Выслушать пациента: в чем смысл начальной беседы врача с пациентом?

Как-то, рыская по интернету, наткнулся я на коротенькую статью в одном солидном американском журнале по внутренней медицине. С тех пор прошло лет 10, а то и больше.

Много статей прочел я за это время, и полезных, и не имеющих значения, но среди них всех только эта крепко врезалась в память. Называлась она “Time to Listen”. Вот эта статья в моем переводе. ВЫСЛУШАТЬ ПАЦИЕНТА Donald A. Barr, MD, PhD Stanford Ann Intern Med. 2004; 140:144.

Когда я рассказываю своим студентам, что входит в понятие «хорошее взаимодействие между доктором и пациентом», я знакомлю их с исследованиями, которые показывают, через сколько времени доктора начинают прерывать рассказ больного.

В особенности это свойственно врачам мужского пола, которые обрывают больного на полуслове, чтобы изменить направление беседы. В одном исследовании, которое попалось мне, женщины врачи общей практики выжидали в среднем 3 минуты, прежде чем оборвать больного и перенаправить беседу на темы, более значимые для диагноза.

Напротив, мужчины врачи делали это, в среднем, уже через 47 секунд. Сколько же времени выжидаю я?

Я решил сделать опыт. Я позволю своему следующему пациенту говорить столько времени, сколько ему надо, чтобы объяснить, почему он пришел к врачу.

Я по секундомеру прослежу, сколько времени ему понадобится, чтобы рассказать мне о своих жалобах. А я попридержу свой язык.

Пациентке было лет 70 с небольшим. Когда я отодвинул занавеску и вошел в отгороженное для осмотра место, она встретила меня приветливой улыбкой. «Здравствуйте, я доктор Барр. Какая причина привела Вас сегодня к нам? » Она начала описывать события последних нескольких недель. Насколько я помню, её служанка заметила что-то, и она позвонила своей сестре; затем она заговорила о своем нежелании обращаться к врачам. На мгновение появилось слово «кашель», но оно тотчас пропало.

Она разглядывала лекарства в ближайшей аптеке и не знала, что выбрать… Надо одеваться потеплее… (Вы ведь знаете, какая ненастная погода была в последнее время?) … Иногда она плохо спит … Заглянула медсестра и молча указала мне на свои часы. Приемная нашего центра неотложной помощи была полным полна, и напряжение нарастало.

Но я и ухом не повел, вновь обернулся к больной и кивком дал знак, чтобы она продолжала. Сколько бы это ни продолжилось, я буду ждать, пока сама пациентка не закончит свой рассказ. Я не буду вмешиваться. Спать ей мешает кашель …

Она всегда легко простужается… Её сестра – просто паникёрша. В конце концов, она согласилась пойти к врачу, просто для того, чтобы успокоить своих друзей и семью. Двадцать две минуты от начала до конца.

Медсестры никогда не простят мне такое. В лёгких слева были хрипы. Температура была слегка повышена, но клинический анализ крови указывал на инфекцию. Рентгенограмма обнаружила массивный инфильтрат слева, подозрительный на опухоль. Я позвонил пульмонологу в соседнем здании и попросил его сразу же посмотреть ее вне очереди.

Он согласился. Мои худшие опасения подтвердились. Причиной легочного инфильтрата была опухоль; у больной были также увеличены лимфоузлы в корнях легких. По-видимому, у неё был рак легких, к тому же в далеко зашедшей стадии. Она нуждалась в неотложной антибиотической терапии, чтобы подавить инфекцию; после этого можно будет провести дальнейшее обследование.

Больная вернулась в наш центр за рецептом на антибиотики. Пульмонолог рассказал ей о своих находках и намекнул на мрачный прогноз. Я вновь вошел в помещение для обследования и сказал ей печально: «Не очень-то хороший день для Вас, правда?» Она взглянула на меня с улыбкой, протянула свою руку и похлопала меня по руке. «О, не беспокойтесь. Я прожила хорошую жизнь.

Но я просто хочу, чтобы Вы знали: это был мой лучший визит к врачу за всю мою жизнь. Вы – единственный, кто выслушал меня». ******************************************************************************

Этот трогательный рассказ с финалом, достойным грустного юмора Чарли Чаплина, заставляет задуматься, в чем смысл начальной беседы врача с пациентом? Казалось бы, ответ очень простой: доктор узнаёт, когда болезнь началась, как она протекала, в чем заключаются жалобы больного и т. д., то есть, выражаясь профессиональным языком, врач выясняет анамнез заболевания. В только что описанном случае для выяснения этой проблемы доктору было бы вполне достаточно двух – трех минут вместо потраченных им двадцати двух минут.

