Анатомия тазобедренного сустава: особенности строения сустава при эндопротезировании

1.

Совершенствование методов оперативного лечения требует изложения традиционных знаний в контексте новых технологий.

2

Последовательное изложение сведений по анатомии тазобедренного сустава, таза и бедра, клиническому осмотру, использованию рентгенографии и биомеханических исследований для выявления нормы и патологии сустава, а также некоторым вопросам практического использования этих данных при лечении больных – оперативным доступам к тазобедренному суставу.

3

К основным костным ориентирам внутренней поверхности тазовой кости относятся: передневерхняя подвздошная ость, передненижняя подвздошная ость, задневерхняя подвздошная ость, задненижняя подвздошная ость, седалищная ость, малая седалищная вырезка, большая седалищная вырезка, седалищный бугор, запирательное отверстие.

4

Вертлужная впадина, располагающаяся на наружной поверхности тазовой кости, состоит из полулунной поверхности, вертлужной вырезки, вертлужной губы. Вертлужную вырезку сверху окаймляет поперечная связка вертлужной впадины. Общая толщина кости в ямке от 1,3 до 2,6 мм, причем наружная и внутренняя кортикальные пластинки на дне впадины часто сливаются в одну. Полулунная суставная поверхность имеет толщину компактного вещества до 2 мм.

5

К основным связкам таза относятся крестцово-остистая и крестцово-бугорная, которые ограничивают вместе с большой и малой седалищными вырезками большое и малое седалищное отверстие, а вместе с копчиком и лонными костями - выход из малого таза.

6

К поверхностному слою мышц ягодичной области относятся большая ягодичная и напрягатель широкой фасции бедра.

7

К среднему слою мышц ягодичной области относятся средняя ягодичная, грушевидная, внутренняя запирательная, верхняя близнецовая, нижняя близнецовая, квадратная.

8

К глубокому слою мышц ягодичной области относятся малая ягодичная и наружная запирательная.

9

К передней группе мышц бедра относятся сгибатели бедра (портняжная, подвздошно-поясничная) и четырехглавая.

10

К задней группе мышц бедра относятся разгибатели бедра: полуперепончатая, полусухожильная, двуглавая.

11

Медиальная группа мышц бедра осуществляет его приведение (гребенчатая, аддукторы (длинный, короткий, большой), нежная).

12

Связочный аппарат тазобедренного сустава мощный и дополняется суставной губой. Линия прикрепления суставной капсулы проходит по межвертельной линии и межвертельному гребню. К связкам тазобедренного сустава относятся: сверху - подвздошно-бедренная латеральная и спереди – подвздошно-бедренная медиальная (обе они вместе взятые называются связкой Бертини), снизу - лобково-бедренная, по задней поверхности тазобедренного сустава – седалищно-бедренная. Утолщенная часть этих связок, окружающая шейку бедра, называется круговая зона. На передней, верхней и нижней поверхностях шейки бедренной кости остаются вне синовиальной капсулы только узкие (0,5-1 см) полоски кости, не покрытые синовиальной оболочкой, в то время как на задней поверхности 2/3 шейки находятся вне сумки тазобедренного сустава.

Фиброзная сумка сустава спереди прикрепляется к межвертельной линии, перекрывая синовиальную оболочку. Таким образом, вся передняя поверхность шейки лежит в полости сустава. Сзади фиброзная сумка прикрепляется на границе средней и наружной трети шейки.

Связка Бертини препятствует чрезмерному разгибанию, отведению. Лобково-бедренная связка препятствует чрезмерному отведению и ротации кнаружи. Седалищно-бедренная связка ограничивает приведение и внутреннюю ротацию, так как сзади охватывает сустав и оканчивается у переднего края большого вертела.

13

Жировая подушка выполняет дно впадины вместо хряща. От центра головки в вертлужную вырезку направляется круглая связка головки, в толще которой находятся облитерированные на раннем этапе постнатального развития сосуды.

