Пластика паховых грыж с удвоенным кожным лоскутом в двух вариантах

В.Н. Трищук, А.П. Богян

ПЛАСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ С УДВОЕННЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ В ДВУХ ВАРИАНТАХ

ГУ “РКБ”, Хирургическое отделение г. Тирасполь Приднестровье

  Relevance: Inguinal hernia is a disease, clinical and morphological manifestation, which is the emergence of the abdominal organs (together with the parietal peritoneum) through the holes in the muscular aponeurotic layer of the anterior abdominal wall of the inguinal region. According to the literature, from 4 to 8% of the population suffers from abdominal wall hernias, 75-80% of which are inguinal hernias (N. Kukudzhanov). In the United States of the 325 million population, 12 million are carriers of inguinal hernias. In this case, the disease is often found in men (9: 1). The only radical method of treatment, which is considered surgery hernia repair. To date, there are more than 300 modifications of hernia repair, operations are performed by open access and laparoscopically. But the problem of choosing the type of plastic in the treatment of inguinal her-nias remains open today. The variety of existing methods of hernioplasty is explained by unsatisfac-tory results of treatment. Despite numerous scientific studies and practical experience in treatment, many clinical issues have not been fully resolved.

  Актуальность: Паховая грыжа – заболевание, клинико-морфологическим проявлением которого является выхождение органов брюшной полости (вместе с париетальной брюшиной) через отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки паховой области. По данным литературы от 4 до 8 % населения Земли страдает грыжами брюшной стенки, 75–80 % которых составляют паховые грыжи (Кукуджанов Н.И). В США из 325 млн населения, 12 млн являются носителями паховых грыж. При этом заболевание часто встречается у мужчин (9:1). Единственным радикальным методом лечения которого считается операция – грыжесечение.

  На сегодняшний день существует более 300 модификаций грыжесечения, операции выполняются открытым доступом и лапароскопически. Но проблема выбора вида пластики при лечении паховых грыж остается открытой и на сегодняшний день. Многообразие существующих способов герниопластики объясняется неудовлетворительными результатами лечения. Не смотря на многочисленные научные исследования и практический опыт лечения, до конца не решены многие клинические вопросы. Не решен вопрос о выборе оптимального способа оперативного вмешательства при косых, прямых и рецидивных грыжах. Высокая частота рецидивов паховой грыжи (от 12 % при традиционных методик паховой герниопластики местными тканями и до 30 % при сложных формах паховых грыж. Разработка новых способов пластики, приводящих к снижению частоты рецидивов, оставляет желать лучшего. Основная масса больных с грыжами – мужчины работоспособного возраста. Экономические аспекты в лечении обусловлены огромными затратами на госпитализацию и амбулаторную реабилитацию.

  Цель: Усовершенствование существующих видов пластики паховых грыж ненатежным методом. Достижение наименьшего количества рецидивов. Материалы и методы исследования: Материалы – аутодермальный трансплантат изготовленный по методике профессора Янова В.Н. Методы – собственноручно разработанная теория ненатяжной пластики паховых грыж.

  За многолетнюю работу в хирургическом отделении ГУ “РКБ” г. Тирасполь были изучены слабые места существующих методик герниопластики.

  В 2007 году впервые были применены собственноручно разработанные технологии фиксации аутодермального трансплантата при различных видах грыжевых выпучиваний паховой области. Для определения вида пластики за основу бралась международная классификация Nyhus (1993г.).

  При возникновении небольших косых и косо-выпрямленных грыж Nyhus-1, Nyhus-2 производится грыжесечение с удвоенным кожным лоскутом по I – варианту.

  После обработки рук хирургов спиртом дважды + стерильные перчатки, обработки операционного поля раствором йода трижды. Под Sol.Novocaini 0.5 %–250 мл в левой паховой области двумя полуовальными разрезами иссекается кожный лоскут (длинной 14х2х5 см), из которого по методике проф. В.Н.Янова изготавливается аутодермальный трансплантант.

  Далее оценивается состояние апоневроза наружной косой мышцы живота, степень его истончения и разволокнения. Также оценивается наружное паховое кольцо, на сколько оно расширено и сколько пальцев хирурга пропускает. Далее необходимо провести вскрытие пахового канала, после этого оценивают состояние внутреннего пахового кольца. При необходимости для лучшей визуализации задней стенки пахового канала, производят иссечение гипертрофированной м.cremaster.

  После ревизии и определения вида паховой грыжи, приступают к оценки состояния задней стенки пахового канала, а также внутренней косой и поперечной мышцы. При выявлении небольших грыж и сохраненной задней стенки пахового канала, семенной канатик берется на держалки, производится грыжесечение затем приступают к герниопластики с удвоенным кожным лоскутом по первому варианту.

