Острое желудочно-кишечное кровотечение из кисты поджелудочной железы

Г.В. Калуцкий, А.Г. Кузнецов, А.П. Додул, Р.Л. Скляр, В.Г. Попович

ОСТРОЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ГУ «Григориопольская ЦРБ» г. Григориополь, Приднестровье

  Introduction: Atypical non-ulcer gastrointestinal bleeding is one of the most actual problems of modern abdominal surgery. According to the literature, the frequency of pancreatic pseudocysts erosive bleeding ranges from 1.6 % to 20 %. Bleeding into the lumen of the gastrointestinal tract (49.3 %), cyst cavity (37.0 %) in a free abdominal cavity (13.7%). Special gravity currents have different combination of perforation of gastrointestinal tract associated with bleeding (35.0 %). Inthesecases, mortalityreaches 70 %.

  Введение: Атипичные неязвенные желудочно-кишечные кровотечения являются одной из наиболее актуальных проблем современной абдоминальной хирургии. По данным литературы, частота эрозивного кровотечения из псевдокист поджелудочной железы колеблется от 1,6 % до 20 %. Из них кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта (49,3 %), в полость кисты (37,0 %) и в свободную брюшную полость (13,7 %). Особой тяжестью течения отличается сочетание перфорации кисты поджелудочной железы в стенку желудочно-кишечного тракта с кровотечением (35,0 %). Летальность в этих случаях достигает 70 %.

  Цель: Изучить тактику и способы оказания хирургической помощи пациентам с атипичными неязвенными кровотечениями из кист поджелудочной железы в условиях районной больницы.

  Материалы и методы исследования: Кровотечение из псевдокист поджелудочной железы возникает вследствие аррозии стенки сосуда в результате воздействия на него ферментов поджелудочной железы. Источником кровотечения могут быть как эрозивные сосуды стенки кисты, так и сосуды, оказавшиеся вовлечёнными в процесс образования кисты. Чаще всего повреждается селезёночная артерия.В последнее время растёт количество неязвенных кровотечений различной этиологии, в том числе панкреатогенных. И если при язвенных кровотечениях диагностика и лечение определены достаточно ясно, то при неязвенных кровотечениях тактика и диагностика до сих пор неопределены.

  Многогранная картина атипичных неязвенных кровотечений приводит к трудностям в диагностике, и как следствие, к запоздалым решениям по эффективному лечению даже в специализированных хирургических центрах.

  Мы представляем редкий случай лечения неязвенного желудочно-кишечного кровотечения из псевдокисты поджелудочной железы у пациентки в условиях хирургического отделения районной больницы. Путь по преодолению трудностей в диагностике, тактике и лечении данной патологии мы предлагаем, как вариант решения подобных проблем в хирургических отделениях районных больниц.

  Больная Г. 28 лет, заболела остро, 26.06.18 г. в 13.00 часов, когда появилась обильная рвота кровью, боли в эпигастрии. 26.06.18 г. в 14.30 была доставлена бригадой СМП в приёмный покой Григориопольской районной больницы. В экстренном порядке с диагнозом: «Острое желудочно-кишечное кровотечение» (история болезни No2365/653) госпитализирована в отделение реанимации. Из анамнеза – 8 месяцев назад перенесла острый панкреатит, деструктивная форма. Лечение в стационаре консервативное. Выписана с выздоровлением. ФГДС Контрольное 15.06.18 г: поверхностный гастродуоденит, деформация луковицы 12 кишки. При поступлении: Жалобы на головокружение, слабость, недомогание, боли в эпигастрии, рвоту алой кровью и сгустками. Состояние тяжёлое. Сознание ясное. Положение пассивное на каталке. Питание пониженное. Кожные покровы бледные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 24 в мин. Хрипов нет. Сердечные тоны – приглушены, ритмичные. ЧСС – 126 уд. в мин. АД 110/70 мм. рт. ст. Язык влажен.. Живот мягкий, симметричен, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. В эпигастрии, больше слева пальпируется плотное, пульсирующее, безболезненное, с четкими границами образование, размером 8х7см.

  Per rectum: Патологических образований не выявлено, мелена. В анализах крови анемия средней степени тяжести. ФГДС Срочная выявила признаки состоявшегося кровотечения в желудке и 12 п.к. без источника. На фоне консервативной терапии при стабильном состоянии обследована. УЗИ 27.06.18г: Признаки хронического панкреатита. Образование брюшной полости. Аневризма артерий чревного ствола? Киста поджелудочной железы. 29.06.18г.

