготовленная поверхность плато покрывалась адекватно, без периферического нависания. Когда легкого нависания нельзя избежать, оно должно быть заднелатеральным.

К пробному ревизионному большеберцовому компоненту фиксируют пробный большеберцовый стержень, соответствующий по диаметру и длине последней развертке. Выбирают такой пробный вкладыш, который обеспечивает максимальный объем движений, стабильность и восстанавливает анатомическую суставную линию. Вновь оценивают баланс связок и вносят соответствующую коррекцию.

Проверяют баланс суставных щелей при сгибании и разгибании и восстановление анатомической линии сустава. Оценивают стабильность в коленном суставе во всем объеме движений. По показаниям, для увеличения стабильности выбирают вкладыш большего размера. Скольжение надколенника должно быть нормальным, без тенденции к наклону. Коленный сустав полностью разгибают, и проверяют осевую установку и стабильность.

Окончательная подготовка большеберцовой кости

Ротацию большеберцового компонента определяют в положении полного разгибания в коленном суставе. При помощи рукоятки примерочный большеберцовый компонент поворачивают до достижения конгруэнтного положения с пробным бедренным компонентом. Положение компонента отмечают электрокоагулятором на переднем кортикальном слое большеберцовой кости в центре и по краям рукоятки.

Пробный большеберцовый компонент ориентируют по меткам и фиксируют двумя штифтами, введенными через отверстия, обозначенные «□».

Подбирают проводник модульного пробойника, втулку для сверла, сверло и модульный пробойник соответствующего размера. Удаляют рукоятку и устанавливают на пробном большеберцовом компоненте проводник модульного пробойника.

Втулку для сверла соответствующего размера помещают в проводник модульного пробойника. Сверло полностью погружают через втулку в губчатую кость. Пробойник аккуратно погружают, пока плечо пробойника не ляжет на проводник. Затем применяют пробойник модульного киля.

Подготовка ложа для полуклина может базироваться на положении пробного большеберцового компонента. Бедренный пробный компонент удаляют для обеспечения лучшего доступа. Проверяют ротационное положение пробного ревизионного большеберцового компонента. Последний фиксируют двумя штифтами.

К пробной платформе присоединяют переходник с резекционным блоком ступенчатого клина или полуклина. Резекционный блок полуклина на верхней поверхности имеет маркировку 10° или 20°. Блок придвигают вплотную к передней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости и фиксируют двумя штифтами Штейманна, проведенными через отверстия, заключенные в «□».

Резекционный блок полуклина (Рис. 11) или ступенчатого клина располагают на штифтах так, чтобы соответствующая резекционная поверхность (10° или 20° для полуклина и 10 или 15 мм для ступенчатого) была на дефицитном мыщелке. Мыщелок резецируют осциллирующей пилой так, чтобы срез не выходил за пределы центральной ступени. Блок и спицы последовательно удаляют.

Пробный клин и/или пробный стержень присоединяют к пробному ревизионному большеберцовому компоненту, который устанавливают в подготовленное ложе. По показаниям, для максимального контакта выполняют минимальную коррекцию спилов.

Проверяют положение, осевую установку пробного большеберцового компонента. Если присутствует старый цемент или склерозированная кость, их удаляют. Пробойник киля устанавливают на пробный большеберцовый компонент, и производят импакцию. Пробойник аккуратно извлекают, и пробный большеберцовый компонент удаляют.

Рис. 11. Резекционный блок полуклина или ступенчатого клина большеберцового компонента эндопротеза

Подготовка надколенника

При ревизии компонента надколенника, важно, чтобы был сохранен переднезадний размер и адекватный запас костной ткани. При неадекватной, избыточной или недостаточной резекции возникают проблемы, приводящие к нарушению переднезаднего размера с последующим наклоном надколенника и износом имплантата.

Производят мобилизацию мягких тканей в области препателлярной сумки для того, чтобы поместить штангенциркуль на переднем кортикальном слое.