Но он не пожалел времени, и за это получил необычный комплимент, который взволновал его настолько, что он рассказал о нём своим коллегам в научном журнале… За что же поблагодарила больная своего врача? - Просто за то, что он дал ей возможность высказаться, излить свою душу!

Ведь визиту к врачу обычно предшествует долгий период одиноких и тревожных размышлений – что со мной случилось, в чем причина, не опасно ли это, пройдет ли это само собой, или действительно надо обратиться к врачу? Да и какой доктор мне попадется? Поэтому, решившись, наконец, обратиться к врачу, больной надеется, что тот освободит его от всех этих мучительных мыслей…

Еще древние римляне знали, DIXI ET ANIMA LEVAVI (сказал и душу облегчил). Увы, как редко оправдывается эта робкая надежда! Обычно врач рассматривает незнакомого еще ему больного как своего рода экзаменатора, который как бы вручает ему экзаменационный билет. В нем перечислены условия задачи: начало болезни, её проявления, результаты исследований и прочее. От врача лишь требуют решить, во-первых, нужны ли ему какие-нибудь дополнительные сведения, во-вторых, определить, о какой болезни идет речь, и, в-третьих, назначить лечение.

Сама личность экзаменатора не имеет отношения к билету: будет ли он старым или молодым, тучным или изящным, пыхтит ли он за своим экзаменаторским столом или нет – всё это к делу не относится; если бы он к тому же еще не суетился, больше помалкивал и вообще не мешал, то решать диагностическую задачу было бы гораздо легче… Итак, мы видим, что взгляды врача и больного на их беседу (то есть, на процесс выяснения анамнеза) могут существенно отличаться. Этот конфликт таит в себе зародыши дальнейших неприятностей, которые каждый из нас желает избежать.

Разумеется, я вовсе не призываю врачей попридержать язык и терпеливо выслушивать нескончаемое повествование больного, как сделал это автор только что представленной статьи. Эйнштейн доказал математически, что время может протекать с разной скоростью в разных обстоятельствах.

Впрочем, каждый из нас прекрасно знает из собственного опыта, что иногда время тянется нестерпимо медленно, а иногда пролетает в одно мгновение. Так и время, выделяемое врачом на беседу с больным, может восприниматься последним по-разному. Приветливо улыбнитесь больному при встрече, обратитесь к нему лицом, смотрите ему прямо в глаза, а не на экран компьютера или в окно, докажите ему свое полное внимание тем, что вы не отвлекаетесь на телефонные звонки и запрещаете медсестрам беспокоить вас без крайне нужды – все эти действия не потребуют ни секунды дополнительного времени, но произведут на больного самое благоприятное впечатление: этот доктор готов меня выслушать…

Уже через 1 (одну!) минуту вам становится ясным, способен ли он кратко и дельно рассказать о своей болезни. Если вы чувствуете, что предстоит длительное и путанное повествование, то начните по ходу беседы задавать уточняющие вопросы, но не обрывая больного на полуслове, а спрашивая заинтересованным тоном.

Например, при слове кашель тотчас осведомиться: «А кашель был с мокротой или сухой?», «Были в груди при этом хрипы или свисты?». Если речь зашла об одышке, то сразу же спросить: «Когда бывает у вас одышка – в покое или при быстрой ходьбе?» и т. д. Такая тактика прерывает нескончаемый и бедный информацией рассказ и переводит его в диалог, но это не обижает пациента. Наоборот, он убеждается, что доктор – слушатель заинтересованный, просто ему нужны какие-то детали, на которые сам больной внимания не обращал…

В результате, уже через несколько минут вы получаете нужные вам факты, а у больного создается впечатление, что его действительно выслушали с участием, внимательно и не поглядывая всякий раз на часы… Каждая сколько-нибудь серьезная болезнь оказывает влияние на все стороны жизни заболевшего человека. Поэтому он надеется, что доктор поможет ему даже в тех проблемах, которые не связаны напрямую с его болезнью, хотя вызваны всё-таки ею.

Вот почему больному нередко хочется получить от доктора вдобавок и житейский совет, хотя он понимает, что в обязанности врача такая помощь не входит.

Как показало специальное исследование (JAMA 2000;284(8):1021–1027), проведенное в амбулаторных условиях (врачи общей практики и хирурги), пациенты высказывают такие намеки в ПОЛОВИНЕ всех своих визитов. Увы, как и следовало ожидать, в большинстве случаев врачи не обращали внимания на эти попытки и предпочитали заниматься только чисто медицинской задачей.

