При рассверливании костномозгового канала у одной больной было ошибочно выбрано направление, что привело к перфорации передней стенки бедренной кости шилом и выходу его конца под мышцы.
После повторного рассверливания с изменением направления выполнена обработка концов сочленяющихся костей и имплантация компонентов эндопротеза, в послеоперационном периоде никаких осложнений выявлено не было.
Причина этой ошибки была связана со вскрытием костномозгового канала при помощи сверла в неправильном направлении, так как при его выборе не была учтена анатомическая ось бедренной кости.
В одном случае у больной с деформирующим гонартрозом Ill стадии ориентация большеберцового компонента производилась в соответствии с анатомической осью голени и механической осью конечности.
После установки компонентов эндопротеза отмечена дезориентация бедренного и большеберцового компонентов в пределах 3—5°. Для устранения ротационного смещения ей был произведена частичная мобилизация связочно-капсульного аппарата наружно-бокового отдела коленного сустава.
Достигнуто восстановление механической оси конечности и соосности в установленном эндопротезе. Каких-либо особенностей в послеоперационном периоде у этой больной в связи с произведенной операцией отмечено не было.
Причина этой ошибки была связана с изначальной установкой бедренной и большеберцовой костей в наружной ротации, что было обусловлено антерверсией головки бедренной кости.
Использование в данном случае описанной выше методики ориентации бедренного компонента и привело к указанной ошибке.
Для избежания в дальнейшем этой технологической ошибки ориентация большеберцового компонента производилась в соответствии с положением мыщелков бедренной кости.
Выраженные признаки остеопороза отмечены у 6 больных, в 4 случаях это приводило к сминанию податливой губчатой кости в процессе операции. У 3 больных вследствие этого отмечен перекос бедренного компонента и в одном случае большеберцового после их установки, хотя до этого примерочные шаблоны стояли правильно.
После прохождения курса реабилитации у них достигнуто сгибание коленного сустава до 70-80°, результаты лечения расценены как хорошие. На контрольных рентгенограммах через 2-3 года признаков асептического расшатывания компонентов эндопротеза выявлено не было.
Для предотвращения повреждения хрупкой порозной кости у больных с выраженными явлениями остеопороза все манипуляции на проксимальном отделе большеберцовой кости проводились с особой осторожностью. Дополнительно старались не снимать примерочный шаблон бедренного компонента вплоть до непосредственной установки компонентов эндопротеза.
Длительный болевой синдром (до 6 месяцев) после операции отмечен у 19 (9%) пациентов. В 15 случаях болевой синдром локализовался в области надколенника, при сгибании коленного сустава.
У оставшихся 4 больных боли носили постоянный ноющий характер, без четкой локализации. В первом случае у 9 из 15 больных боли были связаны с установкой бедренного компонента в условиях остеопорозной кости.
У 6 оставшихся пациентов каких-либо особенностей в ходе операции отмечено не было, при этом боли в суставах плохо купировались обезболивающими препаратами (диклофенак, ортофен, кеторол).
Это обстоятельство позволило сделать предположение о низком пороге болевой чувствительности у этих больных. Немаловажную роль в этом сыграло и то, что они злоупотребляли обезболивающими препаратами в прошлом, что привело к снижению их чувствительности к перечисленным лекарствам.
Во втором случае 6 больным выполнено сразу эндопротезирование обоих коленных суставов, в связи с чем длительность и выраженность болевого синдрома была связана с травматичностью проведенного эндопротезирования.
Это обстоятельство послужило основанием для отказа в последующем от выполнения двустороннего эндопротезирования в один день. При наличии показания для установки второго эндопротеза его имплантация осуществлялась через 5-6 месяцев после предыдущего.
Осложнения со стороны послеоперационной раны отмечены у 9 (4,3%) больных, в 6 (3%) случаях это привело к развитию глубокого нагноения.
Лигатурные свищи выявлены нами у 7 больных, в оставшихся 2 случаях отмечалось расхождение краев раны в связи с их краевым некрозом.
Все эти больные были гиперстенического типа сложения, с выраженным слоем подкожно-жировой клетчатки и сниженным кровоснабжением нижних конечностей. Во время операции во всех случаях использовался гемостатический жгут и осуществлялся внутренний парапателлярный доступ к коленному суставу.
Со слов больной, впервые боли в коленях появились без видимой причины около 25 лет назад. В 1992г. боли резко усилились. Лечилась консервативно по месту жительства. Дважды проходила курс внутрисуставных инъекций кеналога в область сустава, без выраженного эффекта.
С 2000г. постоянно пользуется тростью, тогда же впервые отметила появление деформации в коленных суставах (больше справа), чувство нестабильности при осевой нагрузке. При осмотре у больной отмечена варусная деформация коленных суставов (справа 13\ слева 5°), увеличивающаяся при осевой нагрузке.
Больная ходила с тростью в правой руке, хромая на обе нижние конечности. Движения в правом коленном суставе: разгибание до 170°, сгибание до 80°; слева: разгибание до 180°, сгибание до 70°.