Если запас кости достаточен, процедура замены протеза обычна. При неадекватном запасе костной ткани показана пателлопластика. В норме у женщин переднезадний размер надколенника составляет 22...24 мм, у мужчин—24...26 мм. Важно разрушить границу кость/протез. Это выполняют либо тонкими остеотомами, либо тонкими лезвиями осциллирующей пилы. Для минимизации вероятности перелома следует избегать чрезмерных усилий.

Сборка эндопротеза

Большеберцовый стержень присоединяют к большеберцовому компоненту с помощью двух ключей, стержень должен быть присоединен перед фиксацией клина (Рис. 12).

Рис. 12. Установка клиновидного большеберцового аугмента на эндопротез.

Если показано применение клина, полиэтиленовые пробки ревизионного большеберцового компонента (Modular Plus) удаляют с помощью специального инструмента. Клин устанавливают на большеберцовый компонент и фиксируют прилагающимися винтами, которые аккуратно завинчивают.

Если поверхность большеберцового плато значительно склерозирована, ее можно перфорировать тонким сверлом для пенетрации цемента. Остаточные маленькие костные дефекты заполняют губчатым ауто- или аллотрансплантатом.

Подходящий бедренный стержень фиксируют к бедренному компоненту винтом при помощи двух ключей. До полного завинчивания визуально проверяют следующие моменты: стрелка на винте направлена в нужную сторону; шейка фиксируется на бедренном компоненте так, чтобы угол вальгуса и ориентация R/L были обращены к заднему фланцу пробного бедренного компонента.

При использовании аугментов необходимо соблюдать следующую очередность их фиксации:

1. Для бедренных компонентов 1,5 размера:

• * Задний аугмент только 4 мм. Устанавливается первым.
• * Дистальные аугменты толщиной 4, 8 и 12 мм устанавливаются последними.

2. Для аугментов 4 мм / 8 мм:

• * Взаимозаменяемы.
• * Если вместе с задним используется дистальный аугмент 4 мм или 8 мм, то дистальный устанавливается первым.

3. Для 12 мм /16 мм дистальных аугментов:

• * 16 мм дистальный аугмент используется только с бедренным компонентом ТС 3.
• * Показано применение бедренного стержня.
• * Для 2, 2,5 и 3 размеров бедренного компонента используют только задний аугмент 4 мм
• * Для 4 и 5 размеров бедренного компонента можно использовать 4 или 8 мм задний аугмент. (Примечание: для 6 размера аугменты не предусмотрены)
• Первым устанавливается задний аугмент.

Каждый аугмент упакован с одноразовой шестигранной гибкой отверткой. Располагают аугмент на бедренном компоненте. Присоединяют одноразовую отвертку к рукоятке. Рукоятку используют для обеспечения компрессии во время затягивания винта аугмента. Винт затягивают до характерного щелчка.

Имплантация компонентов эндопротеза

Ложе для большеберцового компонента тщательно промывают пульсирующим лаважем. Цемент замешивают и наносят на проксимальную поверхность большеберцовой кости или непосредственно на нижнюю поверхность большеберцового компонента. Если используют бесцементный стержень, цемент не должен попасть в медуллярный канал.

Большеберцовый компонент фиксируют к держателю и устанавливают в подготовленное ложе. Посадка достигается с помощью нескольких ударов молотком. Затем держатель отсоединяют от компонента. Весь выдавленный цемент удаляют с помощью кюретки.

Ложе для бедренного компонента эндопротеза тщательно промывается пульсирующим лаважем. Цемент замешивают и наносят на переднюю, переднюю косую и дистальную поверхность бедренной кости и на заднюю и заднюю косую поверхность бедренного компонента. Цемент не должен попадать в медуллярный канал.

Компонент имплантируют, используя бедренный импактор для плотной посадки. Весь выдавленный цемент удаляют. Устанавливают пробный вкладыш, и коленный сустав полностью разгибают для поддержания давления в цементе до полимеризации.

