Особенности клиники, диагностики и причины лечения повреждений скулоглазничного комплекса

Н.И. Горшков, Д.С. Прокопенко, С.А. Брызгалов, Ж.В. Красносельская

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СКУЛОГЛАЗНИЧНОГО КОМПЛЕКСА

ПГУ им Т.Г. Шевченко, медицинский факультет ГУ «Республиканская клиническая больница» г. Тирасполь, Приднестровье

  В статье рассмотрены особенности клиники, диагностики и принципы лечения повреждений скулоглазничного комплекса. Представлены статистические данные за период с января 2017 по октябрь 2018 года о частоте возникновения переломов скулоглазничного комплекса и методах их лечения.

  The article describes the features of the clinic, diagnosis and principles of treatment of injuries of the zygomatico-orbital complex. The statistical data for the period from January 2017 to October 2018 on the incidence of fractures of the zygomatico-orbital complex and the methods of their treatment are presented.

  Повреждения скулоглазничного комплекса относятся к числу сложных лицевых травм и представляют собой серьезную угрозу здоровья человека и его нормальной жизни в социуме. Скуловая кость является неотъемлемой частью глазницы и в подавляющем большинстве случаев при ее переломе происходит нарушение конфигурации глазницы, поэтому при переломе скуловой кости уместно говорить о переломе скулоорбитального комплекса. «Скулоглазничный комплекс» – собирательное понятие ряда аспектов анатомии, топографии, клиники и рентгенологии, сюда относятся все кости, образующие среднюю зону лица (верхняя челюсть, скуловая кость, кости носа, околоносовые пазухи и др.). В структуре всех травм лицевого черепа на долю переломов скулоглазничного комплекса приходится от 2,3 % до 37,5 % (Н.И. Иващенко, А.Н. Иващенко, 2002; М.Н. Motamedi, 2003).

  По частоте переломы скулоглазничного комплекса уступают лишь переломам нижней челюсти (П.Г.Сысолятин, 2000). Удельный вес травм скулоглазничного комплекса в структуре травм средней зоны лицевого черепа составляет до 70 % (Н.S.Park, 2001; В.А.Стучилов, 2002, 2004). Основные механизмы повреждения глазницы – дорожно-транспортные происшествия (ДТП) и криминальная травма (на каждую из перечисленных причин приходится по 40 % переломов). Нередко травмы являются следствием занятий спортом. Описаны единичные случаи возникновения перелома нижней стенки глазницы в результате форсированного сморкания.

  Клиническая картина зависит от локализации, характера и степени смещения отломка. При переломе скулоглазничного комплекса больные жалуются на болезненное, иногда ограниченное открывание рта, онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа (при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи), наличие воздуха под кожей в области глаза (особенно часто при чихании или шмыгании носом после травмы), при этом, при надавливании на кожу, под пальцами ощущаются едва заметные щелчки – лопанье пузырьков воздуха в тканях, заложенность носа, иногда диплопию (двоение в глазах).

  Может определяться деформация лица (западение тканей) за счёт смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, иногда хемоз. При смещении отломков пальпируется костный выступ (симптом «ступеньки») в области подглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, иногда скуловой и височной области снижена, реже отсутствует. Смещение глазного яблока вглубь орбиты (энофтальм), вниз (гипофтальм), редко – выпирание глаза наружу (экзофтальм). Иногда определяется кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки соответственно 2-му малому, 1–2-му большим коренным зубам. Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня.

  При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук. На рентгенограмме (носоподбородочная укладка, носолобная укладка) определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного краёв глазницы, целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня. Обычное рентгенографическое обследование не всегда дает четкую и ясную картину перелома. КТ является оптимальным методом рентгеновского обследования для диагностики переломов скулоорбитального комплекса. Аксиальные срезы с шагом томографа в 2–3 мм выявляют нарушения в области медиальной и латеральной стенок и переломы назоэтмоидальной области. Коронарные (фронтальные) срезы, полученные прямо или реформированные из аксиальных срезов, выявляют переломы дна и крыши орбиты и межорбитального пространства.

  Также КТ орбит и придаточных пазух часто дают возможность диагностировать перелом дна орбиты, а также визуализировать кровь в верхнечелюстной пазухе, равно как и вдавление в области дна орбиты и грыжевое выпячивание её содержимого. У некоторых пациентов со сложной деформацией орбиты необходимо проведение аксиального КТ исследования на спиральном компьютере с последующей трехмерной реконструкцией изображения для получения более полной информации, необходимой для планирования оперативного вмешательства. Ценность МРТ исследования при травмах скулоглазничного комплекса заключается в возможности выявления повреждений мягких тканей (изменения диаметра, разрывы глазодвигательных мышц и т. д.), а также ретробульбарных и поднадкостничных кровоизлияний.

