Правовое регулирование отношений между врачом и пациентом: доступность медицинской помощи ✏ + 🗑

Правовое регулирование отношений между врачом и пациентом: доступность медицинской помощи

В соответствии со ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Основной объем медицинской помощи предоставляется гражданам бесплатно в соответствии с Программой государственных гарантий (см. постановление Правительства РФ от 04.10.2010 № 782 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год").

Платные медицинские услуги согласно ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ22.07.1993 № 5487-1; далее - Основы) должны носить характер дополнительных. Правовой статус пациента дифференцируется в зависимости от способа оплаты медицинской помощи: за счет бюджета, страховых или собственных средств.

Это обуславливает и специфику юридических фактов, которые служат основанием возникновения отношений между медицинским учреждением и пациентом. При оказании бесплатной медицинской помощи правоотношения между медицинской организацией и гражданином возникают в связи с необходимостью получения пациентом медицинской помощи.

Для получения помощи в рамках обязательного медицинского страхования пациенту необходимо подтвердить статус застрахованного лица, предъявив медицинский страховой полис. Медицинская организация, оказывающая бесплатную помощь, не может отказать пациенту в приеме. Действующее законодательство не содержит положений, закрепляющих возможность выбора медицинской организацией варианта поведения при обращении граждан за медпомощью.

Однако следует упомянуть о случаях, когда учреждение здравоохранения объективно не может оказать медицинскую помощь определенного вида (узкий профиль учреждения, отсутствие необходимых специалистов или медицинского оборудования и др.).

Трудовое право медицинских работников Нивелировать эти обстоятельства призваны гарантии доступности медицинской помощи, существующие в нашей стране. Невозможность получения помощи в одной медицинской организации означает лишь то, что пациент может получить ее в другой(включая медицинское обслуживание за границей).

Порядок оказания медицинской помощи в перечисленных случаях определен приказами Минздравсоцразвития России от1б.04.2010 № 243н "Об организации оказания специализированной медицинской помощи" и от 24.12.2009№ 1024н "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации на лечение за пределами территории Российской Федерации".

Доступность медицинской помощи

Гарантией доступности медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования служит заключенный между страховщиком и медицинскими учреждениями договор о предоставлении лечебнопрофилактической помощи. Этот же механизм действует и при добровольном медицинском страховании.

Отдельно стоит сказать об организационных условиях,при которых пациенту может быть отказано в получении медицинской помощи в определенном учреждении здравоохранения. Так, в Российской Федерации реализуется участковый принцип медицинского обслуживания населения. Это основная форма организации деятельности амбулаторнополиклинических учреждений, оказывающих первичную медикосанитарную помощь населению муниципальных образований.

Применение такой организационной формы регулируется приказом Минздравсоцразвития России от 04.08.2006 № 584"0 порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу". В частности, в нем говорится, что руководители амбулаторнополиклинических или стационарно-поликлинических учреждений прикрепляют граждан, проживающих вне зоны обслуживания поликлинического учреждения, к врачам-терапевтам участковым, врачам педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения.

При этом численность населения на одну должность участкового врача не должна превышать более чем на 15% норму, предусмотренную этим же приказом (п. 8). Участковый принцип работы Несмотря на практическую необходимость применения участкового принципа, следует признать, что приведенные положения приказа противоречат нормам ст. 30 Основ, где сказано, что пациент имеет право на выбор врача и лечебнопрофилактического учреждения.

Каких-либо ограничений в выборе, за исключением рамок договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, в Основах не установлено. Возвращаясь к основаниям возникновения правоотношений между медицинской организацией и пациентом, следует отметить, что в отличие от бесплатной медицинской помощи платные медицинские услуги предоставляются на основании гражданско-правового договора.

По смыслу ст. 426 Гражданского кодекса РФ (далее -ГК РФ) договор оказания платных медицинских услуг является публичным. Публичным в рассматриваемом контексте признается договор, заключенный коммерческой организацией и устанавливающий ее обязанности по оказанию медицинских услуг, которые она осуществляет по характеру своей деятельности в отношении каждого, кто к ней обратится. Коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами.