Пробный вкладыш удаляют и устанавливают постоянный. Его металлический стержень, который имеется у вкладышей Stabilised Plus и ТС 3, вводят в центральное отверстие. Передний и задний края вкладыша одновременно защелкивают с помощью импактора вкладыша. Посадка подтверждают осмотром по всей окружности

Имплантация надколенника выполняется, когда это удобно. Ложе для имплантата надколенника промывается пульсирующим лаважем, наносится костный цемент. Компонент устанавливается, коленный сустав полностью разгибают для и накладывают пателлярный зажим. Зажим предназначается для плотной посадки и стабилизации имплантата.

Силиконовое кольцо располагают на суставной поверхности имплантата, а металлическую браншу — на переднем кортикальном слое надколенника, не захватывая кожу. Ручки смыкают и удерживают замком до завершения полимеризации. Следует избегать чрезмерной компрессии, так как это может привести к перелому порозной кости. Весь выдавленный цемент удаляется кюреткой.

Снимают жгут и электрокоагулятором выполняют гемостаз. Дренируют верхний заворот через retinaculum patellae lateralis. Четырехглавую мышцу, собственную связку надколенника и retinaculum patellae medialis возвращают в прежнее положение и фиксируют одиночными швами.

При ушивании воспроизводят полный объем движений в коленном суставе от полного разгибания до полного сгибания, чтобы проверить экскурсию надколенника и шов капсулы, обращая особое внимание на баланс экстензорного механизма.

Оценивают объем движений для послеоперационной реабилитации.

Накладывают швы на подкожную клетчатку, кожу, дренаж.

Резекция для полного клина

Если показано применение клина на всю поверхность плато, предварительная большеберцовая резекция не требуется. На устройство интрамедуллярной установки большеберцовой оси устанавливают блок резекции полного клина (Рис. 13) на уровне, который обеспечивает жизнеспособную поверхность с резекцией минимального объема кости. Проверяют ротацию. Резекционный блок придвигают к переднему кортикальному слою и фиксируют штифтами Штейманна через отверстия, обозначенные «□».

Из медуллярного канала аккуратно удаляют стержень и гильзу (втулку). Резекцию выполняют так, чтобы полотно осциллирующей пилы постоянно находилось в плоскости резекции.

Рис. 13. Интрамедуллярное устройство для резекции большеберцового плато.

Наружная система установки оси большеберцовой кости

Для резекции плато большеберцовой кости можно использовать наружную систему установки оси большеберцовой кости. Устройство наружной установки оси большеберцовой кости (Рис. 14 А) располагают с помощью голеностопного захвата чуть проксимальнее лодыжек. Верхний стержень ориентируют на медиальную треть бугристости большеберцовой кости.

Смещая нижний узел вперед или назад, устройство устанавливают параллельно оси большеберцовой кости. Если необходимо сделать наклон плоскости резекции плато кзади, нижний узел смещают кпереди. Обычно приемлемым считают наклон кзади до 5° (смещение узла кпереди на 5 мм дает приблизительно 1° наклона). Одно деление на шкале нижнего узла равно 10 мм.

Во фронтальной плоскости устройство располагают параллельно оси большеберцовой кости (Рис. 14 Б). Установка устройства на середину линии, соединяющей лодыжки, приведет к варусной плоскости резекции, так как наружная лодыжка выстоит несколько сильнее. Срединная ось большеберцовой кости проходит на 3 мм медиальнее центра линии, соединяющей лодыжки. Поэтому нижний узел смещают медиально и располагают над пальпируемым гребнем большеберцовой кости. Для удобства на устройстве нанесены метки 3 и 6 мм.

Ножку цилиндра стилуса вставляют в прорезь резекционного блока, и устанавливают необходимый уровень на шкале. Шкала стилуса калибрована с шагом 2 мм и указывает объем кости, который будет резецирован.