14

Удержание головки бедренной кости в вертлужной впадине нормального тазобедренного сустава обеспечивается многочисленными поддерживающими структурами, включая фиброзную капсулу, вертлужную губу, связку головки бедренной кости, подвздошно-бедренную, седалищно-бедренную, лобково-бедренную связки и поперечную связку вертлужной впадины.

15

Именно последняя является ориентиром при установке чашки эндопротеза для стабильного положения головки бедра – правильно установленная чашка должна ставиться параллельно поперечной связке и чуть глубже.

16

Поэтому возможны четыре основных варианта неправильно установленной чашки: высокий, глубокий, антеверсия, ретроверсия.

17

Собственно вертлужная впадина образуется в результате слияния трех тазовых костей – подвздошной, седалищной и лонной. Ее диаметр 47-55 мм.

По современным представлениям, биомеханически тазовая кость имеет строение в виде колонн (по разным системам, 2 колонное и 4-колонное строение). Передняя колонна состоит из лобковая кости, и задняя – из подвздошной и седалищной костей. Для практической хирургии важно выделение 4 колонн: наружной (крыша вертлужной впадины), передней (лобковая кость), задней (седалищная кость), внутренней (наименее прочная, дно). В пространстве впадина ориентирована на 45 градусов кнаружи и вниз, и на 15 градусов кпереди.

18

Две линии по Wasielewski делят вертлужную впадину на 4 квадранта (важно при установке фиксирующих винтов). Линия АА проходит от передней верхней подвздошной ости через центр вертлужной впадины к задней границе ацетабулярной ямки. Линию ВВ проводят перпендикулярно ей через центр вертлужной впадины. Задние квадранты обладают лучшей механической прочностью.

В кость центральной зоны впадины в задних квадрантах могут быть введены винты длиной 25 мм. Задний верхний квадрант также имеет зону, в которой в подвздошную кость могут быть введены винты длиннее 35 мм.

19

Кровоснабжение тазобедренного сустава осуществляется из бедренной артерии, от которой отходит глубокая артерия бедра, а от последней – медиальная и латеральная огибающие бедро артерии. Медиальная огибающая бедренную кость артерия идет по задней поверхности шейки.

20

Латеральная огибающая бедро артерия (и ее восходящая ветвь) идет по передней поверхности шейки). В кровоснабжении участвуют также ветви запирательной, нижней и верхней ягодичной артерий, и частично - ветви наружной подвздошной и нижней подчревной артерии.

21

Отток венозной крови из области тазобедренного сустава происходит по венам, которые сопровождают артериальные сосуды и затем впадают в бедренные, подчревные и подвздошные вены.

22

Поэтому знание топографии основных сосудов необходимо при установке винтов, фиксирующих впадину. Точки введения винтов в передне-верхнем квадранте располагаются вблизи наружной подвздошной артерии.

23

При введении винтов в этом же квадранте следует учитывать близкое расположение наружной подвздошной вены, а в передне-нижнем квадранте – запирательной вены.

24

Иннервация тазобедренного сустава осуществляется бедренным, запирательным и верхним ягодичным нервами (иннервируют переднюю и передневнутреннюю поверхности сумки тазобедренного сустава), и седалищным, нижним ягодичным и половым нервом (нижневнутренний квадрант сумки).

25

Седалищный нерв проецируется по линии, проведенной вертикально вниз через точку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела.

26

Седалищный нерв в подавляющем большинстве случаев (84%) выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие, хотя в 11% - частично через мышечные пучки грушевидной мышцы, в 3% - надгрушевидное отверстие, и в 0,8% - целиком через грушевидную мышцу.

27

В бедренном треугольнике, ограниченном сверху паховой связкой, латерально – портняжной мышцей и медиально – длинным аддуктором, располагаются снаружи кнутри: бедренный нерв, артерия, вена, лимфатические сосуды. Бедренный нерв лежит изолированно от остальных образований в так называемой мышечной лакуне, благодаря подвздошно-гребенчатой связке, отделяющей подвздошно-поясничную мышцу от сосудистой лакуны.

