Наш опыт применения сетчатого эндопротеза в лечении послеоперационных вентральных грыж

А.Н. Лембас, М.В. Кучинский, А.П. Шпеко, В.В. Евстратий, М.В. Ивасишина, С.Ф. Гуменный, С.В. Скурту, К.Ю. Захарян, Д.В. Фоменко

НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СЕТЧАТОГО ЭНДОПРОТЕЗА В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

ГУ «Каменская ЦРБ» г. Каменка, Приднестровье
ГУ «Рыбницкая ЦРБ» г. Рыбница, Приднестровье

  Проблема лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) остается актуальной. Несмотря на накопившийся мировой опыт, универсального метода лечения ПОВГ в настоящее время нет.

  После пластики грыжевого дефекта местными тканями рецидивы возникают в 12–54 %; применение сетчатого эндопротеза снижает частоту рецидивов до 2–36 %, при этом, после лапароскопической герниопластики эндопротезом рецидивы отмечаются не более, чем в 15 % случаев (David L Sanders, 2012 г). Автор справедливо отмечает, что прогностическим фактором при лечении ПОВГ является не только применяемый метод герниопластики, но и опыт хирурга.

  Цель исследования – изучить результаты лечения ПОВГ с применением протезирующей герниопластики сетчатым эндопротезом.

  Материал и методы. Проведено слепое, выборочное, неконтролируемое исследование историй болезни 98 больных, оперированных в хирургическом отделении ГУ «Каменская ЦРБ» по поводу ПОВГ с применением сетчатого эндопротеза.

  Среди оперированных пациентов женщин было 72, мужчин – 26; средний возраст – 67±2,7. Клинически значимая соматическая патология (ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.) – у 42 (42.9 %) из 98 больных. Согласно SWRклассификации (Chevrel-Rath, 1999 г), срединные грыжи (М) – у 90 больных: М1 – у 61, М2 – у 10, М3 – у 16, М4 – у 3; боковые грыжи (L) – у 8 больных: L3 – у 2; L4 – у 6 больных. По ширине грыжевых ворот (W): W1 – у 2 больных; W2 –у 49; W3 –у 29; W4 – у 18 больных. У 20 (20.4 %) из 98 больных отмечались от 1 до 3 рецидивов (R).

  Под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких оперативные вмешательства были выполнены у 58, под спинальной анестезией – у 40 больных.

  Варианты пластики при срединных ПОВГ (90 пациентов): интраабдоминальное расположение эндопротеза (28 больных) – sub layу 20 пациентов, bridgingтехника – у 8; предбрюшинное расположение (46 пациентов) – sub lay – у 41, bridging-техника – у 5; межмышечное расположение по Rives-Stoppa (18 пациентов) – sub lay – у 17, bridging-техника – у 1; TAR-методика Y. W. Novitsky – sub lay – у 6 пациентов, из них, в комбинации с методикой Ramirez – у 2 больных. При боковых ПОВГ (8 больных) предбрюшинное расположение эндопротеза: sub lai – у 7, bridging-техника – у 1 больного.

  Симультанные операции – у 10 из 98 оперированных больных: адгеолизис – у 8; адгеолизис, формирование обходного тонкокишечного анастомоза – у 1; адгеолизис, устранение илеостомы – у 1 пациента.

  В качестве пластического материала была использована полипропиленовая сетка (ООО “Линтекс”, СПб., Россия). Дренирование раны по Редону применили у 42 (42,9 %) больных. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили в соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями» (2000 г., 2010 г.). Продолжительность антибактериальной терапии – 1–5 суток после операции.

  Результаты и обсуждение. При выполнении протезирующей герниопластики сетчатым эндопротезом предбрюшинное (46 больных) и внутрибрюшное (28 больных) расположение эндопротеза, как менее травматичный вариант, были выполнены у пациентов, имеющих определенный операционный риск. TAR -методика Y. W. Novitsky (6 пациентов), методика по Rives-Stoppa (18 пациентов) – при ПОВГ больших и гигантских размеров. Варианты размещения эндопротеза sub lay (84 больных) или bridging-техника (14 больных) зависели от возможности ушивания встык краев грыжевых ворот над эндопротезом.

  Дренирование послеоперационной раны по Redon (у 22 больных) осуществлялось при выполнении элементов components separation, при TAR-методике Y. W. Novitsky, при наличии больших остаточных полостей в подкожно-жировой клетчатке. Удаление дренажей – после прекращения их функционирования, как правило, не позже 3–5 сут после операции.

  Из числа оперированных (98 больных) раневые осложнения в раннем послеоперационном периоде – у 10 больных (10,2 %). Характер раневых осложнений (10 пациентов):

• нагноение послеоперационной раны – у 3 больных;
• воспалительный инфильтрат – у 2;
• некроз поверхностного слоя подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки – у 2;
• гематома полости раны – у 2;
• лигатурный свищ – у 1 больного.

  Возможные причины раневых осложнений: хронический остеомиелит 10 ребра, травматизм оперативного вмешательства, вынужденная обширная мобилизация подкожно-жировой клетчатки от подлежащего апоневроза.

  Длительность пребывания больных в стационаре после выполненной операции – от 3 до 10 дней, в среднем 7±1,5 дней.

  Сроки наблюдения за больными составили от 3 мес. до 10 лет. Из числа оперированных (98 больных), достоверно известно о наличии рецидива грыжи у 5 пациентов (5.1 %).

  Выводы:

• 1. Применение различных вариантов открытой протезирующей герниопластики при лечении ПОВГ характеризуется хорошими результатами лечения с частотой рецидивов грыжи 5.1 %.
• 2. Улучшение результатов лечения ПОВГ во многом связано с накоплением личного опыта хирурга.

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.