Так как значительный объем кости удален при первичном эндопротезировании коленного сустава, то объем резекции должен быть минимальным, не больше, чем необходимо, чтобы обеспечить плоскость на менее дефицитной стороне. Рекомендуется устанавливать 2 мм. Резекционный блок устанавливают таким образом, чтобы клюв стилуса опирался на самую нижнюю точку менее дефицитной стороны, и фиксируют затягиванием переднего винта устройства (Рис. 14 В).

Штифты Штейнманна или сверла 1/8 дюйма вводят в большеберцовую кость через центральные отверстия, помеченные значками «□», не перфорируя задний кортикальный слой. Устройство для наружной установки оси большеберцовой кости можно либо убрать, сначала отсоединив резекционный блок, либо оставить на месте для дополнительной стабильности.

Рис. 14 Установка экстрамедуллярнрого направителя: А - общий вид, Б – положение во фронтальной плоскости, В – определение уровня резекции.

Резекцию плато большеберцовой кости можно производить через прорезь или по поверхности платформы, в зависимости от того, как был установлен стилус. При резекции через прорезь рекомендуется полотно 1,19 мм

Тактика послеоперационного периода

Принципы ведения послеоперационного периода включают выполнение следующих основных установок.

• • Дренаж удаляется после того, как суточное количество отделяемого не превышает 70 мл (1-2 суток).
• • Обеспечение адекватной аналгезии.
• • Иммобилизация конечности в состоянии разгибания под углом 160.

Возвышенное положение нижних конечностей при нахождении в постели (примерно на 10 см выше уровня сердца, угол сгибания в тазобедренных суставах около 20—30°). На вторые сутки больной садится в кровати, поднимает ноги. После компенсации гемодинамических нарушений, начинает ходить с опорой на костыли. Проводится изометрическую гимнастику мышц бедра и голени.

Иммобилизация осуществляется в течение 3-4 дней. После снятия фиксатора начинается разработка пассивных движений в коленном суставе. С целью уменьшения послеоперационных болей и уменьшения отечности проводится магнитотерапия на область коленного сустава. Больные ходят с опорой на костыли, постепенно увеличивая нагрузки на оперированную конечность в течение 1,5 месяцев. Величину нагрузки на оперированную конечность пациент дозирует самостоятельно в зависимости от выраженности болевого синдрома (при подъеме по лестнице вначале на ступеньку ставят интактную конечность, затем пораженную и после этого костыли, при спуске по лестнице — вначале костыли, затем пораженную конечность и в конце интактную). Через 3-4 недели — ходьба с дополнительной опорой на трость.

Комплекс лечебной гимнастики после тотального эндопротезирования коленного сустава включает в себя динамические упражнения с самопомощью, упражнения на расслабление, активно-пассивные упражнения, дозированные изометрические сокращения мышц и выполняется в течение 20—30 мин до появления мышечной усталости, плавно и медленно, с периодичностью 2—3 раза в сутки, в начале под контролем методиста ЛФК. а затем самостоятельно.

• Для профилактики тромботических осложнений, больным проводится в антикоагулянтная терапия, эластичное бинтование конечностей в течение 3 месяцев.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

По данным различных авторов, частота осложнений после тотального эндопротезирования коленного сустава колеблется от 5% до 55%. В течение последних лет, по мере усовершенствования конструкции эндопротезов и инструмента для их установки, а также техники хирургического вмешательства отмечается тенденция к снижению количества развивающихся осложнений.

Материалы, используемые в настоящее время ведущими мировыми производителями для изготовления эндопротезов, обладают высокой прочностью, и основными причинами преждевременного износа компонентов эндопротеза коленного сустава и, как следствие, остеолиза являются ошибки, допускаемые хирургами при установке имплантатов.

