Метатарзалгия. Опыт остеотомии центральных плюсневых костей в лечении статических метатарзалгий

А.В. Гаря, В.М. Мунтян

ОПЫТ ОСТЕОТОМИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ В ЛЕЧЕНИИ СТАТИЧЕСКИХ МЕТАТАРЗАЛГИЙ

ГУ «Республиканская Клиническая Больница» г. Тирасполь, Приднестровье

  Перегрузочная метатарзалгия – комплекс структурно-функциональных изменений в области плюсны, приводящих к изменению нормального равномерного распределения давления на различные участки подошвенной поверхности стопы, клинически проявляющихся болевым синдромом и деформацией взаиморасположения костей плюсны и фаланг пальцев.

  Метатарзалгия не является редким состоянием. Несмотря на кажущуюся простоту постановки диагноза, истинная причина боли в переднем отделе стопы часто остается нераспознанной, и многие пациенты лечатся либо консервативно, либо проходят лечение по поводу других заболеваний, поражающих передний отдел стопы.

  ВВЕДЕНИЕ

  Существует множество работ, посвященных хирургическому лечению первичной, или перегрузочной, метатарзалгии. По мнению ряда авторов, ведущую роль в ее развитии играет повреждение главной стабилизирующей структуры – подошвенной связки плюснефалангового сустава. Развитию метатарзалгии способствуют различные причины. По данным M. Bardelli, метатарзалгия, обусловленная биомеханическими причинами, составляет до 84,4 % (из них 70,8 % приходится на структурные изменения стопы, 13,6 % – на функциональные). По другим сведениям, метатарзалгия, обусловленная биомеханическими причинами, составляет до 94,5 %. У всех пациентов с метатарзалгией и сопутствующей молоткообразной деформацией пальцев интраоперационно обнаружено повреждение подошвенной связки плюсне-фалангового сустава.

  Термин «метатарзалгия» является описательным и включает в себя множество клинических состояний различной этиологии. Перегрузочная метатарзалгия, в отличие от других причин боли в области плюсны, характеризуется болевым синдромом, вызванным неравно-54 мерным распределением нагрузки на область головок плюсневых костей за счет уплощения поперечного свода и повреждения таких структур, как подошвенная связка плюснефалангового сустава и коллатеральные связки. Острая травма может привести к повреждению стабилизирующих структур плюснефалангового сустава с последующим подвывихом в нем и дальнейшей перегрузкой соответствующей головки плюсневой кости. У большинства пациентов обнаруживается преимущественно дегенеративный характер изменений в плюснефаланговых суставах, в то время как посттравматические изменения имеются у незначительного числа пациентов. К перегрузочной метатарзалгии приводит неравномерное распределение нагрузки на плюснефаланговые суставы вследствие функциональных или структурных изменений. Не всегда можно четко разделить эти два фактора, так как в хронической стадии функциональные изменения являются причиной структурных деформаций.

  Целью данной работы является улучшение результатов хирургического лечения метотарзалгий на основании предложенного алгоритма хирургической коррекции.

  МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

  В исследуемую группу вошли 33 пациента с клинической картиной центральных метатарзалгий (54 стопы), отобранных из 76 пациентов, оперированных по аналогичному поводу одним хирургом с декабря 2016 по сентябрь 2018г. Мужчин было 2(3,7 %), женщин 31 (97,3 %). Средний возраст группы54,6 г. (от 21 до 72 лет). Пациенты в возрасте oт 50 до 59 лет составили 48,7 %. В 6 случаях (7,1 %) пациенты прооперированы по поводу метатарзалгий, развившихся после ранее выполненных реконструктивных операций. Из этих 6 в 2-х случаях не производилось вмешательство на первом луче. Хирургическая техника и послеоперационное ведение.

  Лечение метатарзалгий заключалось в выполнении косых дистальных метафизарных остеотомий (distalmini-invasivemetatarsalosteotomy – DMMO) дистальных метафизарных остеотомий (Helal). Количество пересекаемых костей определялось рентгенологической картиной и локализацией гиперкератозов: при наличии локального гиперкератоза под головкой 2 плюсневой кости и значительном преобладании ее длины над длинами 1 и 3 плюсневых костей выполнялась остеотомия 2 плюсневой кости.