Ясно, что одним из важнейших мотивов этого нежелания углубляться в жизнь пациента является опасение, что визит слишком затянется. Как ни странно, оказалось, что в тех случаях, когда доктора положительно реагировали на эти робкие намеки, продолжительность визита оказывалась даже короче, чем в тех случаях, когда врачи не реагировали на них (в среднем, 17,6 минут против 20,1 минут)!

Впрочем, этот неожиданный результат нетрудно объяснить: если больной наталкивается на непонимание врача, то он невольно будет стараться продлить визит в надежде, что доктор, наконец-то, услышит его повторный призыв о помощи. Выходит, что отзывчивость врача не только похвальна в моральном отношении, но и облегчает его работу… Поучительно и другое исследование.

Авторы записывали на видеопленку прием амбулаторных больных врачами общей практики. Сразу при выходе из кабинета больных спрашивали, сколько времени, по их мнению, длилась встреча с врачом. Оказалось, что больные, которые остались очень довольны приёмом, оценивали это время, в среднем, на три минуты дольше, чем это было в действительности! (N Engl J Med 2012; 366:1849-1853).

Хорошо известно, что некоторые врачи благотворно влияют на пациентов уже при первой встрече. Как им это удается? В специальном исследовании психологи отобрали пятьдесят врачей, которые, по мнению их коллег, явно превосходили других этими целительными свойствами (Ann. Int. Med. 2008, 149:10, p. 720-4).

Подробные беседы с такими врачами обнаружили некоторые общие черты их поведения во время контакта с больным. Главными из них было: не торопиться, слушать больного внимательно и с интересом, быть искренним, не создавать барьеров. Вот некоторые поучительные высказывания таких докторов.

«Я полагаю, что самое главное – это выслушать больного. Его надо расспрашивать не только о его болезни, но и об его жизни. И пореже прерывать его рассказ». «У меня может быть куча неотложных дел, но я должен сесть и выглядеть спокойным, не напряженным.

Иногда я даже демонстративно снимаю пиджак, чтобы показать больному, что я не тороплюсь и всецело нахожусь в его распоряжении». «Между мной и больным не должно быть никаких барьеров.

Мой письменный стол всегда стоит в стороне у стены». «Как-то я участвовал в семинаре по технике общения с больными, которым руководил известный психиатр. Он рекомендовал «наклоняться вперед», «сидеть только на передней части стула». Я спросил: «Не лучше ли просто быть заинтересованным в пациенте?»

А вот полушутливый совет убеленного сединами американского врача своему начинающему коллеге на вопрос, как добиться успеха в частной практике: «A physician needs 3 things: availability, affability, and ability -- and ability is the least important» (Доктору необходимы три вещи: быть доступным, быть приветливым и знать свое дело; при этом последний пункт – наименее важный» …

Но начальная беседа врача с больным не сводится только к выяснению диагноза болезни. Ведь к нам приходит не дефектный клапан сердца, не камень в желчном пузыре, а живой человек. И страдает не камень в пузыре, не атеросклеротическая бляшка в венечной артерии сердца, а человек. Страдает же он не только, а иногда даже не столько от болей.

Его пугает внезапно возникшее сознание неблагополучия. Его растревоженная фантазия создает ему совсем другую картину как самой болезни, так и своего будущего, чем то, что видит опытный профессионал – доктор.

Вот почему задачей врача является не только определить правильный диагноз, но и попытаться представить себе эту внутреннюю картину болезни, то есть, ту картину, которую рисует больному его взволнованное воображение, чтобы понять какие конкретно заботы и страхи терзают его.

Часто эти страхи настолько нелепы, что достаточно нескольких слов доктора, чтобы рассеять их, поднять настроение больного, и, тем самым, создать лучшие условия для дальнейшего лечения. У одной моей больной был обнаружен рак матки, но она наотрез отказывалась от операции: она была убеждена, что при этом ей обязательно удалят обе грудные железы!

Другая больная считала, что её экстрасистолы (кстати, довольно редкие) сделают операцию по удалению катаракты очень опасной… Выражаясь нашим профессиональным языком, выяснение анамнеза в обстановке приветливости и сочувствия является уже реальным началом успешного лечения…

Здесь я слышу недовольный возглас современного врача, перегруженного как своей работой , так и новейшими достижениями доказательной медицины. «Стоит ли терять время на расспрос бестолкового, напуганного, а то и просто дементного пациента, когда современные приборы позволяют установить диагноз гораздо быстрее и точнее!»

