Гонартроз: клинические симптомы, стадии

Основными клиническими симптомами артроза коленного сустава являются артралгия (боль в суставе), изменение конфигурации, ограничение подвижности и несостоятельность его стабилизирующих структур.

Первые клинические проявления гонартроза и динамика их развития отличаются значительным разнообразием и протекают у каждого больного по-разному, но имеются и определенные закономерности.

Так, заболевание, как правило, заявляет о себе у женщин после 35 лет, у мужчин после 45. При этом клинические признаки гонартроза у женщин и мужчин встречаются с приблизительно одинаковой частотой, но наиболее тяжелое течение чаще всего отмечается у первых.

Основной жалобой больных при обращении за медицинской помощью является стойкий болевой синдром, снижающий двигательную активность и ухудшающий качество жизни. Постоянное чувство боли и неэффективность лекарств беспокоят пациентов сильнее, чем имеющаяся грубая деформация, нестабильность и ограничение движений в суставе.

При выяснении истории заболевания у больных было установлено, что чувство дискомфорта, тугоподвижность и периодические боли в суставе при статико-динамических нагрузках появляются задолго до первого обращения к врачу.

В начале заболевания часто встречаются жалобы на появление чувства тяжести (к концу дня «ноги налились свинцом») в икроножных мышцах, скованности в суставах под действием статико-динамических нагрузок, при подъеме или спуске по лестнице, активной ходьбе, длительном стоянии.

По мере прогрессирования болезни боли начинают часто появляться по утрам, при вставании с постели после сна или при начале движения («стартовая боль») после сидения на стуле. При «стартовых болях» больные первые несколько шагов делают медленно, осторожно, как бы нехотя, но постепенно боли стихают и движения принимают прежний характер. В дальнейшем боли носят уже постоянный характер, усиливаясь при сгибании-разгибании и осевой нагрузке, стихая в покое и проходя ночью.

Третья и четвертая стадии болезни знаменуются постоянным болевым синдромом, не проходящим даже в покое. Постоянные боли наиболее обременяющи для больных и плохо купируются анальгетиками. Определенные проблемы при купировании болевого синдрома создает неправильное и безрассудное использование обезболивающих препаратов, что приводит к привыканию организма к действию основных компонентов и снижению их эффективности.

В очень редких случаях первые симптомы остеоартроза (болевой) развиваются быстро, в течение нескольких недель или даже дней. Как правило это происходит на фоне перенесенной пациентом накануне травмы. При этом сама травма служит лишь «триггером», запускающим или способствующим клинической манифестации длительно бессимптомно протекающей болезни.

Наиболее часто боли локализуются в околонадколенниковой зоне, по внутреннему краю суставной щели и в подколенной области.

Реже больные жалуются на боли в верхней трети голени.

Болевой синдром принято разделять на три основные составляющие: мышечную, связочную и суставную. По механизму возникновения различают боли, связанные с гипоксией тканей коленного сустава и воспалительными явлениями в его структурах. На более поздних стадиях болезни отмечается их комбинация с превалированием, в зависимости от ситуации, той или иной причины.

Боли в мышцах связаны с их гипертонусом и ишемией.

Локализуются они в мышцах, окружающих сустав. Они проявляются в виде болезненности на фоне нагрузок и ограничения подвижности в коленном суставе. Возможна иррадиация болей в ближайший сустав, что является следствием перенапряжения мышц, окружающих и стабилизирующих сустав.

Еще одной причиной возникновения мышечной боли может быть их слабость в ходе выполнения различных локомоций в пораженном суставе. В пользу этого говорит уменьшение болевой симптоматики при повышении тонуса четырехглавой мышцы бедра на фоне физических нагрузок.

Болевой синдром, связанный со связочным аппаратом, вызывается постоянной травматизацией связок с формированием в них очагов хронического воспаления. При этом появляющиеся в этой области медиаторы воспаления могут как самостоятельно воздействовать на болевые рецепторы, так и опосредованно — через развитие локальной отечности в данном месте. В последнем случае имеющиеся здесь нервные окончания сдавливаются отекшими местными тканями, что и приводит к появлению болевого симптома.