  При наличии гиперкератоза под головкой 2 плюсневой кости без значительного преобладания ее длины пересекались 2 и 3 плюсневые кости. В остальных случаях выполнялось вмешательство на 2, 3 и 4 плюсневых костях. Остеотомия производилась под рентген телевизионным (ЭОП) контролем через 3–4мм доступ, осуществлявшийся узким скальпелем с трехгранной заточкой типа Beaver. Лезвие скальпеля направлялось справа от оперируемой плюсневой кости параллельно сухожилиям разгибателей к месту субкапитальной остеотомии. Скальпелем производилась депериостизация области начала остеотоми и формировалось пространство для работы фрезой.

  При необходимости через этот же доступ осуществлялась удлиняющая тенотомия сухожилий разгибателей. Завершение остеотомии контролировалось клинически (подвижность головки) и рентгеноскопически. Раны ушивались монофиломентовой нитью. В конце операции накладывалась повязка с раздельной фиксацией каждого пальца. Обычно повязка менялась 2–3 раза с интервалом 7–10дней. Срок фиксации в повязке определялся необходимостью удержания в нужном положении пальцев после вмешательства по поводу hallux valgus и молоткообразных деформаций. После операции только по поводу центральной метатарзалгии не было необходимости в повязке после заживления раны (обычно 1 неделя).

  Рекомендовалось ношение послеоперационной обуви на плоской ригидной подошве, позволявшей полную равномерную нагрузку на всю стопу, в течение 3–4 недель после операции. Выписка после вмешательства на одной стопе осуществлялась в день операции, на двух стопах – на следующий день. Контроль результатов операций осуществлялся через 3,6 месяцев и 1 год. Для оценки эффективности операционного вмешательства использовался критерий с применением шкалы AOFAS до и после операции. Фиксировались осложнения.

  РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

  Средний срок наблюдений составил 14 месяцев (от 3 до 24 месяцев). Остеотомия 2 плюсневой кости выполнена в 23 случаях (42.5 %), 2–3 плюсневых в 18 (33,3 %) и 2, 3, 4 плюсневых в 8 случаях (14,8 %). Пациенты оказались довольны результатом операций в 21 случаях (63,6 %), удовлетворены в 10 случаях (33,3 %), в 2 случаях (6.06 %) не удовлетворены.

  Средняя оценка по шкале AOFAS: до операций 54,3 балла, после операций 90,1 балла. Две стопы (6.06 %) потребовали повторного вмешательства из-за сохранявшейся центральной метатарзалгии. В одном случае после выполнения остеотомий 2–3 плюсневых костей натоптыш под их головками исчез, зато появились болезненность и гиперкератоз под головкой 4 плюсневой кости.

  Через 6 месяцев выполнена ее субкапитальная остеотомия. Бессимптомные гиперкератозы, ставшие менее грубыми с момента операции, к последнему осмотру сохранялись у 5пациентов (15.1 %). Формирования псевдоартрозов, и инфекционных осложнений не отмечено. Отек стопы до осмотра через 3 мес. сохранился в 16 случаях (29,6 %), к 6 мес. – на 1 стопе (1,85 %). Самым частым осложнением оказался сохранявшийся у 16 пациентов (29.6 %) до 3 месяцев после операции отек стопы.

  Отек являлся транзиторным и к 6 месяцам оставался лишь у одного пациента. В свою очередь, Bauer предложил рассматривать отеки как характерный признак послеоперационного периода, а не осложнение.

  ВЫВОДЫ:

• 1. Таким образом, установлено, что DMMO, остеотомия(Helal) является эффективным и воспроизводимым методом лечения статических метатарзалгий, позволяющим в значительном проценте случаев добиваться удовлетворенности пациентов и значительного роста индекса (AOFAS).
• 2. Полная подвижность плюснефаланговых суставов сохранена более чем в 82 %случаев. *Частота осложнений низкая и сходна с данными других опубликованных исследований. *Преходящие отеки относительно часты, однако не оказывают влияния на конечный результат.

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.