Действительно, если речь идет, скажем, о желтухе, то современные диагностические приборы буквально за несколько минут смогут с абсолютной точностью выяснить характер и локализацию механического препятствия (камень в общем желчном протоке или опухоль головки поджелудочной железы); если же желтуха не обструктивная, то с такой же убедительностью мы тотчас узнаем причину поражения печеночной ткани и даже конкретный вирус, вызвавший это поражение. Да и вообще, многие чисто органические заболевания (переломы, опухоли, деформация сердечного клапана, разрыв или закупорка кровеносного сосуда, нехватка или избыток того или иного гормона и т. п.) могут теперь быть обнаружены с неведомой ранее точностью, объективностью и быстротой.

Разумеется, в таких случаях расспрос больного теряет свое прежнее значение. Есть только одно большое НО. Специальные исследования показывают, что, по крайней мере, тридцать или даже сорок процентов всех обращений к врачам вызваны не заболеваниями с четким анатомическим субстратом, а чисто функциональными расстройствами. Кроме того, даже при несомненном, бросающимся в глаза анатомическом повреждении (костный перелом, разрыв или закупорка кровеносного сосуда, опухоль и т.п.) в клинической картине болезни существенное место может занимать психологическая (часто невротическая) реакция больного на болезнь.

В общем, не будет преувеличением сказать, что у каждого второго пациента клиническая картина обусловлена полностью или в значительной мере его внутренним душевным состоянием. В этих случаях разобраться в диагностике нам не помогут никакие самоновейшие электронные приборы; здесь требуется просто беседа человека с человеком… Вот два примера из моей собственной практики. В первом наблюдении речь идет о больной с тяжелейшими органическими изменениями легких и сердца.

Больная Г., 59 лет. С молодости левосторонний обширный метатуберкулезный плевропневмосклероз, фиброторакс, деформация грудной клетки (левая половина грудной клетки значительно меньше правой) и резкое смещение средостения влево, давняя одышка напряжения легочного происхождения. Последние семь лет выраженная сердечная недостаточность, временами доходящая до ортопноэ, асцита, анасарки. В эти периоды ухудшения появляется ритм галопа и альтернирующий пульс. Компенсация с трудом поддерживается постоянной дигитализацией и ежедневным приемом мочегонных. При ухудшении приходится переводить больную на внутривенные вливания строфантина и мочегонных. В последние два года добавилась типичная стенокардия напряжения, которую облегчают противоангинозные препараты.

Год назад овдовела, живет одна. При очередном посещении на дому: «Мне стало гораздо хуже» (Беда, опять, наверное, усилилась декомпенсация, придется снова переводить больную на строфантин…). «В последнее время наваливается какая-то тяжесть на грудь» – показывает рукой на всю переднюю поверхность грудной клетки. (Стенокардия? Надо выяснить). «Когда же это бывает у Вас, при ходьбе или в покое?» - «В разное время. Навалится и давит, давит – весь день…» (Нет, это не стенокардия). «А при этом всё внутри дрожать начинает» (Невроз! Проверю). «А как Ваша одышка?» – «В это время и одышка появляется». (Наверное, просто неудовлетворенность вдохом, проверю). «Какая же это одышка, – как при ходьбе или другая?» – «Нет, просто вдохнуть никак не могу» (Всё сходится – невроз). «А при ходьбе ломит за грудиной?» – «Иногда. Но не больше, чем раньше…» (Значит, стенокардия не усилилась. Быть может, невроз?). «Как Вы спите, хорошо или плохо?» - «Иногда вечером тяжесть эта навалится, и я совсем не могу заснуть, всё боюсь: а вдруг сердце остановится…». (Всё ясно). Еще не приступая к физикальному обследованию, говорю, как бы вскользь, но испытующе: «Мне кажется, что это у Вас нервное…». Она с надеждой: «Правда?» и смущенно добавляет: «Неделю назад мой сосед умер, сердечником был. Вот я и подумала, что теперь мой черед настал…». (Вот оно что!). «А до его смерти эта тяжесть не наваливалась?» – «Нет».

Я думаю, что читатели согласятся со мною, что в этом случае незатейливая и короткая беседа полностью и убедительно разрешила диагностическую проблему, хотя у больной был целый букет серьезнейших органических заболеваний, которые, казалось, могли очень затруднить диагностическую работу.

Но не потребовались никакие инструментальные методы, которыми так богата теперь наша медицина… А вот другой случай. Женщина 45 лет жалуется на боли в области грудины. При расспросе оказывается, что боли беспокоят уже около года, длятся они весь день с утра до вечера, не связаны ни с быстрой ходьбой, ни с движениями туловища, ни с дыханием, ни с едой. Итак, все ответы ведут в никуда. Возникает мысль о невротической природе жалобы. Но ведь это только догадка, которую надо чем-то обосновать.