На выраженность болей в последнем случае будет влиять и степень участия данного отдела сустава в артикуляции движений. Чем больше функциональной нагрузки будет выпадать на данную область, тем больше будет отечность, а значит, и сила, и длительность появившихся здесь болей.

В более запущенных стадиях остеоартроза коленного сустава, как правило, имеет место деформация суставных поверхностей с массивными разрастаниями по периметру сустава. На этом фоне связки, суставная капсула и другие околосуставные структуры испытывают аномальные нагрузки, которые могут послужить причиной появления болезненности в этих структурах или даже острой боли при различных движениях в суставе.

Боли при максимальных движениях, ограничение подвижности сустава (контрактура), функциональное (относительное) укорочение конечности свидетельствуют о деструкции хряща, а значит, и о суставном характере болевого симптома. Появляющиеся при этом боли являются результатом раздражения рецепторов медиаторами воспаления и продуктами распада.

Другой причиной появления болевого суставного симптома может быть реакция тканей на разрыв (в данном случае хрящевого покрова) при повышении силы трения в области уже поврежденных отделов хряща. Наиболее показательным в этом плане можно считать симптом Raboot. Суть его заключается в появлении или усилении болевого синдрома в области надколенно-бедренного сочленения при сдавлении сустава и одновременном сокращении четырехглавой мышцы бедра.

При этом надколенник стремится сместиться кверху, но в связи с оказываемым на него давлением в области его контакта с бедренной костью появляются силы трения, мешающие ему это сделать. Если при этом в области контакта имеется повреждение суставных поверхностей, то возникающие там силы трения стремятся разорвать поверхностные, поврежденные слои хрящевого покрова, что и обусловливает появление в этот момент времени выраженного болевого синдрома.

Исходя из вышесказанного, чем более разрушен сустав, тем сильнее должен быть и болевой синдром, но на практике это оказывается не совсем так. В случаях одностороннего поражения сустава мы наблюдаем постепенное усиление болей на протяжении достаточно длительного периода времени.

На этом фоне усиливается функциональная нагрузка на здоровую конечность, что со временем приводит, в результате постоянных перегрузок,к развитию в нем деформирующего артроза. Боли в этом суставе нарастают намного быстрее, чем в суставе противоположной конечности, сравниваясь с ней по интенсивности, а часто и превосходя её.

В практике любого врача, занимавшегося этой проблемой, можно вспомнить случай, когда наиболее разрушенный сустав болел меньше, чем более «сохранный».

Интересными с этой точки зрения выглядят работы о корреляции выраженности болевого синдрома и рентгенологической картины пораженного сустава. Было отмечено, что тяжесть изменений обнаруживаемых на рентгенограммах пораженных суставов снекоторыми оговорками ассоциируется с повышением вероятности клинической манифестации остеоартроза.

Как правило, у больных с интенсивным болевым синдромом, затруднявшим повседневную активность или вызывавшим бессонницу, на рентгенограммах пораженных суставов имели место значительные и быстро прогрессирующие изменения с вовлечением в патологический процесс субхондральной кости.

Боли ноющего, «грызущего» характера, появляющиеся в конце рабочего дня, при перемене погоды, связаны с гипоксией и, как следствие, с накоплением молочной кислоты в тканях сустава. Причину стартовых болей и скованности также связывают с неспособностью микроциркуляторного русла обеспечить околосуставные и суставные ткани кровью и последующим развитием в них гипоксии.

Появление длительного болевого синдрома, возникающего в покое ночью, некоторые авторы связывают с повышением внутрикостного давления в субхондральной кости вследствие нарушения венозного оттока. На это указывает и купирование этих болей при декомпрессии данной области в ходе остеотомии большеберцовой или бедренной кости.

Периодичность появления болей в суставе, их сезонность и чередование с периодами ремиссии косвенно указывают на воспалительное происхождение обострений.

Так, у части больных в этот период выявляются следующие симптомы воспаления: припухлость, повышение местной температуры, появление выпота в суставе, усиление болей в коленном суставе.

На воспалительную природу болей указывает и быстрое их купирование при приеме противовоспалительных препаратов (кеналог, дипроспан, нестероидные противовоспалительные средства).

