Осложнения при эндопротезировании коленного сустава

Осложнения при эндопротезировании коленного сустава можно разделить по срокам возникновения на три основные группы:

• интраоперационные,
• ранние,
• поздние послеоперационные.

К интраоперационным осложнениям относятся переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, отрыв задней крестообразной связки от болыиеберцовой кости. Их появление во многом связано с недостаточно тщательным предоперационным планированием и неправильной хирургической техникой.

В ранние послеоперационные сроки превалируют в основном осложнения инфекционного характера, связанные с операционной раной (гематома, поверхностное нагноение, несостоятельность послеоперационной раны, лигатурные свищи), и глубокое нагноение.

Нередко можно встретить длительный болевой синдром, осложнения со стороны надколенника. Осложнения инфекционного характера встречаются, в среднем, от 1 до 9% случаев.

Возникновение этих осложнений является следствием излишней травматизации окружающих коленный сустав тканей при имплантации эндопротеза, а также плохой предоперационной подготовки. Одним из субъективных показателей травматичности операции является объем общей кровопотери, который не должен превышать 500 мл, и время выполнения операции не более 90 мин.

На основании 103 изученных случаев инфекционных осложнений после тотального эндопротезирования коленного сустава Hanssen et al. (1996) выделили и классифицировали следующие факторы риска их развития:

• 1. Факторы риска для развития местного инфицирования: нестабильность протеза — 11%, поверхностная раневая инфекция — 11%, интраоперационные переломы — 9%, предшествующие хирургические вмешательства — 45%, местные инфекции в анамнезе — 39%.
• 2. Факторы риска для гематогенного обсеменения: мочевые инфекции — 18%, тромбофлебиты — 11%, отдаленные кожные инфекции — 9%, инфекции верхних дыхательных путей — 2%.
• 3. Факторы риска, связанные с другими заболеваниями: ревматоидный артрит — 9%, сахарный диабет — 9%, пептические язвы — 7%, хронический гепатит — 5%.

Общее количество случаев глубокого нагноения, по разным литературным источникам, составляет от 1 до 5%.

A.H. Wilde и J.T. Ruth (1992) в своем исследовании отмечают более частые гнойные осложнения при ревматоидном артрите, что, по их мнению, связано с длительным приемом гормональных препаратов.

Однако считается, что по мере накопления опыта оперирующим хирургом и усовершенствования методик имплантации эндопротезов общее количество инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны имеет тенденцию к снижению.

По мнению D.C. Ayers et al. (1997), это в первую очередь связано с улучшением понимания хирургами анатомии коленного сустава, правильным выбором доступа, осторожным обращением с мягкими тканями без их черезмерного натяжения при ушивании раны и обеспечением тщательного гемостаза.

Не теряют актуальности до настоящего времени осложнения со стороны надколенника, вне зависимости от сохранения его суставной поверхности или его протезирования.

К ним относят:

• болевой синдром,
• нестабильность надколенника вследствие дисбаланса разгибательного аппарата (подвывихи, вывихи),
• переломы,
• асептический некроз.

Частота подобных осложнений в зависимости от методики оценки, по литературным данным, колеблется от 1 до 50%.

У 10% оперированных больных при помощи радионуклидных исследований D.T. Kayler и D. Lyttle (1988) выявили нарушения кровоснабжения надколенника, что привело к последующим их стрессовым переломам и фрагментации.

По их мнению, основной причиной подобных осложнений является повреждение перипателлярного сосудистого кольца при осуществлении хирургического доступа. H.U. Cameron и D.M. Fedorcow (1983) переломы надколенника наиболее часто наблюдали при его эндопротезировании.

A.D. Boyd et al. (1993) рекомендуют производить эндопротезирование суставной поверхности надколенника во всех случаях использования несвязанных эндопротезов у больных ревматоидным артритом и деформирующим артрозом, для предотвращения ретропателлярных болей при сгибании голени.

Такого же мнения придерживается и И.И. Кроитору (2000), который указывал на сохранение ретропателлярных болей во всех случаях, когда протезирование коленной чашечки не производилось. С другой стороны, J. Krugluger et al. (1991) отмечали болевой синдром и после замещения суставной поверхности надколенника. В связи с этим некоторые хирурги выражают сомнения в целесообразности такого вмешательства.

Появление ретропателлярных болей после протезирования надколенника У. Малцер с соавт. (1999) связывали с ошибками, допускаемыми хирургами при балансировке связочного аппарата (неправильным обеспечением оптимального направления его движения при сгибании в коленном суставе).

Как альтернативу эндопротезированию надколенника ряд авторов предлагает удаление краевых остеофитов по периферии надколенника и выполнение круговой денервации коагулятором или электроножом. Но данный метод ведет к повреждению перипателлярного сосудистого кольца со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Для достижения корректного положения надколенника и тем самым снижения количества осложнений, связанных с надколенником при эндопротезировании коленного сустава, И. Фитцек и В. Горбачев (2001) предлагают латеральный релиз в соединении с медиопарапателлярным доступом.

Наиболее успешной оперативной техникой, по их мнению, является использование латеропарапателлярного доступа с симультанной декомпрессией и остеотомией бугристости большеберцовой кости.