Продолжаю расспрос в надежде обнаружить какое-то душевное неблагополучие или конфликт. У больной две дочери; живет она с младшей, очень хорошей, а старшая уже замужем. Года два назад умер муж, 11 месяцев назад умерла мать (рассказывает об этом спокойно, без слез). – Снова поиск ничего не дает. Отрицательны и результаты объективного исследования: нет болезненности ни при пальпации грудной клетки, ни при нагрузке на позвоночник, ни при поворотах туловища.

Анализ крови, мочи, ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки также без патологии, и только на рентгенограмме позвоночника – умеренный спондилез шейного отдела. Что же делать, как подступиться? Опять возвращаюсь к расспросу, чтобы хоть чем-то подтвердить предположение о неврозе. «Как Вы спите?» (нарушения сна характерны для невротических расстройств) – «Когда как…». – «Как Ваше настроение?» – «Стараюсь быть оптимисткой…» (Улыбается, но на глазах появляются слезы). – Слезы противоречат бодрым словам и говорят о давней печали и о попытке скрыть ее от посторонних.

Я осторожно пытаюсь проникнуть глубже: «Наверное, ваша боль имеет двойную причину: есть начальные изменения в позвоночнике, но в основном, мне кажется, это нервное. Ведь всё-таки испытаний на Вашу долю выпало немало – умер муж, затем мама, как раз примерно тогда и начались боли…». – «Да, Вы знаете, мама долго болела, а потом и удавилась (!!!) …

У неё была болезнь крови, лежала в больнице, а там мне всё время говорили, что она скоро умрет, да и кругом такие ужасные болезни…». Не надо быть глубоким психологом, чтобы понять, насколько потрясающим должно быть такое переживание. Характерно, что если дату смерти мужа больная назвала приблизительно (года два назад), то с момента смерти матери она продолжает отсчитывать каждый месяц (11 месяцев назад), что показывает исключительную важность этого события.

Итак, сомнений в невротической природе болей теперь нет. Но почему же эта больная не рассказала о самоубийстве своей матери еще во время собирания истории болезни? Это потрясающее признание прозвучало чуть ли не в конце нашей встречи, уже после того, как я закончил расспрос, провел физикальное исследование, ознакомился с анализами, кардиограммами и рентгеновскими снимками и даже начал излагать ей свое врачебное заключение. Я полагаю, что её нежелание сразу раскрыться вызывалось двумя причинами.

Во-первых, тяжело вновь пересказывать эти ужасные подробности. Но главная причина была другая. Нетрудно представить реакцию доктора, если ему расскажут этот эпизод в самом начале визита. Он тотчас объявит, что всё дело в «нервах», выпишет что-нибудь успокаивающее и решит, что его задача выполнена. Моя пациентка наверняка догадывалась, что именно это событие является истинной, или, во всяком случае, главной причиной её заболевания: у наших подопечных здравого смысла никак не меньше, чем у нас, а думают они о своих болезнях заведомо дольше и напряженнее, чем мы.

Но в отличие от нас, больные не знают, какие последствия могут возникать в ответ на душевные травмы. Да, она понимает, что началась её болезнь вследствие самоубийства матери; но вдруг её сердце тоже пострадало, так что лечить надо не только нервы, но и больное сердце? Пусть доктор обследует её без подсказки, иначе он всё сведет только к «нервам». Быть может, он действительно найдет что-нибудь серьезное, и тогда лечение окажется более полным и разносторонним, чем просто валериановыми каплями…

Только убедившись, что доктор расспросил и обследовал её самым добросовестным образом и не стал списывать всё на «нервы», хотя и заметил её душевное состояние, она прониклась доверием к нему. Именно это доверие и облегчило ей признание о пережитой трагедии.

Отсюда и важный практический вывод: доверие больного (а его ещё надо добиться!) резко повышает полноту и надежность информации, которые он сообщает врачу.

Возможно, у кого-то создастся впечатление, что такой подход к беседе с больным требует слишком большого времени, и потому он невозможен в современных условиях. На это я скажу следующее.

• Во-первых, такое «въедливое» копание нужно только в небольшой части случаев.
• Во-вторых, если просто понимать важность тех сведений, которые может сообщить нам больной, и потому всегда относиться к беседе с ним с должным вниманием и уважением, то довольно скоро врач приобретает навыки, позволяющие буквально почувствовать ситуацию, когда такой расспрос особенно важен…

Использованы материалы из моей книги "Диагностика без анализов и врачевание без лекарств", М., 2014 г. издательство КВОРУМ

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.