Но, к сожалению, в конце 3-й — начале 4-й стадии прием этих препаратов уже не приносит желаемого эффекта, что говорит об органической природе болевого синдрома в этих стадиях.

Немаловажная роль в появлении болей воспалительного характера принадлежит дегенеративно-дистрофическим процессам в синовиальной оболочке сустава, которые могут быть следствием нелеченной его травмы.

Сезонность и периодичность появления болевого синдрома также могут быть связаны с истощением компенсаторных сил организма, в результате обострения сопутствующей патологии, неправильно сбалансированного питания (авитаминозы, недостаток белка, необходимых аминокислот), стрессов. На частоту обращения этой категории больных в стационар влияет и отсутствие программ восстановления и реабилитации после перенесенного обострения.

Возникновение болевых ощущений рядом с пораженным суставом J.H. Kellgren (1939) объяснял «направленностью» боли и болезценности при пальпации от пораженного сустава к мышцам, активно участвующим в различных его движениях.

Еще одной причиной быстрого нарастания болевой симптоматики и отсутствия эффекта от проводимой терапии может быть истощение психических сил пациента. Это состояние может усугубляться нарастанием тревоги и депрессии как в связи с нарушением двигательной активности, так и вследствие причин личного свойства (бытовой неустроенности, одиночества и т.д.).

В ряде научных работ по этой тематике была отмечена прямая корреляционная связь между болью и беспокойством/депрессией у пациентов с остеоартрозом. Повышенной эмоциональной лабильностью женщин ряд авторов объясняли и более выраженную болевую симптоматику у них по сравнению с мужчинами при одинаковых структурных нарушениях в пораженных болезнью коленных суставах.

Для характеристики болевой симптоматики в коленном суставе мы использовали сенсорно-аналоговую, или визуально-аналоговую шкалу. Степень выраженности болевого синдрома оценивалась по 4-балльной шкале:

• 0 — отсутствие признака;
• 1 — легкая степень;
• 2 — средняя степень;
• 3 — значительная степень выраженности симптома.

Так, суставная боль в покое (1 балл) оценивается непостоянная боль, не мешающая больному спать; 2 балла — непостоянная боль, заставляющая больного просыпаться; 3 балла — постоянная боль на протяжении всей ночи, не дающая больному спать даже после приема анальгетиков.

При оценке выраженности болевого синдрома по сенсорноаналоговой шкале у находившихся под нашим наблюдением больных в подавляющем большинстве случаев — у 189 (90%) больных интенсивность болевого синдрома имела 3-ю степень, и лишь у 21 (10%) 2-ю.

Следующим по значимости симптомом остеоартроза коленного сустава является изменение его конфигурации (деформация).

Уже в начале заболевания мы можем наблюдать при осмотре сглаженность контуров сустава, что является следствием отека околосуставных тканей вокруг надколенника и/или наличия выпота в полости сустава (синовит). Возникновение этих симптомов отражает реакцию окружающих сустав тканей и синовиальной оболочки на раздражители, как внешние (переохлаждение, ушиб, длительная статико-динамическая нагрузка), так и внутренние (воспаление), в результате изменения условий функционирования структур сустава.

В дальнейшем по мере прогрессирования заболевания (во II-III стадии) при пальпации можно выявить краевые разрастания по периметру суставной щели, деформацию контуров надколенника, что ограничивает его подвижность. Наступление IV стадии заболевания знаменуется появлением варусной, реже вальгусной девиации голени. Появление и прогрессирование деформации происходит на фоне снижения высоты мыщелков большеберцовой кости (внутреннего при варусной или наружного при вальгусной).

При дальнейшем увеличении деформации можно наблюдать увеличение суставной поверхности наружного мыщелка (при варусной) по сравнению с внутренним и смещение (подвывих) надколенника при сгибании коленного сустава.

Причиной частой варусной деформации являются особенности биомеханики движений и анатомического строения коленного сустава. Так, из клинической практики известно, что наиболее часто повреждение хрящевого покрова (в результате дегенеративно-дистрофических процессов) выявляется в области внутреннего края наружного мыщелка бедренной кости. Это связано с направлением движения надколенника вследствие латерализованного положения четырехглавой мышцы бедра.

