Кровоснабжение и иннервация коленного сустава

Кровоснабжение нижних конечностей в основном осуществляется ветвями общей подвздошной артерии (a. Iliaca corn munis).

Начинается a. lliaca communis в области бифуркации (bifurcatio aortica) брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), на уровне четвертого поясничного позвонка L4, где от нее отходит две общие подвздошные артерии, левая и правая (a. Iliaca communis dextra et sinistra).

В проекции крестцово-подвздошного сочленения a. Iliaca communis разделяется на две артерии (артериальные системы): внутреннюю подвздошную и наружную (а. Iliaca interna et externa).

На уровне верхнего края большого седалищного отверстия a. Iliaca interna делится на переднюю и заднюю части, от которых, в свою очередь, отходят висцеральные и париетальные ветви. За счет этих ветвей осуществляется кровоснабжение органов малого таза, костей таза, проксимальной.части бедренной кости и тазобедренного сустава.

Практически на всем своем протяжении они анастомозируют между собой, играя тем самым большую роль в формировании коллатерального кровообращения при тромбозе артерий таза и магистральных стволов нижней конечности.

A. iliaca externa на всем своем протяжении дает ветви к рядом расположенным мышцам. Располагаясь по внутреннему краю большой поясничной мышцы (m. psoas major), она подходит к паховой связке (lig. inguinale), выходя из-под которой на переднюю поверхность бедра, она получает название бедренной артерии (a. femoralis).

В данном месте она располагается наиболее поверхностно и может быть при необходимости прижата к горизонтальной ветви лобковой кости. Ниже этого места на 2-7 см, от задней стенки a. femoralis отходит глубокая артерия бедра (а. profunda femoris), которая по диаметру и количеству отходящих от нее ветвей может быть сопоставима с бедренной артерией. В дальнейшем бедренная артерия направляется к вершине скарповского треугольника, проникает в каналы приводящих мышц и уходит на заднюю поверхность бедра, подходя к подколенной ямке.

Бедренную артерию в зависимости от ее положения принято разделять на верхний, средний и нижний отделы.

Верхний ее отдел располагается от паховой связки до вершины скарповского треугольника. Как уже отмечалось выше, в этом отделе от нее отходит глубокая артерия бедра, дающая, в свою очередь, среди многих мышечных ветвей наружную огибающую бедро артерию (a. circumflexa femoris lateralis), нисходящая ветвь которой (ramus descendens) кровоснабжает четырехглавую мышцу бедра на всем ее протяжении и анастомозирует с ветвями верхней внутренней и наружной артерией коленного сустава (аа. genus superior medialis et lateralis).

От верхней части бедренной артерии, реже от а. circumflexa femoris lateralis, может отходить и нисходящая коленная артерия (a. descendens genicularis).

Она располагается на бедре позади портняжной мышцы, далее, огибая внутренний мыщелок бедренной кости, отдает свои конечные ветви мышцам внутренней поверхности области коленного сустава и его суставной капсуле.

Средняя часть бедренной артерии располагается между верхушкой скарповского треугольника и верхним отверстием гунтерова канала, между приводящими мышцами бедра и внутренней широкой мышцей бедра. На всем своем протяжении она дает только мышечные ветви, снабжающие кровью окружающие мышцы.

Последняя нижняя часть бедренной артерии расположена на протяжении всего гунтерова канала и, кроме различных мышечных веточек, дает первую артерию коленного сустава — нисходящую артерию коленного сустава (а. genus descendens). Подходя к подколенной мышце, a. femoris получает название подколенной артерии (a. poplitea).

В подколенной ямке от средней части a. poplitea отходят верхние артерии коленного сустава (аа. genus superior medialis et lateralis), которые, переходя на переднюю поверхность бедра, анастомозируют с нисходящей артерией коленного сустава и нисходящей ветвью наружной огибающей бедро артерии, участвуя тем самым в коллатеральном кровоснабжении нижнего отдела четырехглавой мышцы бедра, области надколенника и его собственной связки и формируя так называемую коленную суставную сеть.

Средняя коленная артерия (a. media genus) отходит от подколенной артерии кпереди над косой связкой, проникает в сустав, отдавая свои ветки синовиальной оболочке сустава и крестообразним связкам. Нижние коленные артерии (аа. genus inferior medialis et lateralis) также переходят на переднюю поверхность коленного сустава, входят в состав коленной суставной сети, попутно отдавая свои веточки верхней части икроножной мышцы и дистальной части двуглавой мышцы бедра.

В большинстве случаев ниже суставной щели подколенная артерия разделяется на переднюю и заднюю большеберцовые артерии (aa. tibialis anterior et posterior).

Однако отдельные авторы в некоторых случаях отмечали значительно большее количество конечных ветвей a. poplitea. Несколько ниже бифуркации подколенной артерии от передней большеберцовой артерии отходит ее возвратная ветвь (a. recurrens tibialis anterior), которая, поднимаясь вверх, участвует в кровоснабжении передней части коленного сустава, образуя сплетения вместе с подходящими сюда ветвями a. poplitea.

Кровоснабжение надколенника неравномерно и осуществляется в основном за счет нисходящей ветви наружной артерии, огибающей бедро и подходящей к нему сверху нисходящей артерии коленного сустава и ветвей верхних наружной и внутренней артерий коленного сустава, подходящих к нему снизу.

Над ним и около него они образуют множество анастомозов между собой и ветвями нижних наружных и внутренних артерий коленного сустава. Следует отметить, что кроме вышеназванных сосудистых сплетений в области коленного сустава описано еще около 5, в основном расположенных по задней поверхности коленного сустава и также широко анастомозирующих на его внутренней и наружной поверхностях с уже описанными выше сосудами и сосудистыми сплетениями.

