Популярная
информация

Осложнения при эндопротезировании коленного сустава

Осложнения при эндопротезировании коленного сустава

Осложнения при эндопротезировании коленного сустава можно разделить по срокам возникновения на три основные группы:

  • интраоперационные,
  • ранние,
  • поздние послеоперационные.

К интраоперационным осложнениям относятся переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, отрыв задней крестообразной связки от болыиеберцовой кости. Их появление во многом связано с недостаточно тщательным предоперационным планированием и неправильной хирургической техникой.

В ранние послеоперационные сроки превалируют в основном осложнения инфекционного характера, связанные с операционной раной (гематома, поверхностное нагноение, несостоятельность послеоперационной раны, лигатурные свищи), и глубокое нагноение.

Нередко можно встретить длительный болевой синдром, осложнения со стороны надколенника. Осложнения инфекционного характера встречаются, в среднем, от 1 до 9% случаев.

Возникновение этих осложнений является следствием излишней травматизации окружающих коленный сустав тканей при имплантации эндопротеза, а также плохой предоперационной подготовки. Одним из субъективных показателей травматичности операции является объем общей кровопотери, который не должен превышать 500 мл, и время выполнения операции не более 90 мин.

Нестабильность эндопротеза

Нестабильность эндопротеза

На основании 103 изученных случаев инфекционных осложнений после тотального эндопротезирования коленного сустава Hanssen et al. (1996) выделили и классифицировали следующие факторы риска их развития:

  • 1. Факторы риска для развития местного инфицирования: нестабильность протеза — 11%, поверхностная раневая инфекция — 11%, интраоперационные переломы — 9%, предшествующие хирургические вмешательства — 45%, местные инфекции в анамнезе — 39%.
  • 2. Факторы риска для гематогенного обсеменения: мочевые инфекции — 18%, тромбофлебиты — 11%, отдаленные кожные инфекции — 9%, инфекции верхних дыхательных путей — 2%.
  • 3. Факторы риска, связанные с другими заболеваниями: ревматоидный артрит — 9%, сахарный диабет — 9%, пептические язвы — 7%, хронический гепатит — 5%.

Общее количество случаев глубокого нагноения, по разным литературным источникам, составляет от 1 до 5%.

A.H. Wilde и J.T. Ruth (1992) в своем исследовании отмечают более частые гнойные осложнения при ревматоидном артрите, что, по их мнению, связано с длительным приемом гормональных препаратов.

Первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава

Первичное тотальное
эндопротезирование коленного сустава

Однако считается, что по мере накопления опыта оперирующим хирургом и усовершенствования методик имплантации эндопротезов общее количество инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны имеет тенденцию к снижению.

По мнению D.C. Ayers et al. (1997), это в первую очередь связано с улучшением понимания хирургами анатомии коленного сустава, правильным выбором доступа, осторожным обращением с мягкими тканями без их черезмерного натяжения при ушивании раны и обеспечением тщательного гемостаза.

Не теряют актуальности до настоящего времени осложнения со стороны надколенника, вне зависимости от сохранения его суставной поверхности или его протезирования.

Интересно знать

Инфаркт миокарда
Атеросклеротические бляшки
Аптечка «сердечника»

К ним относят:

  • болевой синдром,
  • нестабильность надколенника вследствие дисбаланса разгибательного аппарата (подвывихи, вывихи),
  • переломы,
  • асептический некроз.

Частота подобных осложнений в зависимости от методики оценки, по литературным данным, колеблется от 1 до 50%.

Ревизионное эндопротезирование коленного сустава

Ревизионное эндопротезирование
коленного сустава

У 10% оперированных больных при помощи радионуклидных исследований D.T. Kayler и D. Lyttle (1988) выявили нарушения кровоснабжения надколенника, что привело к последующим их стрессовым переломам и фрагментации.

По их мнению, основной причиной подобных осложнений является повреждение перипателлярного сосудистого кольца при осуществлении хирургического доступа. H.U. Cameron и D.M. Fedorcow (1983) переломы надколенника наиболее часто наблюдали при его эндопротезировании.

A.D. Boyd et al. (1993) рекомендуют производить эндопротезирование суставной поверхности надколенника во всех случаях использования несвязанных эндопротезов у больных ревматоидным артритом и деформирующим артрозом, для предотвращения ретропателлярных болей при сгибании голени.

Такого же мнения придерживается и И.И. Кроитору (2000), который указывал на сохранение ретропателлярных болей во всех случаях, когда протезирование коленной чашечки не производилось. С другой стороны, J. Krugluger et al. (1991) отмечали болевой синдром и после замещения суставной поверхности надколенника. В связи с этим некоторые хирурги выражают сомнения в целесообразности такого вмешательства.

Появление ретропателлярных болей после протезирования надколенника У. Малцер с соавт. (1999) связывали с ошибками, допускаемыми хирургами при балансировке связочного аппарата (неправильным обеспечением оптимального направления его движения при сгибании в коленном суставе).

Как альтернативу эндопротезированию надколенника ряд авторов предлагает удаление краевых остеофитов по периферии надколенника и выполнение круговой денервации коагулятором или электроножом. Но данный метод ведет к повреждению перипателлярного сосудистого кольца со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Боль в суставе после эндопротезирования

Боль в суставе после
эндопротезирования

Для достижения корректного положения надколенника и тем самым снижения количества осложнений, связанных с надколенником при эндопротезировании коленного сустава, И. Фитцек и В. Горбачев (2001) предлагают латеральный релиз в соединении с медиопарапателлярным доступом.