28

Тазобедренный сустав является многоосным. Он является разновидностью шаровидного, в котором осуществляются движения трех видов: сгибательно-разгибательные, приведение-отведение, вращательные (наружная и внутренняя ротация).

29

В норме объем движений составляет: сгибание - 140 градусов (по нейтральному 0-проходящему методу), разгибание – 15 градусов Отведение и приведение – соответственно 50 и 30 градусов. Внутренняя и наружная ротация – по 45 градусов.

30

Для выявления скрытой сгибательной контрактуры сустава используется прием Томаса, заключающийся в устранении компенсаторного гиперлордоза поясничного отдела позвоночника за счет максимального сгибания здорового бедра в положении больного лежа на спине.

31

Слабость отводящих мышц диагностируется при помощи симптома Тренделенбурга, когда в одноопорный период их силы не хватает для удержания противоположной половины тела, проявлением чего является наклон межъягодичной складки в сторону поднятой (здоровой) ноги.

32

Укорочение нижней конечности может быть анатомическим (за счет дефекта кости), функциональным (за счет контрактуры в суставе), относительным (за счет вывиха в суставе) и ортопедическим (суммарным, определяется по величине подставок при выравнивании биспинальной линии параллельно полу).

33

При планируемом эндопротезировании очень важно произвести рентгенографию в правильной укладке. Все рентгенограммы производятся с фокусного расстояния 1 м. Исследование начинается с рентгенографии таза в прямой проекции. Проекция входя в малый таз производится путем закоса трубки с краниальной стороны на 30 градусов.

34

Для выявления повреждения той или иной колонны используются проекции Жюде – подвздошная (под здоровую половину таза подкладывается валик таким образом, чтобы она приподнялась над горизонталью на 30-45 градусов) и запирательная (валик таким же образом подкладывается под поврежденную половину таза).

35

При этом на косой подвздошной проекции визуализируются задняя колонна и передняя стенка.

36

На косой запирательной проекции визуализируются передняя колонна и задняя стенка вертлужной впадины.

37

На рентгенограммах выделяют следующие ориентиры тазобедренного сустава. Фигура слезы - образована внутренней стенкой вертлужной впадины и стенкой полости малого таза в области вырезки вертлужной впадины. Это проекционное изображение передней части тела седалищной кости, накладывающееся на изображение тела лобковой кости.

38

Линия Омбреданна - вертикальная линия, проведенная через наружный край свода вертлужной впадины.

39

Линия Шентона – линия, проведенная по верхнему краю запирательного отверстия и продолженная кнаружи на внутренний край шейки бедренной кости. Эта линия должна переходить плавно, без перегибов и уступов.

40

Угол вертикального отклонения впадины (Шарпа) - пространственное положение входа в вертлужную впадину. Это угол, образующийся при пересечении линии, проведенной касательно к входу в вертлужную впадину и линии, соединяющей нижние полюсы обеих фигур слезы. В норме составляет 50-55 градусов.

41

Угол Виберга - характеризует степень покрытия головки впадиной. Образован двумя линиями, проведенным из центра головки бедра: одна вертикально вверх, вторая – через наружный край впадины. В норме 20 град и выше.

42

Индекс костного внедрения головки во впадину представляет собой соотношение между отрезком покрытой и непокрытой части головки, которое в норме равняется 0,9 – 1.

43

Для определения вертикального размера входа в вертлужную впадину измеряется расстояние между вершиной фигуры слезы и самой латеральной точкой крыши вертлужной впадины (норма – 6-9 см), от которого к центру вертлужной впадины опускается перпендикуляр (глубина вертлужной впадины, от 1,3 до 3,5 см).