  Герниопластика выполняется следующим образом: узловыми капроновыми швами производят подшивание внутренней косой и поперечной мышцы вначале к Куперовой связке (2–3 шва), затем к Пупартовой связке. Тем самым паховый промежуток практически ликвидирован. Внутренне паховое кольцо должно пропускать кончик пальца. Консолидация аутопластики выполняется аутодермальным трансплантатом, который необходимо уложить ретрофоникулярно, фиксировать в хорошо натянутом состоянии по периметру к апоневротическим структурам: медиальный край лоскута к апоневротическому участку внутренней косой мышцы, внизу к надкостнице лонной кости, латерально к Пупартовой связке. Семенной канатик у внутреннего пахового кольца необходимо сместить латерально и вверх аутодермальным лоскутом. Ход семенного канатика по внутреннему паховому кольцу приобретает S-образную форму (тем самым уменьшается риск развития рецидива), лоскут подшивают на 2–3 см выше проекции внутреннего пахового кольца. Затем лоскут поворачивают вниз и фиксируют по периметру: медиально к апоневрозу внутренней косой мышцы (на 0,5 см медиальней от предыдущего шва), латерально к паховой связке на 0,5 см более латеральней от предыдущего шва, тем самым ослабляется натяжение на предыдущий шов. На дно раны укладывают семенной канатик. Далее поверх семенного канатика апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают узловыми капроновыми швами с формированием, или без формирования дубликатуры. Вновь сформированное наружное паховое кольцо должно пропускает кончик указательного пальца. С целью предотвращения скопления крови в послеоперационной ране подкожно-жировую клетчатка дренируют резиновыми полосками. Далее швы на подкожно-жировую клетчатку, кожу, йод, асептическая наклейка.

  При возникновении больших косых грыж, и рецидивных грыж Nyhus-3А, Nyhus3Б и Nyhus-4. герниопластика выполняется удвоенным кожным лоскутом по второму вариантом: Первым рядом восстанавливают прочность поперечную фасции с помочью кожного лоскута. Фиксируя его от лонного бугорка к связке Куппера и паховой связке, и медиально к краям наиболее прочных участков поперечной фасции.

  Далее производится прокол во внутренней косой и поперечной мышцах и через данный прокол выводится аутодермальный лоскут, (он занимает положение над мышцами) таким образом чтобы лоскут находился на 2–3 см выше проекции внутреннего пахового кольца. Вторым рядом швов внутренняя косая и поперечная мышца подшивается к паховой связке.

  Таким образом формируется внутренне паховое кольцо, которое должно пропускать кончик мизинца. Затем третьим слоем лоскут поворачивают вниз и фиксируют по периметру: медиально к апоневротической части внутренней косой мышцы, латерально к Пупартовой связке нижнюю часть фиксируют к надкостнице лонного бугорка. На дно раны улаживают семенной канатик. Далее поверх семенного канатика апоневроз наружной косой мышцы живота необходимо ушить узловыми капроновыми швами с формированием дубликатуры либо без. Вновь сформированное наружное паховое кольцо должно пропускать кончик указательного пальца. Подкожно-жировую клетчатку дренируют резиновыми полосками либо ПХВ – трубкой.

  Результаты и их обсуждения: Всего с 2007 по 2018 год было прооперировано 90 больных, из них первым вариантом прооперировано – 51 пациент (48 мужчин, 3 женщины). Вторым вариантом – 49 больных, из них 1 женщина и 48 мужчин. Осложнения в раннем послеоперационном периоде: имелись 3 орхита и 2 гематомы. В позднем послеоперационном периоде опрошено и осмотрено около 35 % больных, среди которых рецидивов не выявлено.

  Таким образом, герниопластика задней стенки пахового канала с удвоенным кожным лоскутом является эффективным и в тоже время малозатратным методом при грыжесечении, обеспечивая достаточно высокое качество жизни пациентов. Ранние осложнения редки и несущественны, поздних осложнений не выявлено.

  Выводы:

• 1. Подведя итоги многочисленных клинических исследований, следует признать, что выбор операции в первую очередь определяется степенью разрушения задней стенки пахового канала, возрастом пациента, длительностью существования грыжи, характером грыжи (косая, прямая). Поэтому ревизия задней стенки должна быть обязательной процедурой с последующей пластикой задней стенки.
• 2. При применении нашего варианта пластики, в отличии от ранее применяемых видов пластики задней стенки пахового канала (подразумевающих 2 слоя: мышцы и кожа, либо мышцы и сетка) наш вариант пластики задняя стенка предполагает укрепление 3-мя слоями, (благодаря такому расположению, каждый последующий слой снижает нагрузку на предыдущий) что обеспечивает большую надежность данного метода герниопластики.
• 3. Вместе с тем для выбора наиболее рационального и радикального метода грыжесечения хирург должен овладеть техникой различных способов грыжесечения и герниопластики и в зависимости от конкретного клинического случая останавливаться на самом оптимальном методе.

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.