  Цель: Задача лечения больных с переломом скулоорбитального комплекса может быть сформулирована следующим образом: проведение мероприятий, позволяющих устранить возникшие в результате травмы функциональные нарушения и предотвратить формирование косметического дефекта, ограничивающего социальную адаптацию больного после травмы. При этом под косметическим дефектом следует понимать такое изменение анатомической формы средней трети лица, изза которого больной испытывает психологический дискомфорт. Такое понимание косметического дефекта позволяет более гибко подойти к выбору тактики лечения больного с переломом скулоорбитального комплекса. Диапазон оперативных вмешательств при переломах скулоорбитального комплекса очень широк. Если закрытая репозиция отломков может быть выполнена начинающим хирургом, то вмешательства на нижней стенки орбиты являются крайне ответственными и требуют от хирурга высокой квалификации.

  Результаты и их обсуждения: В ЧЛХ ГУРКБ г. Тирасполь за период с января 2017 по октябрь 2018 года находились на лечении 38 больных с диагнозом: Перелом скулоорбитального комплекса. Произведено остеосинтезов накостными минипластинами 17 пациентам, гайморотомий с открытой репозицией отломков 7 пациентам, репозиций крючком Лимберга 11 пациентам. Консервативное лечение получило 3 больных.

  При свежих переломах (до 10 дней с момента травмы) без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы. Рекомендуется исключить давление на скуловую область, ограничить открывание рта в течение 10–12 дней. Диета (челюстной стол No 1–2) в течении 2–3 недель. Также назначается симптоматическая терапия. При свежих переломах, при наличии крупных отломков и невыраженного смещения показана репозиция отломков крючком Лимберга. При наличии смещения, многооскольчатых переломах, застарелых переломах (свыше 10 суток) лечение только оперативное. Хирургическое переломов скулоорбитального комплекса зависит от локализации перелома, направления и степени смещения отломков, наличия сопутствующих функциональных местных и общих нарушений, обширности повреждений окружающих мягких тканей. Основным принципом лечения переломов скулоорбитального комплекса является восстановление их анатомической целостности. Этого достигают репозицией отломков и закреплением их в правильном положении. Консервативное лечение пациентов включало в себя назначение антибактериальных, противовоспалительных, антигистаминных, обезболивающих, нейротропных, гемостатических препаратов и др. При необходимости больных осматривали нейрохирурги, офтальмологи и оториноларингологи.

  Пример: Больной Т. 30 лет обратился в челюстно-лицевую хирургию ГУ РКБ через 2 суток после получения травмы. При поступлении жалобы на боли в скуловой области, выраженный отек средней трети лица слева, онемение верхней губы, выделение крови из носа. Объективно – гипоэстезия верхней губы слева, симптом ступеньки по нижнеглазничному краю. Открывание рта в полном объеме. Диплопии нет. На рентгенограмме и МСКТ лицевого скелета: перелом скулоглазничного комплекса слева с выраженным смещением. Посттравматический гематосинус слева. Диагноз: Открытый перелом скулоглазничного комплекса слева со смещением. Посттравматический гематосинус слева.

  Больному первым этапом выполнена репозиция скуловой кости однозубым крючком. На контрольных рентгенограммах смещение сохранилось. Так же сохранялось онемение верхней губы, беспокоившее больного. В плановом порядке, после дообследования, выполнена операция – Остеосинтез скулоорбитального комплекса. Из комбинированного доступа произведена фиксация отломков тремя титановыми микропластинами в области латерального и нижнего края орбиты и по скуло-альвеолярному гребню. На контрольных рентгенограммах положение отломков удовлетворительное. Через 5 дней больной выписан на амбулаторное лечение. Через 6 суток удалены швы на коже и через 14 суток удалены внутриротовые швы. Симптомы нейропатии подглазничного нерва прошли к концу второго месяца.

  Выводы:

• 1. Наиболее безопасным и информативным методом диагностики переломов костей челюстно-лицевой области является компьютерная томография, которая позволяет получить наиболее качественное изображение твердых и относительно качественное изображение мягких тканей челюстно-лицевой области, что позволяет выбрать наиболее оптимальный план дальнейшего лечения или оперативного вмешательства.
• 2. В настоящее время для хирургического лечения переломов скулоорбитального комплекса предпочтение отдается чрезочаговому остеосинтезу с использованием системы миниили микропластин и шурупов из титана, которые обеспечивают стабильную и надежную фиксацию репонированных костных фрагментов скулоглазничного комплекса с соседними костями лицевого скелета, что в конечном итоге снижает средние сроки реабилитации и утраты трудоспособности пациентов с такой патологией.

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.