Кроме того, в норме имеется вальгусная установка нижних конечностей, угол которой равен 5-10°. Поэтому для лучшего распределения нагрузки на суставные поверхности размеры наружного мыщелка бедра превалируют над внутренним.

В коленном суставе, кроме сгибания и разгибания, возможны ротационные движения, максимальный объем которых составляет 40° при согнутом до 90° колене. По мере разгибания сустава объем ротационных движений прогрессивно уменьшается до 5-7° и практически полностью отсутствует при разогнутом колене на фоне осевой нагрузке.

Ротационные движения осуществляются вокруг внутренних мыщелков бедренной и большеберцовой костей, которые имеют при этом наименьшую подвижность, составляя тем самым ось вращения. Вращение осуществляется в основном за счет перемещения наружных мышелков.

В связи с большей мобильностью наружных отделов коленного сустава смазка их суставных поверхностей синовиальной жидкостью более эффективна по сравнению с внутренними отделами, что при изменении условий функционирования и делает их более стойкими к повреждению. При повреждении хряща его амортизирующая функция снижается, что приводит к его растрескиванию и дегенерации.

По мере истирания хряща и обнажения субхондральной кости происходит её перестройка под действием изменившихся условий функционирования. Уплотнение кости повышает её стойкость к нагрузкам, но при этом возникает ситуация, когда восстановление хрящевого покрова становится невозможным.

Все вышеперечисленное влечет разрушение хрящевого покрова, снижение высоты внутренних мыщелков бедренной и большеберцовой костей, что наряду с тягой четырехглавой мышцы бедра и слабостью наружно-бокового отдела связочного аппарата приводит к варусной установке конечности.

Гораздо реже встречающаяся вальгусная деформация связана с повреждением внутренних боковых стабилизаторов коленного сустава и развитием нестабильности в этом отделе. При длительно сохраняющейся нестабильности происходят аналогичные изменения в наружных мыщелках бедренной и большеберцовой костей в результате заваливания коленного сустава кнутри при осевой нагрузке.

Нестабильность связочного аппарата коленного сустава может быть как пусковым механизмом гонартроза, так и его следствием. В последнем случае нестабильность боковых отделов сустава всегда сопровождает варусную или вальгусную деформацию.

Появляющийся дисбаланс боковых стабилизаторов сустава (малоберцовой или большеберцовой коллатеральных связок, капсулы сустава) проявляется «удлинением» наружной коллатеральной связки при варусной деформации на фоне постоянной её травматизации.

При вальгусной деформации наблюдается «удлинение» внутренней коллатеральной связки. Прогрессирующее усиление нестабильности в суставе, кроме утяжеления течения процесса, неизбежно ведет к потере опороспособности конечности при стоянии. Компенсировать нестабильность коленного сустава больной может лишь за счет повышения мышечного тонуса (активных стабилизаторов сустава).

Но с возрастом сила мышц прогрессивно снижается и способствует усилению нестабильности.

Еще одним осложнением варусной или вальгусной девиаций голени является децентрация и нарушение направления движения надколенника при сгибании и разгибании в коленном суставе.

Как уже упоминалось выше, при сгибательных движениях в коленном суставе происходит ротация мыщелков бедренной кости относительно таковых большеберцовой. В связи с этим под действием четырехглавой мышцы надколенник несколько смещается кнаружи, обеспечивая стабильность при согнутых нижних конечностях в коленном суставе. Соответственно, при изменении оси конечности во фронтальной плоскости нарушается и функция надколенника.

При этом надколенник стремится к подвывиху по мере прогрессирования деформации. Клинически это проявляется болевым синдромом в околонадколенниковой области.

При этом на рентгенограммах коленного сустава в боковой проекции в области надколенно-бедренного сустава отмечаются массивные краевые разрастания и дегенеративно-дистрофическая перестройка суставных поверхностей. В ряде случаев при деформации более 20° можно наблюдать практически полный вывих надколенника при исследовании сустава в передней задней проекции.