44

Угол горизонтального соответствия образуется при пересечении касательной, проведенной через передний и задний края впадины, и оси шейки бедра, и составляет в норме 18-23 градуса.

45

Угол вертикального соответствия описывает пространственное угловое взаимоотношение полюсов сустава во фронтальной плоскости и представляет собой угол между осью шейки бедра и отрезком, соединяющим верхний и нижний края впадины (в норме 90 градусов)

46

Шеечно-диафизарный угол образован осью диафиза и шейки бедра и составляет в норме 126-129 градусов.

47

Индекс сужения бедренного канала – это отношение ширины бедренного канала на уровне 2 см выше малого вертела к ширине канала в самом узком месте (7 см ниже малого вертела). В норме 3-4,5.

48

При нормальных соотношениях плоскость, пересекающая ось головки бедра-шейки бедра, диафиза, образует вентрально открытый угол с фронтальной плоскостью, пересекающий мыщелки колена. Это происходит за счет ротации проксимального отдела бедренной кости в горизонтальной плоскости. Таким образом, проекции на горизонтальную плоскость оси шейки бедра и межмыщелковой оси бедренной кости образуют угол, называемый антеторсией. Если кпереди ротированы только головка и шейка бедра, то речь идет об антеверсии. Поворот кзади называется ретроверсией.

49

Плечо эндопротеза называется offset. В непротезированном тазобедренном суставе аналогом offset является расстояние между центром ротации головки бедра и осью диафиза бедра во фронтальной плоскости. Если у пациента наблюдается значительный офсет центра вращения головки бедренной кости от линии, проходящей через середину костномозгового канала, то введение бедренного компонента с меньшим офсетом приведет к смещению бедренной кости в медиальную сторону. В результате возникнет вялость отводящих мышц, которая будет пропорциональна степени смещения.

50

При оценке рентгенограмм протезированного сустава во фронтальной плоскости используются зоны и критерии Груена, которые характеризуют локализацию полос просветления, зон остеолиза, утолщений кортикального слоя, уплотнений и реактивных изменений в проксимальной части бедренной кости.

51

Аналогичные критерии для вертлужной впадины оцениваются в зона по Ли и Чарнли.

52

Для прочной фиксации протеза необходимо знать качественные характеристики костной ткани в зоне имплантации, для чего необходимо использовать денситометрию. При этом необходимо помнить, что изменения в костной ткани становятся видимыми на рентгенограмме только тогда, когда потеря костной массы составляет 30-40%. При оценке используют Т-критерий (пиковая костная масса): -1-2,5 стандартного отклонения от возрастной нормы (остеопения), -2,5 и ниже – остеопороз.

53

Остеосцинтиграфия, проводимая при помощи гамма-камеры, позволяет оценить степень и скорость накопления радиофармпрепарата, что дает сведения о степени жизнеспособности костной ткани.

54

Неоценимую помощь в планировании оперативного вмешательства оказывает компьютерная томография сустава, позволяющая выявить такие сложные для рутинных методов диагностики повреждения, как переломо-вывих головки Pipkin III.

55

С точки зрения биомеханики тазобедренный сустав представляет собой рычаг первого рода (рычаг равновесия), то есть когда обе точки приложения сил (силы тяжести и силы сопротивления) располагаются по разные стороны от оси вращения.

56

Модель тазобедренного сустава по Пауэлсу представляет собой рычаг веса тела (за вычетом веса опорной конечности) на центр ротации головки бедренной кости и рычаг равнодействующей силы отводящих мышц.

57

Латерализация бедра приводит к увеличению рычага силы абдукторов, которые обеспечивают баланс по отношению к гравитационным силам в тот момент, когда только одна нога опирается на землю. Offset влияет на механизм абдукторов, на натяжение мягких тканей, на костный импинджмент, на усилия, возникающие в суставе. При этом чем больше offset, тем организму легче удерживать равновесие, но при этом больше нагрузка на вертлужную впадину.

