Правила ведения и формы медицинской документации

Популярная информация

Применение нормативно-правовых актов, устанавливающих правила ведения и формы медицинской документации: особенности судебной практики

Применение нормативно-правовых актов, устанавливающих правила ведения и формы медицинской документации: особенности судебной практики

«История болезни пишется для прокурора» - эта фраза постоянно сопровождает любого врача со студенческой скамьи.

Вместе с тем, учитывая современные реалии, представляется более верным несколько перефразировать данное утверждение: «история болезни пишется для судебно-медицинского эксперта».

Действительно, проведение судебно-медицинской экспертизы по соответствующей медицинской документации становится неотъемлемой частью любого судебного разбирательства с участием медицинской организации.

Именно медицинская документация позволяет провести грамотную оценку произошедшего события. Она становится основным доказательством вины/невиновности в суде.

От качества ее ведения зависит исход конкретного судебного дела. Увы, но именно в этой части существующая нормативно-правовая база несовершенна и неопределенна.

В настоящее время основным документом, устанавливающим формы первичной медицинской документации, а также инструкцию по их заполнению, является Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Но данный нормативно-правовой акт фактически распространяет свое действие на медицинскую помощь в амбулаторных условиях, не затрагивая другие виды медицинской помощи, в частности медицинскую помощь в стационарах.

В свою очередь, более 30 лет назад был издан приказ Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее - приказ № 1030).

Онлайн заработок для врачей, 1-2 часа в день, +15000 руб/мес

Он был направлен на упорядочение ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, а также приведение медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечение полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения. В частности, им были утверждены перечень и образцы форм первичной медицинской документации, а также сроки их хранения в медицинской организации.

В 1988 г. он был отменен, однако вплоть до 2002 г. в него вносились изменения, и к настоящему времени новый перечень форм учетной медицинской документации не разработан и не утвержден. В связи с этим в 2009 г. Департамент организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России выпустил письмо от 30.11.2009 № 14-6/242888, которым разрешил использовать бланки, утвержденные приказом № 1030.

Тем не менее в правоприменительной практике некоторые суды исходят из того, что приказ № 1030 признан утратившим силу и не может быть применен при разрешении каких-либо спорных вопросов, являющихся предметом судебного разбирательства.

Интересна судебная практика, связанная с применением норм приказа № 1030 в отношении исправлений, вносимых медицинской организацией в выдаваемые ею листки временной нетрудоспособности.

Суд апелляционной инстанции, рассмотрев соответствующую жалобу Орловского регионального отделения Фонда социального страхования РФ, в отношении доводов Фонда, связанных с нарушениями со стороны медицинской организации по выдаче листков временной нетрудоспособности, установил следующее: «Довод Фонда о том, что листки нетрудоспособности исправлены также с нарушениями, отклоняется судом апелляционной инстанции как необоснованный и противоречащий материалам дела: больничные листы (с учетом исправлений) содержат информацию, соответствуюшую страховым случаям. Апелляционным судом не принимается довод.

Фонда о невнесении медицинскими учреждениями исправлений в корешки бланков листков нетрудоспособности, поскольку действующим законодательством не предусмотрена обязанность учреждений здравоохранения по внесению исправлений в указанные корешки, в случае внесения исправлений в бланки листков нетрудоспособности.

Довод Фонда о том, что во внимание следует принимать не исправленные листки нетрудоспособности, не письма больниц о датах и режиме прохождения лечения больными, а книги регистрации листков нетрудоспособности, поскольку они являются первичной медицинской документацией в соответствии с приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», правомерно отклонен судом первой инстанции.

При этом судом верно отмечено, что поскольку данный приказ Минздрава СССР утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750, в настоящее время нет нормативно-правового акта, который бы относил книги регистрации листков нетрудоспособности к первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, на которую в случае возникновения разногласии с датами и режимом прохождения лечения больными в листках нетрудоспособности следует обращать первоочередное внимание.

Судом учтено, что письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888 сообщено, что после отмены приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 не было издано нового альбома образцов учетных форм, в связи с этим учреждениям здравоохранения рекомендовано использовать в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные вышеуказанным приказом. Вместе с тем, данное письмо Минздравсоцразвития России носит не обязательный, а информационный характер».

Данная правовая норма находит подтверждение в Постановлении Пятого арбитражного апелляционного суда от 18.06.2012 № 05АП-3968/12, в котором, в частности, говорится, что: «...довод апеллянта о том, что документы, представленные в подтверждение факта и объема лабораторных исследований согласно положениям приказа Минздрава СССР от 04.10.1980№ 1030, не являются первичной документацией, апелляционной коллегией отклоняется, поскольку указанный приказ утратил силу и применение положений п. 1.5, запрещающего использовать неутвержденные уполномоченным органом формы первичной документации, не осущесгвляется.

Согласно письму Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888 применение ранее утвержденных форм носит рекомендательный характер. При этом ответчик не обосновал, каким именно образом неиспользование указанных форм влияет на действительность отраженных в представленных истцом документах сведений».

Отдельного внимания заслуживает применение судами норм приказа № 1030 в отношении медицинских справок для предоставления в ГИБДД. В 2010 г. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга издал два распоряжения: от 29.03.2010 № 137-р «Об утверждении порядка централизованного обеспечения медицинскими бланками медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы» и от 28.01.2010 № 18-р «Об упорядочении ведения и использования первичной медицинской документации». Это послужило причиной возбуждения Управлением ФАС по С анкт-Петербургу дела о нарушении антимонопольного законодательства

ГУВД и УГИБДД г. Санкт-Петербурга, а также об отсутствии у Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга полномочий по угверждению форм медицинских справок и регулированию их обращения, что впоследствии было подтверждено судом. В ходе судебного разбирательства также было установлено, что ГИБДД следует принимать справки формы № 083/у, которые были утверждены приказом № 1030. Все большее распространение в медицинской практике в последнее время получают электронные истории болезни.

