Запрос о предоставлении копии (выписки) из медицинского документа (образец) ✏ + 🗑

ОБРАЗЕЦ

Запрос о предоставлении копии (выписки) из медицинского документа

Руководителю медорганизации

ФИО

от пациента ФИО*

Паспорт (серия, номер)

адрес места жительства(пребывания

Моб +780100000

Эл. Почта ________

Запрос

Я, ФИО пациента (Я, ФИО являясь законным/уполномоченным представителем ФИО пациента, действующий на основании СОР/доверенность номер,дата,), проживающий по адресу:____ (место жительства (пребывания) паспорт (серия, номер, наименование выдавшего органа), данные документа удостоверяющего личность пациента СОР, паспорт и др., номер доверенности для уполномоченного представителя).

В соответствии п.14 Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента утв. прик. Минздрава РФ от 12 ноября 2021 года N 1050н, а также п. 2 Порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них, утв. прик. Минздрава РФ от 31.07.2020 N 789н.

Прошу:

✔️предоставить мне, надлежаще заверенную копию (указываете название документа), или надлежаще заверенную выписку из документа за период (указываете название документа, период) оформленную в соответствии с п. 9 Порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них, утв. прик. Минздрава РФ от 31.07.2020 N 789н;

✔️предоставить аналоговые и цифровые изображения исследования от (укажите дату) в соответствии с п. 7, 10 указанного Порядка.

Дата

Подпись

* в случае обращения от имени пациента его законного, уполномоченного представителя - сведения о законном представителе (ФИО, паспорт, адрес и др.). Укажите название и номер документа на основании которого действуете.