Популярная
информация

doclvs / Эндопротезирование суставов / Клиническая история болезни: эндопротезирование правого коленного сустава

Клиническая история болезни: эндопротезирование правого коленного сустава

Пол: Женский

Жалобы: На момент осмотра предъявляет жалобы на боль в области правого коленного сустава. Хруст в суставах при движении. Хромоту.

История настоящего заболевания: Со слов пациентки болеет более 5 лет. Настоящее ухудшение состояния в виде усиление боли в коленных суставах отмечает на протяжении 10 дней. Обратилась в поликлинику. Откуда направлен на госпитализацию в травматологическое отделение.

Страховой анамнез: пенсионер

Анамнез жизни: Со слов заболевание TBS, HCV, HBV, Вич инфекции отрицает. Венерические заболевания отрицает. Со слов непереносимости лекарственных средств нет. Аллергоанамнез не отягощен. Перенесенные ранее операции, гемотрансфузии отрицает.

Факторы риска, подлежащие учету и принятию во внимание при назначении лекарственных средств:

Сопутствующие заболевания: Артериальаня гипертония 2 стадия 2 степень риск 3. ХСн 0. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гонартроз Рстадия 3 .ТЭП левого коленного сустава 2020г. НФС 1-2.

Лекарственные средства: Принимает
Беременность: Отрицает
Заболевания почек: Отрицает
Заболевания печени: Отрицает
Психические заболевания: Отрицает
Курение: Отрицает
Прием алкоголя в течении 24 часов до момента поступления: Отрицает
Прием наркотических средств, психотропных веществ: Отрицает

Объективный статус: Масса тела: 70 кг. Рост: 165 см. Общее состояние: удовлетворительное. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Слизистые: чистые. Кожные покровы: чистые. Периферические отеки: нет. Менингеальные симптомы: нет. Число дыханий в минуту: 17 в мин. Сатурация: 97 %. Ритм дыхания: ритмичный. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Дыхание: бронхиальное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. ЧСС: 90 в мин. Пульс: ритмичный. АД на правой руке: 130/90 мм рт.ст. Язык: влажный. Глотание: Не нарушено. Живот: не вздут. Перитонеальные симптомы: отрицательные.

Локальный статус: При осмотре в области правого коленного сустава умеренная пастозность, область сустава отечная, лимфостатический отек. При пальпации боль по ходу суставной щели. При пассивных движения в правом коленном суставе умеренная болезненность, периартикулярно. При активных движения усиление боли. Амплитуда движений сгибание - 90°, разгибание — 175°

Вариант 2

При осмотре коленный сустав умеренно увиличен в объеме вследствии умеренного периартикулярного отека. симптом боллотирования надколенника отрицателен. Умеренная гипотрофия мыщц бедра слева. Умеренная варусная устоновка коленного сустава. Кожа над суставов не изменена, локальная температура не повыщена. Движения в суставе болезененны, усиление боли при пальпации по суставной щели и в проекции полюсов надколенника.

Вариант 3

Объем движений в суставе разгибание 175 градусов, сгибание 70 градусов. При осмотре коллатеральных связок – незначительная подвижность в диапазоне 3-5 мм с обеих сторон. Симптомов повреждения ПКС – переднего выдвижного ящика, Лахмана, Макинтоша – нет. ЗКС – состоятельна. При пассивных и активных движениях пальпируется четкий хруст и скрип. Нейровазальных нарушений нет. Ходит без средст дополнительной опоры. Храмает на ногу.

Данные обследования: На рентгенограммах ДОА правого коленного сустава 3 ст.

Диагнозы: МКБ-10: Наименование по МКБ-10, Детализация: Основной M17.1 Другой первичный гонартроз

Деформирующий остеоартроз правого коленного сустава 3ст. Умеренная комбинированная контрактура. Стойкий болевой синдром

План обследования: Обследована к операции амбулаторно по месту жительства

План лечения: Режим постельный, Диета №15, Анальгетики, Профилактика тромбообразования, Перевязки, Sol. Ketoroli 2 ml. в/м. } 3 р/д; Ceftriaxoni 1.0 в/м через 12 час. Sol. Tramadoli 2,0 ml в/м при выраженной боли; Эниксум 1р/д п/к. Sol. NaCl 0,9% - 400,0 ml. Sol. Acesoli 400,0 ml. в/в кап. Sol. Glucosae 10% - 400,0 ml. в/в кап. Sol. Kalii chloridis 4% - 20 ml. в/в кап. } 1р/д Sol. Insulini 8ед. Sol. MgSO4 25% - 5ml.

Врач:

Предоперационный эпикриз

Дата:

История настоящего заболевания: Со слов пациентки болеет более 5 лет. Настоящее ухудшение состояния в виде усиление боли в коленных суставах отмечает на протяжении 10 дней. Обратился в поликлинику. Откуда направлен на госпитализацию в травматологическое отделение.

Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Слизистые: чистые. Кожные покровы: чистые. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 17 в мин. Сатурация: 97 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Дыхание: бронхиальное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. ЧСС: 90 в мин. Пульс: ритмичный. АД на правой руке: 130/90 мм рт.ст. Язык: влажный. Живот: не вздут. Перитонеальные симптомы: отрицательные.

Данные обследования: На рентгенограммах ДОА правого коленного сустава 3 ст.

