ОСТЕОАРТРИТ

— Патология опорно-двигательного аппарата весьма вариабельна и обусловлена не только клинически, но и социально. Жалобы на боли в суставах — одна из ведущих причин обращения населения за медицинской помощью.

Наиболее частая локализация поражения при остеоартрите, то, с чем сталкиваются все терапевты, — это коленные суставы (гонартроз, клинически наиболее манифестно), тазобедренные суставы (коксартроз), узелковый остеоартроз мелких суставов кистей.

Клинические проявления включают суставную боль, скованность, снижение функции сустава.

Диагностика остеоартрита включает клинико-анамнестические данные, данные физикального обследования и результаты дополнительных методов исследования:

• повышенные нагрузки,
• избыточный вес, нарушение статики, в том числе плоскостопие; боль (стартовая, после физической нагрузки);
• утренняя скованность до 30 минут (кроме ТБС);
• боль или дискомфорт при вставании из положения сидя или при ходьбе, особенно по лестнице (вниз);
• боль при ходьбе по неровной дороге или в положении стоя на коленях;
• боль при сидении >2 часов, не вставая;
• боль при попытке сесть в низкое кресло или машину; изменение конфигурации сустава;
• крепитации;
• деформации;
• состояние суставной щели, наличие остеофитов, хондром, состояние субхондральной кости при рентгенографии;
• синовит, тендосиновит, киста Беккера, остеофиты при УЗИ.
• В ряде случаев показана артроскопия.

— При остеоартрите наблюдается слабая связь между рентгенологическими изменениями, болями и клиническими проявлениями суставного синдрома. Причем сложность в ведении таких пациентов заключается еще и в коморбидном состоянии (высокий ИМТ, артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, остеопороз), которое утяжеляет течение остеоартрита и увеличивает риск развития хронического болевого синдрома.

Остеоартрит ведет к повреждению всех структур сустава.

На сегодняшний день это заболевание суставов рассматривается как воспалительное, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, ведущую роль в патогенезе которого играют иммунокомпетентные клетки.

Цель консервативной терапии — уменьшение симптомов боли, снижение воспаления, улучшение функции сустава, а также уменьшение потери объема хряща и улучшение качества жизни пациентов со снижением потребности в эндопротезировании.

Остеоартрит

Остеоартрит - самая частая патология среди всех заболеваний костномышечной системы у российских пациентов. Распространенность остеоартрита в популяции: 10-13 % (15 млн человек)

Главные задачи лечения:

• Уменьшить боль
• Сохранить хрящи, предотвратить его повреждение
• Поддержать (улучшить) мобильность пациента
• Предотвратить нарушение функции сустава

Терапия остеоартрита заключается в оптимальной комбинации:

• нефармакологических
• фармакологических
• хирургических методов

Первый этап, нефармакологические методы

• 1. Обучение пациента
• 2. Снижение нагрузки на сустав (уменьшение массы тела, применение трости)
• 3. Поддержание объема движений (Аэробные силовые упражнения, ЛФК без осевой нагрузки, плавание, дозированная ходьба)
• 4. Применение ортезов, стелек (для коррекции деформации коленного сустава)
• 5. ФТЛ (тепловые процедуры, холод)
• 6. Мануальная терапия, акупунктура, ЧЭНС

Начальная терапия при болевом синдроме

• 1.Медленно действующие симптоммодифицирующие средства (SYSADOA • «хондропротекторы»)
• 2. Можно сочетать с приемом ацетаминофена (Парацетамол -до 3 г в сутки) или малыми дозами ибупрофена (до 1200 мг в сутки)
• 3. Применение локальных форм НПВС (мази, гели)

Выбор метода лечения зависит от:

• факторов риска ОА (ожирение, степень физической активности, механическая нагрузка на суставы и т.д.);
• общих факторов риска (возраст, пол, коморбидность);
• интенсивности боли;
• признаков воспаления;
• степени повреждения хряща.

Мультимодальная анальгезия (анестезия)

Одновременное применение двух или более анальгетиков и/или методов обезболивания. обладающих различными механизмами действия, позволяющих достичь адекватного обезболивания при минимуме побочных эффектов.

