Острый левосторонний деструктивный аппендицит

И.А. Акперов, А.А. Гордус, А.И. Богатый, С.В. Лопатин

ОСТРЫЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ ДЕСТРУКТИВНЫЙ АППЕНДИЦИТ (клинический случай из практики)

Кафедра общей хирургии с циклом онкологии ПГУ им. Т.Г Шевченко г. Тирасполь, Приднестровье.
ГУ Слободзейская ЦРБ, отделение хирургии г. Слободзея, Приднестровье

  ТРАНСПОЗИЦИЯ ОРГАНОВ (син.: situs viscerum inversus, situs transversus, situs rarior, heterotaxia) – редкая аномалия развития, являющаяся следствием нарушения дифференциации плодного яйца и проявляющаяся в извращенном (зеркальном по отношению к нормальному) расположении внутренних органов.

  В раннем эмбриональном периоде внутренние органы расположены вдоль средней линии тела. В норме в процессе последующего их развития происходит их рост и ротация вправо; исключительно редко ротация осуществляется в левую сторону, что приводит к обратному расположению внутренних органов, т. е. к транспозиции.

  Тотальная транспозиция органов, как правило, не сопровождается патологией развития самих органов и нарушением их функций. При частичной транспозиции может наблюдаться агенезия (аплазия) селезенки и патология развития сердца (Ивемарка синдром), патология дыхательных путей и легких (Картагенера триада). Хотя Аристотель впервые описал эту аномалию у животных, у человека феномен впервые был выявлен только в XVII веке и описан последовательно Fabricius (1600 г), Servicus (1615 г) и Riolan (1650 г). С. Beck утверждал, что одним из наиболее ранних достоверных описаний случаев была аномалия, выявленная у Марии Медичи, королевы Франции (1575–1642 г.). Состояние, при котором верхушка сердца была обращена вправо, впервые была описана Марко Северино в 1643 году. Однако состояние situs viscerum inversus было первый раз описано более века спустя Мэтью Бэйли.

  Транспозиции внутренних органов встречается не чаще чем у 1 из 10 тыс. человек. Учитывая, что большинство пациентов с situs inversus за всю жизнь не имеют хирургических заболеваний, есть высокая вероятность, что при относительно невысокой распространенности аномалии обычный практикующий хирург может не встретить подобного пациента в течение всей своей профессиональной деятельности. Наибольшую опасность для таких пациентов представляют критические ситуации. Если врач не располагает информацией о транспозиции органов у пациента, то у него могут возникнуть затруднения с постановкой правильного диагноза или оказанием неотложной помощи в условиях ургентной хирургии, травмах, когда пациент находится без сознания.

  За рубежом люди с зеркальным расположением органов носят медицинские браслеты или медальоны, делают татуировки со своим диагнозом. Это распространённая практика.

  В классическом обзоре 1949 г. H. Blegen привел данные анализа распространенности situs inversus, собрал полный для своего времени обзор литературы, предположил возможную этиологию и проанализировал ошибки абдоминальных хирургов при выполнении хирургических вмешательств на органах брюшной полости, предположил возможные причины относительных неудач оперативного лечения.

  Этот автор – единственный, кто прямо указывает на явные хирургические ошибки, связанные с наличием у пациентов анатомической аномалии. Неправильный диагноз был поставлен примерно в 45 % наблюдений, в результате неправильный хирургический доступ был осуществлен в 31 % наблюдений.

  Автор отмечает, что проекция боли в противоположную от патологического очага сторону имела место как минимум в 33 % всех наблюдений. Из 72 наблюдений острого аппендицита в 14 случаях, хирурги, не найдя аппендикса, завершили операцию ушиванием операционной раны, что позже потребовало выполнения повторной операции.

  Вторым интересным для современных хирургов наблюдением H. Blegen является изменение болевой чувствительности у этой категории пациентов.

  Автор приводит целый ряд наблюдений, в которых острый холецистит при наличии situs inversus был выражен в виде боли в эпигастральной области или в правом подреберье, при том, что фактически у таких больных желчный пузырь, как и печень, расположен в левом подреберье.

  Анализируя доступные ограниченные данные публикаций, автор предполагает, что из трех типов болевой чувствительности – соматической, висцеральной и иррадиирующих болей, – наименьшего доверия клинициста заслуживают две последние. H. Blegen приводит утверждение, что при situs viscera inversus развитие компонентов нервной системы происходит, как и у пациентов без аномалии. Нужно учитывать и тот факт, что хирург, не удовлетворенный результатами своей работы, может искать оправдание неудачи в аномалии развития.