При клиническом обследовании наблюдаемых нами 210 больных варусная деформация выявлена у 195 (92,9%), вальгусная у 15 (7,1%) пациентов. Среди них наружная или внутренняя девиация голени более 15° отмечена у 84 (40%) пациентов. Во всех этих случаях отмечалась нестабильность связочно-капсульного аппарата наружно-бокового отдела коленного сустава при варусной деформации и внутреннего при вальгусной.

Нестабильность коленного сустава мы оценивали по 4-балльной шкале, включавшей в себя следующие степени:

• 1-я — нестабильность наружного или внутреннего отдела коленного сустава;
• 2-я — нестабильность переднезаднего отдела;
• 3-я — комбинация нестабильности в одном из боковых отделов и переднезаднем;
• 4-я — нестабильность во всех перечисленных отделах.

При оценке стабильности коленного сустава по 4-балльной шкале 4-я степень диагностировалась у 4 (1,9%) пациентов, 3-я у 9 (4,3%), 2-я у 63 (30%).

При этом следует отметить, что в ряде случаев при отсутствии передней крестообразной связки и дисбалансе боковых стабилизаторов сустава (большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки, подвздошно-большеберцовый тракт и т.д.) на фоне варусной или вальгусной деформации степень нестабильности в суставе могла быть минимальной из-за выраженности краевых костно-хрящевых разрастаний.

В других случаях при клиническом обследовании нестабильность коленного сустава нивелировалась за счет напряжения мышц нижней конечности, хотя на операции, под наркозом, после выполнения резекции суставных концов бедренной и большеберцовой костей она четко визуализировалась в виде неравномерного расширения полученной щели.

Грубая деформация надколенника определялась у 27 (12,9%) больных с IV стадией болезни и сопровождалась ограничением подвижности. Положительный симптом Raboot был отмечен у 142 (67,7%) пациентов.

Ограничение движений в коленном суставе — один из первых клинических симптомов, выявляемых еще до появления вышеописанных симптомов. Так называемая «утренняя» скованность движении появляется, как правило, после сна и проявляется затруднением их исполнения в момент начала активных движений и пропадает сразу же после активизации больного.

Причиной этого является выпадение (за время сна) на суставную поверхность различных взвешенных частиц, накапливающихся в синовиальной жидкости в процессе движения и не элиминированных из сустава в связи с дегенеративно-дистрофическими процессами, происходящими в гиалиновом хряще и синовиальной оболочке. Немаловажная роль в нарушении циркуляции синовиальной жидкости в суставе принадлежит венозному стазу в нижней конечности, который увеличивает периферическое сопротивление в работе лимфатической системы. Восстановление функции в коленном суставе происходит после очищения суставной поверхности в результате движений в нем.

Другими причинами появления «утренней» скованности в коленном суставе могут быть утолщение суставной капсулы или развившийся синовит.

В последующем к тугоподвижности в суставе присоединяется и болевой синдром (стартовые боли), при этом в процесс могут вовлекаться уже и мышцы за счет сохраняющегося гипертонуса.

Ограничение ротационных движений в коленном суставе выявляется еще до появления видимых контрактур и связано с повреждением хрящевого покрова, что приводит к резкому возрастанию сопротивления при движении и появлению сил на разрыв в поверхностном слое хряща.

Появление сгибательно-разгибательных контрактур в коленном суставе формируется за счет трех основных компонентов.

Это мышцы, связки и кости. В I-II стадии заболевания контрактуры носят временный характер и появляются на фоне болевых ощущений, приводящих к компенсаторному повышению мышечного тонуса как сгибателей, так и разгибателей.

Таким образом, больной старается минимизировать нагрузку на пораженную конечность и ограничить движения в ней, что снижает интенсивность болей.

По мере купирования болевого синдрома в суставе объем движений достигает своих обычных значений.

При III стадии гонартроза на фоне усиления болевого синдрома и появления краевых разрастаний к мышечному компоненту добавляется связочный. Он формируется в основном за счет рубцовых изменений капсулы сустава и его связок в связи с длительным вынужденным положением конечности, ограничением объема движений в пораженной конечности и дегенерацией внутрисуставных структур.