58

Типичный рычаг первого рода представляет собой тазобедренный сустав и в горизонтальном сечении. Это двуплечий рычаг, в котором точка опоры находится между точкой сопротивления и точкой приложения силы. Одно плечо рычага представляет собой расстояние между центром головки и точкой, совпадающей с продольной осью протеза. Второе плечо – расстояние от продольной оси протеза до наиболее латеральной точки прикрепления мышц ротаторов в области большого вертела. Чем меньше плечо рычага АВ по отношению к плечу ВС, тем меньше требуется приложить силу для совершения движений в суставе. И тем большие силы воздействуют на вертлужную впадину. Если плечо АВ удлиняется, то для движения в суставе требуется приложить большие усилия мышц ротаторов и меньше воздействия расшатывающих сил F3 и F4 на ацетабулярный компонент протеза. Однако затрачивая большие усилия при удлиненном рычаге AB, пациент выигрывает в эффективности ходьбы за счет увеличенного перемещения таза и за счет увеличения и рационализации амплитуды хода конечности.

59

Длинное плечо АВ оказывает воздействие и на ротационную стабильность протеза. Чем оно длиннее, тем выше предъявляются требования к ротационной стабильности ножки, то есть к контактным поверхностям протез-цемент и цемент-кость. Особенно в момент вставания и посадки на стул, когда протез находится в горизонтальном положении, а корпус всем телом давит на головку протеза F1, из-за чего пик ротационных сил F2, F3 достигает своего максимума. Уменьшение плеча АВ уменьшает воздействие ротационных сил на ножку, увеличивая при этом требования к стабильности ацетабулярного компонента.

60

Обобщая биомеханические аспекты, можно сказать, что латерализация обеспечивает динамичность ходьбы в самые затратные в плане физических усилий фазы походки (с 12 по 22, и с 26 по 9). Медиализация, напротив, физические усилия уменьшает, но это отражается на эффективности ходьбы.

61

Биомеханическая ось нижней конечности проходит через центр головки бедра, центр коленного сустава и центр голеностопного сустава. Анатомическая ось бедра проходит от центра коленного сустава через среднюю часть диафиза на стыке средней и дистальной третей кости.

62

В норме ось механической нагрузки образует угол 3 градуса с вертикалью и 5-7 градусов с анатомической осью бедренной кости. Механическая ось искусственного тазобедренного сустава должна быть сцентрирована с коленными структурами для того, чтобы передача нагрузки на медиальные и латеральные отделы коленного сустава была сбалансирована. В случае нормальной оси конечности и нормального состояния коленного сустава в отношении оси нагрузки весом тела всеми способами следует пытаться, если это возможно, не менять расстояние между вертелом и тазом при установке протеза.

63

Поэтому выбор латерализованной прямой ножки – это правильный вариант у тех пациентов, у которых стандартный протез даст в результате нежелательную медиализацию бедра. Например, при наличии coxa vara или у крупных индивидуумов. У них латерализованная прямая ножка сохранит или восстановит ось нагрузки, сцентрировав ее в коленном и голеностопном суставе. Если бедро медиализируется после имплантации искусственного сустава при установке стандартного протеза, то ось нагрузки в коленном суставе сдвигается латерально, создавая перегрузку латеральных мыщелков бедра и голени. Это может вызывать боль в коленном суставе, приводить к формированию вальгусной деформации в коленном суставе или увеличивать существующий вальгус. Однако, латерализованная ножка неприемлема для пациентов с варусной деформацией коленного сустава, так как приведет к еще большей перегрузке его медиальных отделов. Стандартная ножка дает в этих случаях значительные преимущества. Существует также и медико-социальный аспект, который необходимо учитывать при выборе версии ножки. Физически слабые пациенты старческого возраста, особенно с признаками личностного снижения требуют стандартного протеза. Они быстрее реабилитируются, восстанавливая свою привычную шаркающую походку. Поскольку при стандартном протезе требуются меньшие усилия мышц. Однако медиализация бедра при установке стандартного протеза у активных, физически и психически сохранных, престарелых, но «биологически молодых» пациентов никогда не позволит им возвратить энергичную походку и нормальный рисунок ходьбы.