Использование подобной техники является излишне травматичным, что повышает риск возникновения осложнений, связанных с нагноением и развитием нестабильности в коленном суставе, особенно у больных пожилого и старческого возраста, ослабленных сопутствующей патологией.

Таким образом, вопрос о необходимости эндопротезирования надколенника, его правильной центрации и обеспечении оптимального направления его движения остается до сегодняшнего дня нерешенным.

Среди осложнений в отдаленном периоде преобладают асептические расшатывания компонентов эндопротезов. Менее часто встречаются неустранимые контрактуры коленного сустава, переломы костей в зоне контакта с эндопротезом, изнашивание частей эндопротеза (в области контактирующих между собой поверхностей), атрофия кости, дерматиты и синовиты.

К факторам, способствующим асептическому расшатыванию компонентов эндопротеза, относят:

• молодой возраст больного,
• избыточный вес,
• остеопороз,
• неправильно выбранный тип эндопротеза и интраоперационные ошибки при его имплантации.

В настоящее время наиболее популярными являются биомеханическая и воспалительная теории расшатывания эндопротезов. В то же время ряд авторов не исключают вероятность и защитной реакции биологических тканей на инородное тело, которым в данном случае может стать как сам эндопротез, так и продукты его функционирования.

Основной трудностью при изучении данной проблемы является необходимая (минимум 5-10 лет) длительность исследований для получения достоверных данных и отсутствие единой системы их оценки. Тем временем этиология и патогенез асептического расшатывания эндопротезов по-прежнему остаются загадкой.

Любая ручная, рутинная установка компонентов эндопротеза не лишена определенной доли субъективизма (человеческого фактора), связанного с оценкой хирургом сложившейся на операции ситуации.

Таким образом, даже при соблюдении всех методических рекомендаций и наличии большого хирургического опыта всегда есть риск ошибки при установке эндопротеза.

Решить эту проблему были призваны компьютерные технологии, используемые в процессе ориентации при эндопротезировании коленного сустава.

Использование подобных дорогих методик и оборудования хотя и повысило качество установки компонентов эндопротеза (с точностью до нескольких миллиметров и градусов), но при этом удлинило время операции и, главное, не решило проблему асептического расшатывания.

Ограничение сгибания или разгибания коленного сустава встречается у 3-5% больных. По мнению ряда авторов, подобное нарушение функции коленного сустава на протяжении 2-4 недель после эндопротезирования может служить показанием для его редрессации под внутривенной анестезией.

Немаловажное влияние на характер и частоту осложнений имеет тяжесть сопутствующих заболеваний.

Одной из наиболее плохо освещаемых проблем операции тотального эндопротезирования коленного сустава является замещение дефектов большеберцовой кости, подбор трансплантата и методика его фиксации. Это имеет большое значение для прочной фиксации компонентов эндопротеза и является одним из условий его длительного функционирования.

Так, О.Ш. Буачидзе с соавт. (2005) в своих методических рекомендациях предлагает замещать эти дефекты аутокостью с фиксацией ее спицами, что, на наш взгляд, повышает риск возникновения таких осложнений, как миграция спиц, локальное воспаление и нагноение.

Другой способ аутопластики подразумевает фиксацию трансплантата винтом из того же сплава, что и эндопротез. В протезах фирмы «BIOMET», «Stryker» и др., для данных целей имеются специальные блоки из идентично го металла или полиэтилена, заполняющие имеющиеся дефекты.

Недостатками подобной методики являются фиксированный набор блоков и их стоимость.

При работе с отечественной и зарубежной литературой нам ни разу не удалось встретить упоминание о проблеме замещения дефектов при использовании несвязанных эндопротезов. Хотя,судя по опыту И.Г. Чемянова (1985) и Г.М. Абдулаева (1999), адаптация и перестройка трансплантатов при эндопротезировании связанными эндопротезами была серьезной проблемой.

Так же нам не удалось встретить ни одного упоминания об особенностях реабилитации этих больных в зависимости от размеров дефекта и объемов его замещения, что тоже вызывает определенное недоумение.

Несмотря на постоянное совершенствование конструкций, материалов и техники имплантации, частота послеоперационных осложнений практически не имеет тенденции к снижению.

На сегодняшний день вся статистика результатов эндопротезирования сводится к общему знаменателю, где наравне со сложными случаями (варусная или вальгусная деформация более 20°, ротационное смещение сочленяющихся костей друг относительно друга, сгибательно-разгибательная контрактура, отягощенный общесоматический статус) стоят и более легкие (незначительная степень деформации, отсутствие нестабильности в суставе).

Однако любой оперирующий хирург скажет, что результаты лечения лучше там, где меньше грубых изменений в суставе. Это обстоятельство требует более гибкого подхода к оценкам результатов эндопротезирования с учетом исходной тяжести поражения коленного сустава, возраста пациентов, компенсированности сопутствующей патологии и модели использованного эндопротеза.

Для достижения оптимального результата лечения нужно не только знать основные клинические проявления болезни, современные методы лечения, но и обязательно иметь представления о возможных осложнениях применения последних.

Знание этого позволяет избежать многих ошибок у практикующих врачей, приступающих косвоению новых для себя методов лечения.