По этой причине больные, ведущие, невзирая на боли, активный образ жизни, несмотря на стадию болезни, наличие грубой деформации и выраженного болевого синдрома, сохраняют объем движений, близкий к норме. Объем движений у больных с III стадией гонартроза в среднем достигал 100-120°.

Чаще всего при клиническом обследовании пациентов на ранних стадиях выявляется разгибательная контрактура, которая связана с их желанием в покое удерживать ногу в слегка согнутом положении (до 150-160°).

Таким образом, достигается расслабление мышц нижней конечности. В некоторых случаях этому способствуют радикулярные боли и поражение тазобедренного сустава.

В IV стадии гонартроза ограничение сгибания связано с выраженными костно-хрящевым разрастаниями по задней поверхности суставных концов большеберцовой и бедренной костей, присоединяющимися к деформации капсулы и появлению большого количества фиброзных спаек. Прогрессирующее снижение амплитуды движений ни при каких обстоятельствах не может привести к полной потере подвижности в суставе. Это объясняется постоянной потребностью больных в движениях, что позволяет сохранить минимально возможный их объем, необходимый для передвижения.

Наиболее часто у 128 (61,1%) больных в нашем исследовании диагностировалась сгибательно-разгибательная контрактура.

В чистом виде разгибательная контрактура определялась у 32 человек (35,5%). У трех оставшихся пациентов контрактур выявлено не было. Эти больные отличались активным образом жизни, в связи с чем даже на фоне выраженной деформации мыщелков бедренной и большеберцовой костей объем движений в суставе был близок к норме. Объем движений у больных с IV стадией деформирующего артроза коленного сустава составлял в среднем 60-80°.

Мышечная гипотрофия наиболее заметна при одностороннем поражении. Выявляемая при этом асимметрия мышечной силы конечности объясняется компенсаторной разгрузкой конечности и увеличением нагрузки на здоровую ногу. Длительно существующее ограничение нагрузки в III стадии гонартроза приводит к появлению мышечной атрофии.

Так, при варусной деформации разница между окружностью мышц бедра и голени здоровой и пораженной стороны может достигать от 3 до 8 см. В IV стадии заболевания у всех наблюдаемых нами пациентов имелось уже двустороннее поражение нижних конечностей. Степень нагрузки на ранее пораженную конечность резко изменяется в связи с появлением выраженного болевого синдрома и в контрлатеральной конечности.

Эти изменения не способны повернуть процессы мышечной гипотрофии вспять, но ведут к появлению аналогичных деструктивных процессов в менее пораженной конечности.

Гипотрофия мышц нижних конечностей определялась у всех обследованных нами больных, при этом мышечная асимметрия была более выражена у пациентов с односторонним поражением коленного сустава.

Отдельно необходимо выделить наружную ротацию (торсию) проксимального конца голени, реже дистального конца бедренной кости при варусной деформации. Причиной этого в IV стадии гонартроза является латерализованное положение четырехглавой мышцы бедра, гипертонус которой не только усугубляет варусную деформацию, но и способствует развороту голени кнаружи.

Повышенный тонус четырехглавой мышцы связан с формированием сгибательной контрактуры в коленном суставе, при которой нагрузка на неё резко возрастает. Второй причиной торсии проксимального отдела голени является локализация дефектов на суставной поверхности плата большеберцовой кости, в основном задненаружного отдела. Соответственно, при осевой нагрузке внутренний мыщелок бедра, соскальзывая с большеберцовой кости,толкает ее кпереди и кнаружи.

В нашем исследовании ротационное смещение голени было выявлено у 26 (12,2%) пациентов. У всех этих лиц была IV стадия заболевания.

Еще одним довольно часто встречаемым симптомом остеоартроза является крепитация. Крепитация коленного сустава — это единственный симптом гонартроза, который не только можно почувствовать при пальпации, но и услышать на расстоянии.

Причиной его возникновения является «лопание» газовых пузырьков в синовиальной жидкости при движениях в коленном суставе. Еще одной причиной его появления может быть трение неровных (шероховатых) поверхностей коленного сустава друг о друга.