64

Правильные взаимоотношения между анатомической и биомеханической осью нижней конечности можно определить при помощи телеметрии.

65

Распределение нагрузки на подошвенные отделы стоп дает стабилометрия. При этом соотношение распределения нагрузки на передней и задний отделы стопы в норме должно составлять соответственно 2:3.

66

По данным Ежова И.Ю. (2010), при протезировании тазобедренных суставов необходимо стремиться к следующим биомеханическим показателям нормы - нагружению конечности 50±5,7% от веса тела, периоду опоры при ходьбе 61,5±3,4% от цикла шага, периоду переноса при ходьбе 37,6±2,0% от цикла шага, коэффициенту ритмичности ходьбы 0,98±0,02.

67

Поэтому все этапы оперативного вмешательства должны быть направлены на сохранение правильных биомеханических соотношений нижней конечности и начинаться с оптимального доступа.

Хирургический доступ должен обеспечить достаточный обзор и возможность введения инструментов и имплантатов, не пересекать крупные сосудисто-нервные образования, не сопровождаться высоким риском послеоперационных осложнений, при необходимости иметь возможности к расширению, способствовать формированию косметического кожного рубца. Однако любой доступ должен обеспечить обзор вертлужной впадины.

68

Разделение доступов на виды определяется препятствием, создаваемым средней ягодичной мышцей. По отношению к ней доступы делятся на передние (Кегги, Смит Петерсена) и задние. С разделением средней ягодичной мышцы выделяют доступ Мюллера.

69

Стандартная укладка пациента – на здоровом боку. Идеально подходит для заднего и задне-наружного доступа, а также для больных с ожирением. В положении на спине возможен только передний доступ.

Наружный и передне-наружный доступы возможны при обоих укладках.

70

Задний доступ более удобен при ревизионных вмешательствах, когда удобно перейти к остеотомии большого вертела.

71

Разрез производится над задней частью большого вертела и продляется в дистальную сторону параллельно бедренной кости примерно на 10 см. В проксимальной части разрез должен повернуть назад и вверх на 45 градусов в направлении задненижней подвздошной ости, и идти в этом направлении примерно на 10 см от вертела. При необходимости, разрез можно расширить в любом из двух направлений.

72

Вскрывается широкая фасция. Обнажается большой вертел, отводящие мышцы, и латеральная широкая мышца бедра.

73

Капсула обнажается следующим образом: бедру придается положение отведения и внешней ротации, обнажается передний край средней ягодичной мышцы и отводится кзади. Вскрывается передняя капсула. Выделяется промежуток между малой и средней ягодичными мышцами. Бедро сгибается и ротируется внутрь. Задние края средней и малой ягодичной мышц оттягиваются кпереди и обнажаются наружные ротаторы. Сухожилие грушевидной мышцы лежит наиболее поверхностно из них. Оно отделяется, если надо – с сухожилием квадратной мышцы бедра.

74

Капсулу сустава рассекают, отделяют от бедра, осуществляют сгибание и ротация конечности кнутри, достигая при этом заднего вывиха бедра.

75

Недостатки заднего доступа: риск повреждения седалищного нерва (до 0,5%), нестабильность и угроза вывиха эндопротеза при ротации конечности кнутри и сгибании (2 – 4%), близкое расположение верхних ягодичных сосудов.

76

Преимущества передне-боковых доступов: Проходят по межмышечным пространствам и не приводят к их повреждениям, обеспечивают простую и надежную ориентацию чашки эндопротеза, гарантируют отличную стабильность имплантата после операции.