  В клинической практике за 17 лет мы имеем 1 классический пример левостороннего деструктивного аппендицита. За этот период времени в Слободзейской ЦРБ с острым аппендицитом прооперировано 1473 пациента (0,06 %.).

  Случай интересен тем, что:

• а) диагноз острого аппендицита был установлен до операции;
• б) произведена видеозапись демонстрационного материала, подтверждающая подлинность редкой аномалии развития внутренних органов, которая может использоваться в учебных целях;
• в) случай закончился выздоровлением пациента;
• г) предложен алгоритм дифференциальной диагностики и лечебной тактики.

  Больная С. 64 года, обратилась за мед помощью 04.08.2018 г. в 13.25 ч, спустя 1,5 суток от начала заболевания, доставлена СМП, с предварительным диагнозом «острый гастроэнтероколит». Жалобы на боли в левой подвздошной области, рвоту, двукратный жидкий стул, общую слабость, субфебрильную температуру тела. Заболела остро, симптомы появились утром сразу после пробуждения. В течение суток принимала болеутоляющие средства.

  При объективном осмотре живот не вздут, участвует в акте дыхания, резко болезненный в левой подвздошной области и над лоном, там же определяется положительный симптом Щёткина – Блюмберга. Печень и селезёнка не пальпируются.

  Перистальтика удовлетворительная. Пастернацкого симптом отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Ректальный осмотр: ампула пустая, нависания стенок кишки и патологический образований не выявлено. С предварительным диагнозом: «Перфорация сигмовидной кишки? Перекрут жирового привеска? И с очень малой долей вероятности нами был выставлен диагноз «Острый аппендицит?» В приёмном отделении пациентка смотрена терапевтом и гинекологом, выполнены ЭКГ, общий анализ крови и мочи, обзорная рентгенограмма брюшной полости для выявления свободного газа. Заподозрить острый аппендицит помогла странная картина, полученная на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости: газовый пузырь желудка был расположен справа, свободного газа под обоими куполами диафрагмы нет.

  Что это? Рентгенлаборант перепутал рентгеноконтрастные метки, которые устанавливают при укладке, с целью указания правой или левой половины тела пациента?

  Мы готовы были повторить исследование, как в этот момент у терапевта возникли точно такие же вопросы. На ЭКГ, без всякого сомнения, картина обширного инфаркта миокарда, либо специально перепутали местами электроды во время исследования. И только после этого пациентка вспомнила, что около 20 лет назад при проведении флюорографического исследования, ей сказали, что сердце у неё «как-то не так расположено».

  В прошлом больная никогда не обследовалась (УЗИ, гастроскопия.). Заключение ежегодных флюорографических исследований в амбулаторной карточке – «Норма».

  Установив до операции диагноз: острый левосторонний аппендицит и учитывая наличие признаков перитонита в нижнем этаже брюшной полости, заставило нас выполнить нижнесрединную лапаротомию.
  Интрооперационно обнаружен гной в левой подвздошной ямке и частично в малом тазу. Причиной тазового перитонита стал гангренозно-перфоративный аппендицит. У пациентки имелось Situs viscerum inversus. Отросток и слепая кишка, печень с желчным пузырём располагались слева, справа селезёнка, дно желудка, сигмовидная кишка.
  У пациентки выполнена типичная аппендэктомия, санация дренирование области малого таза.

  Послеоперационный период протекал гладко. На 9-е сутки больная выписана. Через 3 месяца пациентка чувствует себя хорошо, жалоб нет.

  Вывод:

• 1. Острый левосторонний аппендицит, по данным литературы, встречается крайне редко (от 0,7 % до 1 % в нашем наблюдении 0,06 %.) Причиной такой локализации является аномальное расположение внутренних органов или мобильная слепая кишка, имеющая длинную брыжейку.
• 2. Дифференциальная диагностика острого левостороннего аппендицита трудна, поэтому необходимо определить диагностическую ценность каждого симптома, использовать результаты методов дополнительного обследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, ЭКГ) для выявления аномалии развития внутренних органов.
• 3. Точная, своевременная диагностика позволяет выполнить операцию в ранние сроки и избежать послеоперационных осложнений, которые чреваты иногда летальным исходом.

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.