Наиболее успешной оперативной техникой, по их мнению, является использование латеропарапателлярного доступа с симультанной декомпрессией и остеотомией бугристости большеберцовой кости.

Использование подобной техники является излишне травматичным, что повышает риск возникновения осложнений, связанных с нагноением и развитием нестабильности в коленном суставе, особенно у больных пожилого и старческого возраста, ослабленных сопутствующей патологией.

Таким образом, вопрос о необходимости эндопротезирования надколенника, его правильной центрации и обеспечении оптимального направления его движения остается до сегодняшнего дня нерешенным.

Среди осложнений в отдаленном периоде преобладают асептические расшатывания компонентов эндопротезов. Менее часто встречаются неустранимые контрактуры коленного сустава, переломы костей в зоне контакта с эндопротезом, изнашивание частей эндопротеза (в области контактирующих между собой поверхностей), атрофия кости, дерматиты и синовиты.

Ошибки при эндопротезировании коленного сустава

Ошибки при эндопротезировании
коленного сустава

К факторам, способствующим асептическому расшатыванию компонентов эндопротеза, относят:

  • молодой возраст больного,
  • избыточный вес,
  • остеопороз,
  • неправильно выбранный тип эндопротеза и интраоперационные ошибки при его имплантации.

В настоящее время наиболее популярными являются биомеханическая и воспалительная теории расшатывания эндопротезов. В то же время ряд авторов не исключают вероятность и защитной реакции биологических тканей на инородное тело, которым в данном случае может стать как сам эндопротез, так и продукты его функционирования.

Основной трудностью при изучении данной проблемы является необходимая (минимум 5-10 лет) длительность исследований для получения достоверных данных и отсутствие единой системы их оценки. Тем временем этиология и патогенез асептического расшатывания эндопротезов по-прежнему остаются загадкой.

Любая ручная, рутинная установка компонентов эндопротеза не лишена определенной доли субъективизма (человеческого фактора), связанного с оценкой хирургом сложившейся на операции ситуации.

Таким образом, даже при соблюдении всех методических рекомендаций и наличии большого хирургического опыта всегда есть риск ошибки при установке эндопротеза.

Интересно знать

Продукты от воспаления
Средства для похудения
Опасно болеть гриппом

Решить эту проблему были призваны компьютерные технологии, используемые в процессе ориентации при эндопротезировании коленного сустава.

Использование подобных дорогих методик и оборудования хотя и повысило качество установки компонентов эндопротеза (с точностью до нескольких миллиметров и градусов), но при этом удлинило время операции и, главное, не решило проблему асептического расшатывания.

Ограничение сгибания или разгибания коленного сустава встречается у 3-5% больных. По мнению ряда авторов, подобное нарушение функции коленного сустава на протяжении 2-4 недель после эндопротезирования может служить показанием для его редрессации под внутривенной анестезией.

Немаловажное влияние на характер и частоту осложнений имеет тяжесть сопутствующих заболеваний.

Одной из наиболее плохо освещаемых проблем операции тотального эндопротезирования коленного сустава является замещение дефектов большеберцовой кости, подбор трансплантата и методика его фиксации. Это имеет большое значение для прочной фиксации компонентов эндопротеза и является одним из условий его длительного функционирования.

Так, О.Ш. Буачидзе с соавт. (2005) в своих методических рекомендациях предлагает замещать эти дефекты аутокостью с фиксацией ее спицами, что, на наш взгляд, повышает риск возникновения таких осложнений, как миграция спиц, локальное воспаление и нагноение.

Другой способ аутопластики подразумевает фиксацию трансплантата винтом из того же сплава, что и эндопротез. В протезах фирмы «BIOMET», «Stryker» и др., для данных целей имеются специальные блоки из идентично го металла или полиэтилена, заполняющие имеющиеся дефекты.

Недостатками подобной методики являются фиксированный набор блоков и их стоимость.

При работе с отечественной и зарубежной литературой нам ни разу не удалось встретить упоминание о проблеме замещения дефектов при использовании несвязанных эндопротезов. Хотя,судя по опыту И.Г. Чемянова (1985) и Г.М. Абдулаева (1999), адаптация и перестройка трансплантатов при эндопротезировании связанными эндопротезами была серьезной проблемой.

Так же нам не удалось встретить ни одного упоминания об особенностях реабилитации этих больных в зависимости от размеров дефекта и объемов его замещения, что тоже вызывает определенное недоумение.

Несмотря на постоянное совершенствование конструкций, материалов и техники имплантации, частота послеоперационных осложнений практически не имеет тенденции к снижению.

На сегодняшний день вся статистика результатов эндопротезирования сводится к общему знаменателю, где наравне со сложными случаями (варусная или вальгусная деформация более 20°, ротационное смещение сочленяющихся костей друг относительно друга, сгибательно-разгибательная контрактура, отягощенный общесоматический статус) стоят и более легкие (незначительная степень деформации, отсутствие нестабильности в суставе).

Однако любой оперирующий хирург скажет, что результаты лечения лучше там, где меньше грубых изменений в суставе. Это обстоятельство требует более гибкого подхода к оценкам результатов эндопротезирования с учетом исходной тяжести поражения коленного сустава, возраста пациентов, компенсированности сопутствующей патологии и модели использованного эндопротеза.

Для достижения оптимального результата лечения нужно не только знать основные клинические проявления болезни, современные методы лечения, но и обязательно иметь представления о возможных осложнениях применения последних.

Знание этого позволяет избежать многих ошибок у практикующих врачей, приступающих косвоению новых для себя методов лечения.

Популярная
информация



Top.Mail.Ru