Так, Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27.12.2006 № 407-ст утвержден и введен в действие с 1 января 2008 г. национальный стандарт РФ «Электронная история болезни.

Общие положения» - ГОСТ Р 52636-2006 (далее - ГОСТ Р 52636-2006). ГОСТ Р 52636-2006 носит добровольный характер и предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

Согласно пункту 3.1 ГОСТа Р S2636-2006 под электронной историей болезни понимается информационная система, предназначенная для ведения, хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей.

Весьма показательна и правоприменительная практика по этому вопросу. Так, ЗАО «М...» обратилось с иском к страховой компании «С...» в связи с неисполнением обязательств по оплате оказанных истцом услуг. В обоснование отказа от оплаты оказанных истцом услуг ответчик ссылается на отсутствие документов по форме, установленной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 на день проверки несмотря на то, что истцом была предоставлена электронная история болезни.

Суд апелляционной инстанции отметил, что «...ведение электронной истории болезни предусмотрено национальным стандартом РФ ГОСТ P52636-2006 Электронная история болезни.

Требования и предписания указанного ГОСТа предусматривают порядок оформления бумажного носителя электронной истории болезни. При этом содержание первичной медицинской документации истца Б электронном виде полностью соответствует требованиям приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №25S "0 порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг".

Кроме того, при заключении спорного договора от 16.12.2010 № 42/М-101125/16-49491 на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию стороны специально не согласовали условие о требованиях к форме ведения медицинской документации.

В этой связи суд первой инстанции правильно указал на то, что претензии ответчика к форме оформления первичной медицинской документации являются формальными и не препятствовали проведению ответчиком необходимого контроля за оказанными медицинскими услугами, предусмотренного п. 3.4 договора.

Несогласие ответчика с электронной формой оформления медицинских услуг не может служить доказательством нарушения истцом договорных обязательств».

Таким образом, представляется возможным сделать следующие выводы в отношении применения судами вышеуказанных нормативно-правовых актов:

  • 1) Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» рассматривается судами как утративший силу, несмотря на письмо Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888. В судебньк решениях, в чаотнести, указывается, что это письмо носит исключительно информационный характер.
  • 2) В отдельных случаях несоблюдение медицинской организацией правил ведения медицинской документации может быть основанием для применения к ней штраф ных санкций (возбуждение дела об административном правонарушении).

Также стоит отметить, что ввиду отсутствия в настоящее время какого-либо утвержденного законодательно порядка ведения медицинской документации необходимо вносить в нее следующие сведения:

  • 1) Проведенные исследования и их результаты как подтверждение полноценной диагностики.
  • 2) Все манипуляции, назначения, этапы лечения, промежуточные осмотры и пр. (желательно брать у пациента согласие на каждый вид медицинского вмешательства).
  • 3) Информирование пациента - как подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация


doclvs | Врач травматолог на страницах Комсомольской правды

Читать статью


Главная doclvs Запись на прием Новости doclvs Травматология Медицинские бланки Рецепты Эндопротезирование суставов Дневник травматолога Контакты doclvs
28
ср


Справочник лекарственных препаратов Популярная Медицина Популярная Травматология Лекарственные растения Медицина и закон

Справочная информация

Шеечно-диафизарный угол

  • у взрослых: 125° - 135°.
  • у детей:
    • новорожденные: 134°
    • 1 год: 148°
    • 3 года: 145°
    • 5 лет: 142°
    • 9 лет: 138°
    • в подростковом возрасте - 130°

Измеряется между линией соединяющей центр головки бедренной кости и центр шейки бедренной кости и линией проведенной через середину диафиза.


Ацетабулярный угол по возрасту ребенка

  • До 3 месяцев: 25 (+5)
  • 4-6 месяцев: 21 (+5)
  • 7-9 месяцев: 20 (+5)
  • 10-12 месяцев: 18 (+4)
  • 1 г.-1,5 года: 19 (+4)
  • 1 г. 7 мес.-2 года: 18 (+4)
  • 2 г.-2,5 года: 17 (+3)
  • 2 г. 7 мес.-3 года: 16 (+3)
  • 3-4 года: 15 (+3)
  • 4-5 лет: 13 (+4)
  • 5-7 лет: 11 (+3)
  • 7-9 лет: 10 (+3)
  • 9-10 лет: 9 (+3)
  • 10-13 лет: 8 (+3)
  • 13-14 лет: 9 (+3)

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ТИПЫ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ ПО ГРАФУ
Типы по Графу Угол альфа Угол бетта
Зрелый сустав 1a >60 <55
1b >60 >55
Незрелый сустав 2a (возраст ребенка до 3х мес) 50-59 >55
2b (возраст ребенка до 3х мес) 50-59 >55
2c 43-49 >55
Подвывих 3a <43 >77
3b <43 >77
Вывих 4 <43 >77

Артроз плечевого сустава

Артроз плечевого сустава – это заболевание плечевого сустава хронической формы, которое имеет свойство прогрессировать, если вовремя не начать лечение.

Подробнее


Киста Бейкера (Беккера)

Киста Бейкера (киста коленного сустава) – представляет собой плотное, мягкое и эластичное опухолевидное образование, располагающееся в подколенной ямке.

Подробнее


Ревматоидный артрит: что это?

Ревматоидный артрит - это заболевание иначе называется инфекционным неспецифическим полиартритом. Болезнь носит длительный (хронический) и прогрессирующий характер.

Подробнее

Интересно знать!

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Разработка и поддержка DOCLVS®

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!