77

К ним относятся: Burwell–Scott (1954), Muller (1970), Watson–Jones (1936).

78

Положение больного: на спине. Бедро приподнято. Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, лобок, большой вертел.

79

После рассечения фасции производят расслаивание тканей между m. glutes medius и m.tensor fascia lataе.

80

M. gluteus medius отводится кнаружи. Осуществляется обнажение капсулы сустава при сгибании и наружной ротации конечности. Вводят прямой ретрактор под сухожилие m. rectus femoris.

81

Обзор расширяют после частичного отсечения сухожилий m. gluteus medius и minimus.

82

Недостатки передне-боковых доступов: неадекватная визуализация проксимального отдела бедра, опасность повреждения m. gluteus medius в ходе обработки канала, угроза варусной постановки короткой ножки эндопротеза, ограниченное использование при ревизиях.

83

Преимущества чрезвертельного доступа: широкий обзор, особенно при ревизионных вмешательствах, простая и надежная ориентация компонентов, Регулирование степени латерализации бедра (off-set), облегчает удлинение конечности и способствует восстановлению функции абдукторов.

84

К ним относятся доступы по Charnley (1964) и Harris (1967).

85

Положение больного: на спине, бедро согнуто под углом 45 градусов. Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, лобок, большой вертел.

86

Рассекается tractus iliotibialis по линии кожного разреза. Разделяется m. tensor и m. gluteus medius с отсепаровыванием последней от большого вертела. Пересекается m. vastus lateralis на 2-3 см ниже безымянного бугорка. Производится продольная капсулотомия.

87

Далее производится внутренняя ротация и отведение бедра.

88

Осуществляется остеотомия большого вертела с помощью пилы Джигли.

89

Отсеченный большой вертел смещается проксимально. Производится циркулярная капсулэктомия.

90

Производится вывих бедра кпереди, остеотомия шейки. Ретракторами бедро смещается кпереди или кзади, в зависимости от потребности в обнажении соответствующей части вертлужной впадины.

91

После установки эндопротеза большой вертел рефиксируется серкляжными швами (варианты : кабель Dall-Miles, вертельные пластины).

92

Недостатки чрезвертельноо доступа: развитие бурситов вертельной области, нсостоятельность фиксаторов, разрывы проволоки, вторичные смещения, несращения большого вертела (2,3 – 7%), гетеротопическая оссификация, удлинение времени вмешательства и рост числа осложнений у недостаточно опытных хирургов.

93

Преимущества боковых доступов для эндопротезироания: широкий обзор и простота ориентирования компонентов, сохранение целости задних отделов капсулы снижает опасность вывиха эндопротеза, обеспечивается ранняя мобилизация больного. Это наиболее популярный и самый распространенный хирургический доступ в Европе.

94

К ним относятся доступы McFarland–Osborne (1954), при котором осуществляется вывих бедра кзади, и доступы Hardinge (1982) и Dall (1986), при которых вывих бедра осуществляется кпереди. При последнем дополнительно осуществляется остеотомия передней поверхности большого вертела.

95

Положение больного: на спине, полубок, на боку. Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, большой вертел, лобок.

96

M. gluteus medius рассекается проксимально. Разрез по краю m. vastus lateralis. Мышцы и сухожилия отводятся от большого вертела. M. gluteus minimus отделяется от кости и смещается кверху.

97

Конечность приводится и обнажается капсула сустава. Рассечение капсулы. Вывих головки кпереди при наружной ротации бедра.

98

Недостатки боковых доступов для эндопротезирования: сложности анатомичного восстановления мышц, фиксирующихся к большому вертелу, хромота и ограничение отведения после повреждения мышц абдукторов, неадекватный обзор проксимального отдела бедра, недостаточный для обширной ревизии, высокий риск гетеротопической оссификации (до 20 – 30%), опасность повреждения верхнего ягодичного нерва.