При остеоартрозе довольно часто можно наблюдать синовит коленного сустава. По количеству жидкости синовит подразделяют на субклинический, слабый, умеренный и значительный. По распространенности он бывает ограниченным и диффузным. В зависимости от течения выделяют первичный синовит, рецидивирующий и часто рецидивирующий.

По данным М.Г.Астапенко и соавт. (1984), наличие и интенсивность синовита коррелирует с рентгенологической стадией гонартроза.

Как уже неоднократно упоминалось выше, к настоящему моменту времени разработано, предложено и опробовано огромное количество различных классификаций остеоартроза. Одно только перечисление их названий и авторов заняло бы не одну страницу данной монографии. Все вышесказанное указывает на сложность этой задачи и отсутствие её решения до настоящего времени.

В виду отсутствия единой классификации остеоартроза, которая бы удовлетворяла всем требованиям различных специалистов (травматологов-ортоледов, морфологов, биохимиков и т.д.), занимающихся данной проблемой, постарались включить в свою работу те из них, которые получили наибольшее распространение, а также те, которые заслуживают, по нашему мнению, отдельного внимания.

Среди отечественных классификаций гонартроза одной из наиболее полных, по нашему мнению, является предложенная в 1984 г. В.Н. Драчевским. Основными её критериями являются клиникорентгенологическая картина и функциональная активность пациентов.

Данная классификация включает в себя 4 стадии:

I стадия — минимальные клинические и рентгенографические проявления.

Умеренные боли после длительной физической нагрузки в конце дня, чувство дискомфорта в стопах, икроножных мышцах, коленных суставах (боли не имеют четкой локализации и в положении лежа отсутствуют). Гипотрофии мышц нет, полная амплитуда движений в суставе. Функциональная активность пациента не ограничена.

На рентгенограмме определяются заострение контуров межмыщелкового возвышения, небольшие костные разрастания в области мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

II стадия — более выраженные клинико-рентгенологические проявления.

Боли умеренные, появляются в начале ходьбы, а после 100-200м исчезают и вновь появляются и усиливаются к концу дня.

Амплитуда движений сохранена в полном объеме или уменьшена на 10-20° в основном за счет сгибания. Отмечается хруст в коленном суставе. Появляется гипотрофия мышц бедра и голени (2—3 см).

Функциональная активность пациента ограничена: хотя он и может за день пройти 3 км, но после каждых 500 м должен разгружать конечность (покой в положении сидя).

На рентгенограмме определяются сужение суставной щели,субхондральный склероз, выраженные краевые костные разрастания в областях мыщелков бедренной, большеберцовой костей, надколеннике.

III стадия — неустойчивая компенсация и клинико-функциональные нарушения.

Постоянные боли при движении и в покое, быстрая утомляемость, ограничение движений в суставе, умеренная сгибательная, а иногда и сгибательно-приводящая контрактура, из-за чего появляется хромота. Гипотрофия мышц достигает 3-4 см, визуально — деформация коленного сустава ввиду гиперпластических костных разрастаний.

Иногда контуры сустава сглажены за счет синовита, но ось конечности во фронтальной плоскости не изменена. Больные пользуются при ходьбе тростью, их функциональная активность резко снижена: могут передвигаться на расстояние до 500 м.

На рентгенограмме выявляются облитерация суставной щели за счет уплощения межмыщелкового возвышения, субхондральный склероз, дегенеративные кисты в субхондральном отделе большеберцовой кости. Суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей неровные, с обширными костно-хрящевыми разрастаниями.

Аналогичные разрастания выявляются и в области надколенника; пальпация его болезненна.

IV стадия — выраженные клинико-рентгенологические проявления с изменением механической оси конечности или стадия декомпенсации.

Сильные боли при ходьбе, спуске по лестнице и подъеме на нее, которые не снимаются анальгетиками, нестабильность и неустойчивость в суставе, механическая ось изменена — имеется вальгусное или варусное отклонение голени, фиксированное, не исчезающее в положении лежа. Функция сустава и общая активность пациентов резко снижены.

При пальпации боли в области внутреннего и наружного края суставной щели — в зависимости от величины деформации и её формы (вальгусная или варусная). Отмечается смещение надколенника кнаружи или кнутри, его ригидность, околонадколенниковые боли при движениях. Движения в суставе ограничены, однако обычно сохраняется амплитуда в пределах 70°.