Говоря о кровоснабжении надколенника, Scapinelli отмечает, что лучше всего снабжается кровью его нижний полюс и средняя часть, чем, возможно, и объясняются случаи асептического некроза верхнего полюса коленной чашечки и более частое развитие артрозных изменений в верхней части надколенно-бедренного сустава.

У нижнего полюса надколенника под его собственной связкой располагается жировая подушка, или plica allaris (парусовидная складчатость), которая во многом обеспечивает ее кровоснабжение.

Об этом необходимо помнить, например, при чрессвязочном доступе к суставу по Daniel et al., чтобы не нарушить питание уже ослабленной иссечением трансплантата связки при аутопластике связок коленного сустава.

Жировая подушка состоит из множества жировых долек, каждая . из которых покрыта синовиальной оболочкой. Данное образование не только участвует в кровоснабжении собственной связки надколенника, но и обеспечивает амортизацию и регулирует движение суставной жидкости в коленном суставе.

Венозный отток из области коленного сустава осуществляется в основном через одноименные вены в бассейн нижней полой вены (v. cava inferior).

Иннервация коленного сустава и окружающих его мышц, как и всей нижней конечности, осуществляется из пояснично-крестцового сплетения (plexus lumbosacralis). В изученной нами литературе до настоящего времени нет единого мнения в описании сплетений, образованных связями корешков спинного мозга, что обусловлено большим разнообразием как количественного, так и качественного состава нервных волокон, участвующих в их образовании.

Перемещение некоторых нервов туловища на нижнюю конечность и появление, помимо обычно описываемых ветвей, многочисленных добавочных нервов (n. ilioinguinalis accessories, n. femoralis accessories и др.) еще более все запутывают.

В большинстве случаев поясничное сплетение располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков. При этом ветви I и II поясничных спинномозговых нервов составляют первую петлю поясничного сплетения. Передние ветви II и III поясничных нервов образуют вторую поясничную петлю. Третья петля состоит, соответственно, из III и IV поясничных нервов.

Передние ветви IV и V поясничных нервов образуют так называемый пояснично-крестцовый тракт (truncus lumbosacralis), который объединяет поясничное и крестцовое сплетение. Все ветви поясничного сплетения могут быть разделены на две основные группы: иннервирующие близлежащие отделы и большой таз — короткие и иннервирующие собственно нижнюю конечность — длинные. К последней группе относится

и самая крупная ветвь поясничного сплетения — бедренный нерв (n. femoralis). Из крестцового сплетения формируется самый крупный нерв человека n. Ischiadicus (седалищный нерв). Образуется он из сегментов L4-L5, S1-S3 и наравне с бедренным нервом участвует в иннервации нижней конечности, в основном ее задних отделов.

Бедренный нерв образован сходящимися вместе ветвями I, II, III и IV поясничных нервов. Располагаясь между поясничной (m. psoas) и подвздошной мышцей (m. illiacus), он идет вдоль наружного края подвздошно-поясничной мышцы (m. iliopsoas), выходя через lacuna musculorum на переднюю поверхность бедра, кнаружи от бедренной артерии.

По выходе на бедро n. femoralis распадается на несколько пучков, один из которых своими мышечными веточками (rami musculares) иннервирует мышцы m. quadriceps femoris.

Другой своей наиболее крупной веточкой n. saphenus он сопровождает бедренную артерию и вену вплоть до гунтерова канала, где выходит из сосудистого влагалища, спускается вниз и под портняжной мышцей (m. sartorius) переходит на медиальную сторону этого канала. В области гунтерова канала он своими поднадколенниковыми ветвями (ramus infrapatellaris), отходящими от него в области внутреннего мыщелка бедренной кости, иннервирует внутреннюю половину коленного сустава. При рассыпчатом строении n. saphenus его зона иннервации пропорционально увеличивается.

В иннервации верхней части передневнутреннего отдела коленного сустава участвует и внутренняя кожно-мышечная ветвь бедрепного нерва. Она отходит от n. Femoralis, как и n. saphenus, но, в отличие от последнего, выходит на переднюю поверхность бедра через lacuna musculorum. Располагается она на внутренней широкой мышце бедра, отдавая на своем протяжении ей часть волокон, она проникает в область коленного сустава. В ряде случаев от этого нерва отходит веточка к верхним отделам наружной поверхности коленного сустава.

Иннервация надколенника и окружающих его связок, как и всей передней части коленного сустава, осуществляется поднадколенпиковыми ветвями (ramus infrapatellaris) При этом стоит отметить, что передневнутренний отдел коленного сустава иннервируется значительно большим количеством нервов, чем передненаружный.

Седалищный нерв через большое седалищное отверстие (for. Ischiadicum majus) выходит из полости таза. Деление n. Ischiadicus на ветви происходит на разных его уровнях и подвержено высокой вариабельности. На своем протяжении он участвует в иннервации m. obturatorius internus, mm. gemelli и quadratus femoris, mm. semitendinosus и semimembranosus, к длинной головке двуглавой мышце бедра и большой отводящей мышце.

Подходя к верхнему краю подколенной ямки, седалищный нерв делится на две свои конечные ветви: большеберцовый нерв (n. tibialis) и общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis).

Оба они отдают свои ветви к капсуле коленного сустава. От малоберцовой части седалищного нерва также отходят суставные веточки к короткой головке двуглавой мышцы бедра и наружным отделам коленного сустава.