Передняя сепарация мышечно-фасциальных блоков передней брюшной стенки при обширных грыжах. Аутопластика в сочетании с аутодермопластикой

А.А. Ботезату, Р.И. Райляну, Е.В. Маракуца, Ю.С. Паскалов, А.М. Коцюруба, С.Г. Монул, А.Н. Лембас

ПЕРЕДНЯЯ СЕПАРАЦИЯ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ БЛОКОВ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ОБШИРНЫХ ГРЫЖАХ. АУТОПЛАСТИКА В СОЧЕТАНИИ С АУТОДЕРМОПЛАСТИКОЙ

Кафедра хирургических болезней с циклом акушерства и гинекологии ПГУ им. Т. Г. Шевченко г. Тирасполь, Приднестровье

  Введение. В хирургии срединных послеоперационных грыж проблему лечения составляют в основном большие и гигантские грыжи. Известные методы комбинированной пластики с использованием сетчатых имплантов либо аутодермальных трансплантатов неприемлемы, ибо при перемещении значительных объемов грыжевого содержимого брюшной полости может развиваться абдоминально-компрессионный синдром (АКС).

  Эти обстоятельства в ранние сроки после операции повышают риск летального исхода, а в отдаленные сроки – вероятность рецидива заболевания до 55, 3 %.

  Таким образом, надежное и безопасное закрытие больших и гигантских срединных грыжевых дефектов при соблюдении принципа ненатяжной пластики может быть достигнуто только применяя технику разделения мышечно-апоневротических компонентов передней брюшной стенки (РК), направленную на увеличение площади брюшной стенки, а следовательно и объема брюшной полости.

  В нашей клинике последние 18 лет разработаны и внедрены в практику методы передней сепарации мышечно-фасциальных блоков передней брюшной стенки. Сочетание аутопластик с аутодермопластикой.

  Цель исследования. Изучить результаты лечения больных с большими и гигантскими срединными грыжами, у которых при герниопластике проводилась передняя сепарационная пластика в сочетании с аутодермопластикой.

  Материалы и методы. На протяжении 2000–2018 гг. в РКБ г. Тирасполя нами пролечено 181 больных с большими и гигантскими срединными послеоперационными и рецидивными грыжами, у которых применяли технику РК брюшной стенки передним доступом. Большинство пациентов составили женщины – 155 (85,6 %), мужчин было 26 (14,4 %). Средний возраст пролеченных больных 56, 27 + 0,61 лет. С целью увеличения поверхности брюшной стенки применяли продольные релаксирующие разрезы апоневротических образований: у 141 (77,9 %) пациента с большими грыжами, при которых ширина срединного дефекта не превышала 15 см, прибегали к рассечению апоневроза наружных косых мышц по параректальным линиям от реберных дуг до линии, соединяющей верхние подвздошные ости (по O. Ramirez, 1990). При гигантских грыжах у 40 (22,1 %) применяли 4 релаксирующих разреза: параректальные по O. Ramirez + рассечение передних влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении срединного апоневротического дефекта и мышечного диастаза. Благодаря четырем релаксирующим разрезам достигалось максимальное увеличение передней брюшной стенки, а следовательно, и брюшной полости.

  С целью уменьшения объема органов брюшной полости в 89 (49,4 %) случаях прибегали к резекции большого сальника, иногда – объемных жировых отложений ободочной кишки. По показаниям производили ампутацию матки, кистэктомию (8 случаев, или 4,4 %), холецистэктомию (9, или 5 %), резекцию тонкокишечных конгломератов (8, или 4.4 %), аппендэктомию (12 случаев, или 6.7 %).

  У 60 (33,3 %) больных при сочетании больших и гигантских срединных послеоперационных грыж с ожирением III–IV степени выполняли абдоминопластику, способствующую уменьшению напряжения тканей брюшной стенки, снижению ВБД, что обеспечивает адекватное сопоставление краев мышечно-апоневротического дефекта и является мерой профилактики рецидива грыжи.

  Аутопластика включала фиксацию медиальных краев: у 35 (19,7 %) пациентов – швами Шампиониера в 2 ряда; в 21 (17,7 %) случае – шнурование аутодермальной полоской. Чаще всего (86, или 47.7 %) прибегали к формированию общего футляра прямых мышц. Консолидация аутопластики по средней линии и замещение параректальных апоневротических дефектов осуществлялись однослойными аутодермальными трансплантатами. При гигантских послеоперационных грыжах по средней линии выполнялась аутопластика по Welty (1941) у 40 (22,1 %) пациентов с последующим замещением срединного апоневротического дефекта и параректальных дефектов однослойными аутодермальными трансплантатами.

  Результаты лечения. Общие осложнения констатированы у 29 (16,1 %) пациентов, из которых 4 (2,2 %) умерли. У 24 (13,3 %) человек наблюдались местные осложнения (краевые некрозы кожи, нагноения ран). АКС развился у 8 (4,4 %) больных. В отдаленные сроки выявлено 6 (3,3 %) рецидивов грыж.

  Выводы:

• 1. Предложенные нами варианты передней сепарационной пластики в сочетании с аутодермопластикой позволяют выполнять герниопластику практически у большинства больных с большими и гигантскими грыжами.
• 2. Операции направлены на уменьшение объема органов брюшной полости, абдоминопластика в раннем послеоперационном периоде снижает риск развития АКС, а в отдаленные сроки – рецидива грыж.

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.