Запрос о предоставлении копии электронного медицинского документа, образец ✏ + 🗑

ОБРАЗЕЦ

Запрос о предоставлении копии электронного медицинского документа

Руководителю медорганизации

ФИО

от пациента ФИО

или от законного представителя ФИО пациента ФИО г.р.

Моб +780100000

Эл. Почта ________

Запрос

Я, ФИО пациента (Я, ФИО являясь законным/уполномоченным представителем ФИО пациента, действующий на основании СОР/доверенность номер,дата,), проживающий по адресу:____ (место жительства (пребывания)) паспорт (серия, номер, наименование выдавшего органа), данные документа удостоверяющего личность пациента СОР, паспорт и др., номер доверенности для уполномоченного представителя).

В соответствии п.14 Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента утв. прик. Минздрава РФ от 12 ноября 2021 года N 1050н, а также п. 2 Порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них, утв. прик. Минздрава РФ от 31.07.2020 N 789н, раздела VII, Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов утв. прик Минздрава РФ от 7 сентября 2020 года N 947н

Прошу:

предоставить мне сегодня ______ (дата), в день обращения, копию моей электронной медицинской карты за период__________ (указываете день посещения), оформленную в соответствии с раздела VII, Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов утв . прик Минздрава РФ от 7 сентября 2020 года N 947н/

Дата

Подпись