  КТ ангиография брюшной аорты и ветвей: Частично тромбированная мешотчатая аневризма эпигастральной области, возможно исходящая из ветвей правой желудочной или селезёночной артерии. Атрофия паренхимы поджелудочной железы – признаки хронического панкреатита. Умеренная гепатоспленомегалия.

  Описание: в эпигастральной области, между поджелудочной железой, задней стенкой желудка, медиальной стенкой 12п кишки, определяется объёмное негомогенное образование, неправильной формы, размерами 9,0х7,7 см. В артериальную фазу определяется выраженное гомогенное контрастирование центральной части образования овальной формы, размерами 6,7х3,6 см, периферическая часть плотностью 35–42 ед, не накапливает контрастное вещество – признаки пристеночного тромбоза. Контрастированая часть образования близко прилежит к мелким артериям по малой кривизне желудка и селезёночной артерии, но достоверной связи с этими сосудами не выявлено. Состояние больной стабильное, продолжена консервативная терапия. 10.07.18г. произошел рецидив кровотечения. Вызваны специалисты санитарной авиации.

  Эндоскопист (срочная ФГДС) – свершившееся ЖКК, источник не установлен. Гастрохирург и сосудистый хирург рекомендовали продолжить консервативную терапию, так как убедительных данных за связь аневризмы с желудочно-кишечным трактом не было выявлено, а признаки активного кровотечения отсутствовали. 14.07.18г. кровотечение возобновилось с признаками массивной кровопотери. Пациентка нетранспортабельна. Решено оперировать в местных условиях.

  Результаты и обсуждения: По линии санитарной авиации вызваны сосудистые хирурги. Под общей многокомпонентной анестезией произведена верхнесрединная лапаротомия. Позади желудка определено округло-овальное образование разм.19х15см, плотной консистенции,подвижное, без пульсации. Заподозрена ложная киста панкреас, тромбированная вследствие кровотечения из неизвестного источника. Произведена передняя пилорогастродуоденотомия. На задней стенке 12п кишки выявлен дефект диаметром 1см со сгустком. При ревизии, через дефект зажим свободно проваливается в полость поджелудочного пространства. Через дефект по зажиму произведена задняя дуоденогастротомия. Вскрыта передняя стенка ложной кисты поджелудочной железы. В просвете старые сгустки. При удалении сгустков началось массивное артериальное кровотечение из эрозивного сосуда задней стенки кисты. С техническими трудностями произведен окончательный гемостаз пристеночным прошиванием сосуда в ране. Ревизия показала источником кровотечения селезеночную артерию. Наружное дренирование полости кисты. Ушивание задней стенки желудка и 12 п.к. Пилоропластика. Дренирование брюшной полости. Дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений. Дренаж из полости кисты удален на 5-е сутки, из брюшной полости на 7-е. Рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. УЗИ контроль через 1 месяц – признаков патологического кровотока в бассейне ветвей брюшной аорты не выявлено.

  Контроль через 3 месяца: жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное.

  Выводы:

• В случае атипичного неязвенного желудочно-кишечного кровотечения необходимо помнить об одном из самых опасных и непредсказуемых его источников, из ложных кист поджелудочной железы.
• Способы диагностики: УЗИ органов брюшной полости, аорты и ее ветвей, ФГДС, КТ ангиография брюшной аорты, ее ветвей, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В условиях районной больницы данный вид хирургической помощи должен оказываться только совместно с сосудистыми хирургами.
• Описанный способ хирургического лечения предлагаем как один из вариантов.

  Литература

• 1. Клинические случаи редких кровотечений из верхних отделовжелудочно-кишечного трактав. Ф. Куликовский, А.А. Карпачев, А.В. Солошенко, А.Л. Ярош, С.Б. Николаев, А.А. Коржова, А.В. Белгородский государственный национальный исследовательский университетКиберЛенинка.
• 2. «Редкие» причины желудочно-кишечных кровотечений: Кащенко В.А., Солоницын Е.Г., Распереза Д.В., ЛодыгинА.В., Бескровный Е.Г., Климов А.С., Шацилло И.О., Глузман М.И., Лебедева Н.Н., КиберЛенинка.
• 3. Панкреонекрозы. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. 2008 г. Издательство: Медицинское информационное агентство
• 4. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы. Курыгин А.А. 1996 г. Издательство: Гиппократ

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.