Использование НПВП в периоперационном периоде (как компонента мультимодальной анальгезии) позволяет повысить эффективность обезболивания, снизить потребность в наркотических анальгетиках и частоту HP, связанных с опиоидами (1a)

Использование нестероидных противовоспалительных препаратов

• НПВП наиболее эффективны при проведении ПРЕВЕНТИВНОЙ анальгезии
• НПВП должны назначаться на регулярной основе до оперативного вмешательства и курсом
• случаях, когда боль сопровождает инвазивновное вмешательство
• При необходимости НПВП сочетаются с ацетаминофеном, местной/региональной анестезией, опиоидами, НО НЕ с другими НПВП

Риск желудочных кровотечений на фоне лечения НПВС

Риск желудочных кровотечений на фоне лечения НПВС (относительный риск в %)

Ибупрофен	2,1
Диклофенак	2,7
Кетопрофен	3,2
Напроксен	4,3
Ниллесулид	4,4
Индометацин	5,5
Пироксикам	9,5
Кеторолак	24,5

---

		Если Вам была полезной информация... Поддержите врача>>>

Влияние НПВП на суставной хрящ

1.Наиболее часто назначаемые НПВП сами по себе ингибируют синтез протеогликанов суставного хряща, приводя тем самым к прогрессированию заболевания.
2.В наибольшей степени отрицательно на хрящ при ОД влияют производные индол/индолуксусной кислоты (индометацин), хотя и производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен и др.) также на -30% ускоряют рентгенологическое прогрессирование ОА

Третий этап. Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты. Применение глюкокортикостероидов

Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты

Терапевтический эффект гиалуроната натрия обусловлен: "восполнением вязкости", посредством чего улучшается физиологический и реологический статус тканей пораженного сустава. Обладает эффектом "пускового механизма" восстанавливается способность сустава вырабатывать эндогенный гиалуронан и таким образом, возвращается оптимальное состояние гомеостаза, которое сохраняется в течение последующих месяцев

Применение глюкокортикостероидов. Принципы локального применения глюкокортикоидов

Показанием для применения ГКС является боль воспалительного характера, связанная с локальным воспалением в области определенной анатомической структуры и отсутствие эффекта при использовании НПВП в течение не менее 7-14 дней.

Учитывая, что инъекции ГКС могут сопровождаться рядом серьезных местных и системных осложнений, повторные инъекции в одну область должны проводиться не ранее, чем через 2-3 недели после первого введения. Если эффект после 1-2 инъекций недостаточен, повторные введения проводить нецелесообразно. Не следует проводить более 3 инъекций в одну область в течение года.

ПРАВИЛА ЛОКАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

• Строгое соблюдение правил асептики
• Отказ от введения ГКС при малейшем сомнении в характере заболевания (ИНФЕКЦИЯ?)
• Минимально возможная доза, минимальная кратность введения
• Разведение
• Смена иглы
• Не следует вводить подкожно
• Не следует вводить в сухожилие
• Желательна иммобилизация после введения препарата

ТАКИМ ОБРАЗОМ, Думающий врач-клиницист, используя данные доказательной медицины, должен выбрать для каждого российского пациента с остеоартритом оптимальные способы лечения. Представляется, что в российских условиях роль консервативных методов терапии ОА не будет снижаться

ОСТЕОАРТРИТ: ВСЕ УПИРАЕТСЯ В АЛГОРИТМ

— Остеоартрит — болезнь всего организма, и его лечение требует учитывать коморбидное состояние пациента. Совокупность системных (возраст, пол, ожирение, снижение активности, генетика) и механических факторов (лишний вес, нарушение оси сустава, нагрузка на сустав, слабость мышц, повреждение) ведет к повышенной «чувствительности» сустава, к повреждению и нарушению репарации.

Остеоартрит — самая частая форма поражения суставов, но эффективное лечение, приводящее к длительной ремиссии заболевания, до сих пор не разработано.

Многие пациенты нуждаются в протезировании сустава (эндопротезирование), а это уже «финальный аккорд» заболевания.

Как известно, остеоартрит (ОА) — сложный и многоликий синдром. Существует множество фенотипов этого недуга: «метаболический», «воспалительный», «хрящевой», «травматический», возрастной и субхондральный.

Основная локализация ОА: мелкие суставы кистей (узелки Гебердена и Бушара), коленные и тазобедренные суставы, сочетанные поражения.

Алгоритм ведения пациентов с ОА коленных суставов (КС) — так называемая система «красных флагов».

Установленные критерии:

• боль в КС,
• возраст >50 лет,
• остеофиты и/или сужение суставной щели.

Если у пациента есть синовит, то такой пациент сразу должен направляться к специалисту для пункции, удаления и анализа синовиальной жидкости.

Алгоритм ведения пациентов с ОА суставов кистей:

• установленные критерии — боль,
• остеофиты с/без сужения суставной щели,
• семейный анамнез ОА кистей;
• «красные флаги» — женщины до менопаузы, припухлость, поражение ПФС, псориаз, поражение нескольких суставов, персистирующая боль.

По рекомендациям Европейского общества ревматологов диагноз ОА КС может быть установлен без рентгенологического исследования.

Рентгенографию КС необходимо выполнять обязательно в следующих ситуациях: молодой возраст больного, травма, значительный выпот с выраженной дефигурацией сустава, выраженное уменьшение объема движений в суставе, интенсивная боль в суставе, планируемая консультация ортопеда или неэффективность адекватной терапии.