При одностороннем поражении больные ходят с тростью, при двустороннем — без дополнительной опоры, но походка раскачивающаяся. Могут пройти не более 100 м, в основном по дому. Наблюдается атрофия мышц бедра и голени более 4 см.

Рентгенограмма при нагрузке: вальгусная или варусная ось конечности, полное отсутствие суставной щели во внутреннем или наружном отделе сустава, расширение суставной щели с противоположной стороны, явления склероза и дегенеративной дистрофии.

Кисты в субхондральном отделе сустава, массивные костно-хрящевые разрастания по всему периметру сустава, смещение надколенника, латеральный подвывих голени, «скос» суставной большеберцовой поверхности на стороне деформации. Суставные концы бедренной и большеберцовой костей увеличены в поперечнике за счет губовидных разрастаний, контуры мыщелков уплощены.

Для объективизации и унификации оценки состояния коленного сустава нами использовалась 100-балльная шкала (Joseph et Kaufman, 1990), включающая оценку следующих параметров:

• боль (50 баллов),
• функция (24 балла),
• амплитуда движений в суставе (14 баллов),
• деформация конечности (5 баллов),
• мышечная сила (3 балла),
• стабильность сустава (4 балла).

Более подробно она представлена ниже.

100-балльная шкала оценки функции коленного сустава

БОЛЬ (50 баллов)

При ходьбе:

• - нет боли 35
• - незначительная 30
• - выраженная 10
• - делающая ходьбу невозможной 0

В покое:

• - нет боли 15
• - незначительная 10
• - умеренная 5
• - сильная 0

ФУНКЦИЯ (24 балла)

Дистанция ходьбы:

• - за пределами квартиры не ограничена 6
• - за пределами квартиры, но ограничена 4
• - только по квартире 1
• - не способен к ходьбе 0

Ходьба по лестнице:

• - нормальная вверх и вниз с поддержкой или без поддержки за перила 6
• - шаг на ступеньку во время опоры на перила 4
• - на одну ступеньку во время опоры на перила с дополнительным подтягиванием за них 0

Подъем со стула:

• - может подняться без помощи 6
• - может подняться с дополнительной опорой на одну или обе руки 4
• - поднимается с трудом при помощи рук 3
• - подъём при помощи другого человека 1
• - не может подняться даже с чьей-либо помощью 0

Дополнительная опора при ходьбе:

• - нет 6 - трость иногда (от случая к случаю) - 5
• - один костыль или трость постоянно - 3
• - два костыля или не способен ходить - 1

АМПЛИТУДА ДВИЖЕНИЙ (14 баллов)

Активные и пассивные движения (по 7 баллов):

• - 110° и больше - 7
• -100-109° - 6
• - 90-99° - 5
• - 70-89° - 3
• - меньше 70° - 0

ДЕФОРМАЦИЯ (5 баллов)

• - 0-5° - 5
• - 6-15° - 3
• - 15° и больше - 0

МЫШЕЧНАЯ СИЛА (3 балла)

• - нельзя преодолеть сопротивление четырехглавой мышцы 3
• - можно преодолеть сопротивление четырёхглавой мышцы 2
• - может совершать активные движения по всей возможной амплитуде 1
• - не может совершать активные движения по всей возможной амплитуде 0

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ БОКОВЫХ СВЯЗОК (3 балла)

• - нет фронтальной нестабильности 3
• - небольшая (менее 5°) 2
• - умеренная (5-15°) 1
• - выраженная (более 15°) 0

ПЕРЕДНЕЗАДНЯЯ СТАБИЛЬНОСТЬ (1 балл)

• - стабильный сустав 1
• - нестабильный сустав 2

ВСЕГО БАЛЛОВ 100

Отсутствие каких-либо патологических изменений в коленном суставе соответствовало 100 баллам. Количество баллов постепенно уменьшалось в зависимости от выраженности клинических проявлений деформирующего гонартроза.

Согласно данной шкале, до операции у всех наших пациентов с III стадией заболевания средний показатель составлял 70-80 баллов, с IV стадией — 50-60 баллов.