Структура осложнений

• 1. Соматические осложнения. Их возникновение определяется исходным соматическим статусом. По нашим данным 87,7% пациентов имеют соматическую патологию и особенности анатомических изменений в оперируемом суставе.
• • Острое нарушение мозгового кровообращения;
• • Тромбоэмболия легочной артерии;
• • Инфаркт миокарда;
• • Пневмония.
• 2. Локальные осложнения
• • Сосудистые. При повреждении сосудов - первичный сосудистый шов. При илиофеморальном тромбозе назначается постельный режим 10 дней, возвышенное положение конечности, эластическое бинтование конечности или использование медицинского трикотажа, Пентоксифиллин 400 мг 2 раза в сутки внутрь 30 суток, Эноксапарин 6000 МЕ 0,6 мл 1 раз в сутки подкожно 14 суток (или Гепарин)
• Неврологические (парез малоберцового нерва, как правило, при вальгусной деформации нижней конечности в сочетании со сгибательной контрактурой), синдром турникета (при использовании жгута у больных с ревматоидным полиартритом). Потребуется медикаментозное лечение, физиолечение, ЛФК, электростимуляция.
• • Парапротезные переломы (фактором риска является повреждение переднего коркового слоя при резекции мыщелков бедренной кости).
• • Разрушение эндопротеза.
• • Вывих эндопротеза. В зависимости от ситуации - открытое вправление, закрытое вправление, реэндопротезирование, миопластика.
• • Отрыв собственной связки надколенника (факторы риска — избыточная мобилизация связки надколенника и протяженный латеральный релиз) или сухожилия четырехглавой мышцы бедра; избыточная резекция тел Гоффа или их склерозирование;
• • Асептическая нестабильность и остеолиз (факторы риска — дефекты костей, остеопороз, перелом, расшатывание других компонентов эндопротеза; возникают в результате нарушения процессов костеобразования и резорбции, развивающихся из-за воспалительной реакции в ответ на появление частиц износа пары трения эндопротеза, в частности, полиэтилена; прогрессируя, остеолиз приводит к нестабильности компонентой эндопротеза и необходимости их замены; причинами преждевременного износа компонентов эндопротеза являются особенности конструкции и качество материалов, из которых изготовлен имплантат, сохраняющаяся послеоперационная деформация конечности, дисбаланс капсульно-связочного аппарата, чрезмерная резекция большеберцовой кости, остеопороз).
• • Синовит.
• • Инфекционные (в настоящее время их частота колеблется от 0,5% до 2%. Факторами риска являются очаги хронической инфекции, артротомия в анамнезе, ожирение, истощение, курение, алкоголизм, сопутствующие заболевания, нарушающие процессы регенерации и приводящие к иммунодефициту (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, нарушение кровоснабжения конечностей и т. п.), первичные поражения коленного сустава, иные, чем идиопатический гонартроз (ревматоидный артрит, посттравматический деформирующий артроз, онкологические заболевания), продолжительность операции более 2,5 ч, ревизионное эндопротезирование, прием глюкокортикостероидов). Могут быть в виде поверхностной инфекция области хирургического вмешательства (краевой некроз раны, лигатурный свищ) или глубокой парапротезной инфекции (ранние парапротезные нагноения, поздняя парапротезная инфекция). Для лечения используются санационные программные перевязки с сорбентами, использование вторичных отсроченных швов, дренирование раны, антибиотикотерапия (выбор препарата производится на основании бактериологического исследования).
• • Послеоперационные контрактуры.
• • Переломы надколенника (факторами риска развития перелома надколенника являются травматические внешние воздействия, подвывихи, неправильная резекция, нарушение кровоснабжения, конструктивные особенности эндопротеза надколенника и его неточное расположение, термический некроз, чрезмерное сгибание в коленном суставе).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Анализ результатов показал высокую эффективность ревизионного эндопротезирования коленного сустава в 90% случаев, причем этот показатель растет по мере увеличения сроков послеоперационного наблюдения. Хирургическое лечение позволяет исправить деформацию коленного сустава, добиться стойкого исчезновения болевого синдрома, нормализовать двигательную активность пациента.