Операция: Эндопротезирование правого коленного сустава тотальное A16.04.021.006

Врач: -

Протокол операции

Дата записи:

Диагноз: Деформирующий остеоартроз правого коленного сустава 3ст. Умеренная комбинированная контрактура. Стойкий болевой синдром

Операция: Эндопротезирование коленного сустава тотальное

Детализация операции: Эндопротезирование правого коленного сустава тотальное A16.04.021.006

Хирурги: -
Ассистенты: -
Операционная сестра: -
Анестезиолог: -
Время начала операции: -
Время окончания операции: -
Продолжительность операции: -
Анестезия: Спинномозговая;
Срочность операции: Плановая;
Исход операции: улучшение;

Протокол операции: Разрез кожи по передней поверхности от границы средней и нижней трети бедра до внутреннего края бугристости большеберцовой кости. Тупо-остро обнажены дистальные отделы четырехглавой главой мышцы бедра и надколенник.

Медиальным парапетеллярным разрезом сухожильного растяжения надколенника послойно вскрыта полость коленного сустава от нижней трети бедра до бугристости большеберцовой кости. Тупо-остро проведено медиальное и латеральное освобождение коленного сустава и надколенника.

Коленный сустав согнут до острого угла. Надколенник вывернут, обработан кусачками и рашпилем, кости придана округлая форма. Электроножом выполнена денервация надколенника. Крестообразные связки удалены. Дистальный суставной конец бедра обнажен и выведен кпереди. Установлены защитники связок и капсулы сустава на уровне надмыщелков бедренной кости.

Дрелью сделан вход в костно-мозговой канал бедренной кости, введен направительный стержень и установлено устройство для определения уровня дистальной резекции с вальгусным углом 6°. Установлен резекционный блок на уровень standart. Электропилой по прорези проведен дистальный спил бедренной кости.

Установлен блок для определения размера бедренного компонента. Установлен E. Проведено рассверливание установочных отверстий с наружной ротацией 0° (0 по межнадмыщелковой линии). Установлен резекционный блок E, по прорезям которого выполнены передний, задний спилы бедра и спил под плоскость блока для межмыщелковой резекции. Удалены остеофиты мыщелков бедра.

Установлен резекционный блок E для формирования прорези картербокса. По его направительным поверхностям выполнена резекция. Рана промыта физиологическим раствором.Проксимальный суставной конец голени обнажен, выдвинут и вывихнут кпереди. Установлено устройство для резекции большеберцовой кости. Выбран резекционный блок с углом 7°. C уровнем резекции 10 мм по наружному мыщелку.

Пилой проведен спил проксимальной части мыщелков большеберцовой кости. Удалены остеофиты с голени. Пробным плато установлен размер тибиального компонента № 5.Установлен пробный бедренный компонент E, пробный тибиальный компонент № 5 с вкладышем 10мм. Проверка движений – без ограничения. Баланс связок оптимальный.

Определена правильная ротационная установка тибиального компонента. Положение отмечено на кости электроножом. Голень выведена кпереди, установлена направительная втулка и выполнено рассверливание проксимального отдела голени, пробойником киля уплотнена оставшаяся кость. Рана промыта физиологическим раствором.На костный цемент установлены тибиальный компонент № 5, феморальный компонент правый Е, заднестабилизированный вкладыш для EF(5-6), на 10 мм.

Излишки цемента удалены ложкой. Биомеханическая ось конечности правильная, баланс связок оптимальный, биомеханика коленного сустава правильная. Рана промыта физиологическим раствором.Гемостаз. Рана промыта физиологическим раствором. Туалет кожи раствором хлоргексидина.

Сухожильное растяжение надколенника ушито на всем протяжении узловыми швами викрилом. Подкожно-жировая клетчатка ушита викрилом. Туалет кожи раствором, Бонадерм-ОКР. Кожа ушита викрилом внутрикожным швом. Повязки с хлоргексидином на рану и вокруг дренажей.

Рентгенконтроль: положение всех компонентов эндопротеза биомеханически правильное, стабильное. Технические трудности:нет. Осложнения:нет. Особенности:нет.

Кровопотеря: 150 мл.

Врач: -

Дневниковая запись

Дата:

Жалобы: На момент осмотра предъявляет жалобы на боль в области операции

Объективный статус: Масса тела: 70 кг. Рост: 165 см. Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Слизистые: чистые. Кожные покровы: чистые. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 17 в мин. Сатурация: 97 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Дыхание: бронхиальное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. ЧСС: 90 в мин. Пульс: ритмичный. АД на правой руке: 130/90 мм рт.ст. Язык: влажный. Живот: не вздут. Перитонеальные симптомы: отрицательные.

Локальный статус: При осмотре в области правого коленного сустава повязка умерено промокла, по дренажу 40 мл. Рана без признаков воспаления. Ангионеврологических нарушений дистальнее операции нет.

Заключение: Контроль ОАК, Ргр контроль.

Врач: -

Дневниковая запись

Дата:

Жалобы: На момент осмотра предъявляет жалобы на боль в области операции

Заключение: Гемоглобин 118 г/л. Перевязка. Дренаж удалить. ЛФК. Лечение по листу назначений.

Врач: -

Дневниковая запись

Дата: -

Участники совместного осмотра:

Сотрудник
Должность
Звание

заведующий структурного подразделения

Жалобы: На момент осмотра предъявляет жалобы на боль в области операции. В динамике отмечает улучшение состояния

Локальный статус: При осмотре в области правого коленного сустава повязка сухая, дренаж удален. Рана без признаков воспаления. Ангионеврологических нарушений дистальнее операции нет.

Заключение: Перевязка. Лечение по листу назначений. ЛФК с инструктором. Активизация

Врач: -