На рентгенограммах обоих коленных суставов в двух проекциях с нагрузкой: в прямой проекции — вирусная деформация левого коленного сустава справа до 17°, слева до 7°. Неравномерное сужение суставной щели и грибовидные, костной плотности разрастания по ее краям. В области внутренних мыщелков бедрепной и большеберцовой костей определялось уплотнение субхондралъной кости.
В боковой проекции отмечена деформация надколенно-бедренного сустава, с костной плотности краевыми разрастаниями. Наклон суставной поверхности плата большеберцовой кости кзади 86°.
После дообследования 09.03.2004г. больной выполнена операция — эндопротезирование правого коленного сустава тотальным несвязанным эндопротезом AGC V2 фирмы «BIOMET».
В послеоперационном периоде у больной отмечен некроз краев послеоперационной раны в средней трети. Рана заживала вторичным натяжением.
Швы сняты на 14-е сутки полностью. Больная выписана 01.04.05г., сулучшением для дальнейшего лечения и наблюдения в районный травматологический пункт (РТП) по месту жительства. При выписке в области средней трети послеоперационного рубца сохранялась рана размерами 6х2 см, дном раны была подкожно-жировая клетчатка. Движения в левом коленном суставе в прежнем объеме, справа разгибание до 180°, сгибание до 150°.
В связи с длительно незаживающей раной и появлением серозно-гнойного отделяемого 05.04.05 г. больная госпитализирована в XII гнойное отделение.
Больная выписана 25.05.04г. с улучшением. Воспалительные явления в области послеоперационной раны купированы, рана заживала вторичным натяжением.
При выписке сохранялась рана длиной до 1 см, шириной до 0,5см, со скудным серозным отделяемым. В дальнейшем больную перевязывали в поликлинике по м/ж, с периодическим контролем. В мае 2005г. больная повторно госпитализирована в гнойное отделение, где произведена
ревизия раны, удалены остатки лавсана. На фоне проведенного симптоматического лечения рана зажила вторичным натяжением.
При контрольном осмотре через 19 месяцев после операции: болей в области оперированного сустава нет. Больная ходит с тростью под левую руку, хромая палевую нижнюю конечность. При осмотре послеоперационный рубец состоятелен, без признаков воспаления. Движения в правом коленном сустаее: разгибание до 180°, сгибание до 120°; слева разгибание до 180°, сгибание до 70°. На контрольной рентгенограмме правого коленного сустава с нагрузкой: ось конечности правильна, положение компонентов эндопротеза прежнее, признаков асептического расшатывания не выявлено.
Для оценки состояния костных тканей и заинтересованности ее в воспалительном процессе больной была проведена трехфазная сцинтиграфия.
Признаков патологического процесса в костях, окружающих компоненты коленного сустава, не выявлено.
Результат лечения расценен как удовлетворительный. По шкале (Joseph et Kaufman, 1990) - 63 балла.
Из 6 больных, у которых развилось глубокое нагноение, одной пациентке был установлен эндопротез SEARCH COMPACT LC производства фирмы «AESCULAP», у 5 других — эндопротез AGC V2 производства фирмы «BIOMET». У всех больных отмечено формирование на 10-14-e сутки после операции лигатурных свищей с серозно-гнойным отделяемым.
Этим больным проводилось активное консервативное лечение, включавшее промывание свищей антисептиками (хлоргексидин, фурацилин, мирамистин, лавосепт), антибактериальную терапию с учетом микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Несмотря на лечение в течение месяца, купировать гнойный процесс не удалось. Указанным пациентам проведена вторичная хирургическая обработка (ВХО) послеоперационной раны, осуществлена артротомия сустава с ревизией эндопротеза, промывание раны и сустава растворами антисептиков, установкой трубчатых дренажей через контрапертуры с последующим послойным ушиванием раны.
В одном случае из-за нестабильности эндопротез был удален, выполнен артродез сустава. У 4 больных эндопротез был сохранен. В послеоперационном периоде проводилось промывание ран через дренажи растворами антисептиков и антибиотиков, внутривенно инфузионная терапия с введением белковых препаратов.
После купирования воспалительных явлений дренажи удалялись, а больные выписывались на амбулаторное наблюдение и лечение. Через 6-10 месяцев после выписки у 4 больных появились боли в области оперированных суставов, отечность, открылись свищи с гнойным отделяемым.
После дополнительного обследования пациентам произведена артротомия сустава, при ревизии выявлена патологическая подвижность компонентов эндопротеза и гнойно-воспалительное поражение кости.
Эндопротезы удалены, суставные концы освежены, сопоставлены и фиксированы спицами.
Раны были промыты антисептиками, дренированы и послойно ушиты. В послеоперационном периоде нижняя конечность дополнительно фиксировалась гипсовой лонгетой по задней поверхности, от нижней трети голени до верхней трети бедра.
Фиксирующие спицы удалялись через 2-3 недели. После купирования гнойно-воспалительных процессов больных начинали активизировать, обучали ходьбе на костылях, без опоры на оперированную конечность. Через 4—6 месяцев больным разрешалась полная нагрузка на ногу.
Закрытый доступ