99

Преимущества передних доступов для эндопротезирования: наиболее физиологичны, т. к. проходят в интервале между бедренным (m. sartorius) и верхним ягодичным нервом (m. tensor fascia latae), не пересекая их ветвей, обеспечивают «самый короткий» прямой доступ к суставу без повреждения ягодичных мышц (abductor mechanism), простота установки чашки эндопротеза.

100

К ним относятся: Smith-Petersen (1949), Fahey (1949), Luck (1955), Light–Keggi (1980).

101

Положение больного: на спине, бедро приподнято. Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость и подвздошный гребень.

102

Вскрытие пространства между m. Tensor и m. Sartorius. Прямая мышца бедра отделяется от нижней подвздошной ости и верхнего края впадины. Обнажается капсула сустава.

103

Конечность приводится и ротируется кнаружи. Т – образная капсулотомия. Вывих головки бедра кпереди.

104

Недостатки передних доступов: недостаточный обзор проксимального отдела бедренной кости, «сложная» обработка медуллярного канала и имплантация протезов с прямыми и длинными ножками, ограниченное использование в ревизионном протезировании.

105

Поэтому в последнее время, с совершенствованием опыта, стали предлагаться нестандартные доступы. Мини-доступ: у худощавых. Проще при варусной короткой шейке бедра.

106

Отмечается наиболее проксимальный край большого вертела, а также передне-задняя срединная линия большого вертела. На этой линии делается отметка на 2 см дистальнее верхушки большого вертела. Эта точка укажет середину разреза. Разрез 7-8 см должен пройти под углом 30 град к длинной оси бедра, начинаясь спереди и ниже отметки, затем проходит через нее и продолжается верх и назад. Половина разреза должна находится спереди и ниже отметки, а вторая половина – выше и позади нее. Подкожная клетчатка, широкая фасция.

107

Тупо расслаивается большая ягодичная мышца. Малая ягодичная отделяется от капсулы. В грушевидной ямке разделяются сухожилия грушевидных мышц, близнецовых, внутренней запирательной, квадратной мышцы бедра. Вскрывается передняя капсула сустава. Вывихивается бедро.

108

При заднем мини-доступе осуществляется наложение держалок на ротаторы.

109

Технология остальных этапов вмешательства сохраняется прежней.

110

При переднем микродоступе положение больного также производится н здоровом боку.

111

Осуществляется вскрытие промежутка между m. sartorius и tensor, отведение мышц, капсулотомия, остеотомия шейки.

112

Далее шейка разворачивается и удаляется, и впадина готовится к установке протеза.

113

Мини-доступ из двух разрезов (Richard Berger, Clin Orthop Rel Res, 2003) производится под контролем ЭОП. Разрез над шейкой – 3-4 см. Портняжная мышца – в проксимально-медиальной части раны, напрягатель широкой фасции – в дистально-латеральной. Латеральный кожный нерв бедра – на портняжной мышце. Между ними – латеральная граница прямой мышцы бедра. Она оттягивается кнутри. Обнажаются латеральная огибающая бедро артерия.

В отличие от непрерывного полного обзора вертлужной впадины при классических доступах, здесь в каждый момент времени просматривается только ее половина.

После установки чашки осуществляется второй разрез. Нога приводится и в нейтральную ротацию. Разрез около 3 см в заднелатеральной части ягодицы, по одной линии с грушевидной ямкой, что обеспечивает доступ к каналу бедренной кости.

114

К прочим, крайне редко используемым доступам относятся внутритазовый, медиальный.

115

Осложнения, связанные с проведением любого хирургического доступа: сосудистые повреждения 0,2-0,3%, повреждения седалищного нерва 0,5 - 4% (чаще при заднем доступе).

116

По данным W. Petti (1991), повреждения нервов встречаются в 0,7 - 3,5% первичного тотального замещения тазобедренного сустава и до 7,5% при ревизионном. R.A. Navarro (1995) приводит другие цифры: в 0,6 - 1,2% случаев.