Цена услуг, а также иные условия публичного договора устанавливаются одинаковыми для всех потребителей, за исключением случаев, когда закон и иные правовые акты допускают предоставление льгот для отдельных категорий потребителей.

Таким образом, при получении платных медицинских услуг интересы пациента, связанные с обязательным предоставлением ему медицинской помощи, признаны гражданским законодательством приоритетными. Более того, Конституционный Суд РФ, принимая во внимание положения ст. 426 ГК РФ, указал, что обязательность заключения публичного договора о предоставлении платных медицинских услуг при наличии возможности оказать соответствующие услуги означает и недопустимость одностороннего отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору.

В противном случае требование закона об обязательном заключении договора лишено смысла и правового значения.

Ограничение свободы договора для исполнителя (в данном случае медицинского учреждения, оказывающего платную медицинскую помощь), учитывающее существенное фактическое неравенство сторон в договоре о предоставлении медицинских услуг, и особый характер предмета договора (в том числе уникальность многих видов медицинских услуг, зависимость их качества от квалификации врача) направлены на защиту интересов пациента как экономически более слабой стороны в этих правоотношениях, обеспечение реализации ими права на медицинскую помощь (определение Конституционного Суда РФ от 06.07.2002 № 115-0 "Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации").

Системное толкование гражданско-правовых норм позволило Конституционному Суду РФ выявить особую специфику применения общих положений Гражданского кодекса РФ в сфере возмездного оказания услуг к отношениям, связанным с получением платной медицинской помощи.

После возникновения правоотношения между медицинской организацией и пациентом наступает следующий этап - процесс оказания медицинской услуги, когда пациент контактирует с медработниками, непосредственно оказывающими ему помощь.

Представляется, что отношения "врач пациент" подлежат регулированию специальными медико-правовыми нормами. Содержание правоотношения между врачом и пациентом будет определяться законодательством о здравоохранении. Установление особой связи между субъектами оказания медицинской помощи (по терминологии, используемой в медицинском сообществе, "терапевтического сотрудничества"!) зачастую является залогом успешного оказания медицинских услуг.

Следует признать, что установление такой связи лежит за пределами правового регулирования,поскольку относится к эмоциональной сфере. Тем не менее нормы Основ создают предпосылки для преодоления ситуаций, когда между пациентом и врачом не установились доверительные отношения. В частности, в соответствии со ст. 30 Основ пациент имеет право выбрать врача с учетом согласия последнего. Действующее законодательство не определяет порядок учета мнения врача.

Каковы должны быть действия руководителя медицинской организации, если врач отказывается оказать медицинскую помощь конкретному пациенту?

Этот вопрос нуждается в надлежащей правовой регламентации. Можно лишь предположить, что в ситуации, когда жизни и здоровью пациента ничего не угрожает и есть возможность направить его к другому врачу, обоснованные доводы медицинского специалиста (большая загруженность или личные неприязненные отношения) могут стать решающими.

Проанализированные положения ст. 30 Основ конкретизированы в ст. 58, посвященной правовому статусу лечащего врача. Таковым признается врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в медицинской организации, а также врач, занимающийся частной практикой. Дежурства медицинских работников Статус лечащего врача предполагает наличие у него специфических прав и обязанностей по отношению к пациенту.

Прежде чем рассмотреть их, следует сказать о нормах ст. 58 Основ, согласно которым лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебнопрофилактического учреждения (его подразделения). Следовательно, право выбора в равной мере принадлежит и пациенту, и главному врачу (заведующему отделением).

Каким образом должны "соотноситься" эти волеизъявления, законом не установлено. Столь общая формулировка не способствует эффективному правовому регулированию отношений по оказанию медицинской помощи. Основами также предусмотрено,что в случае требования пациента заменить лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача.

К обязанностям лечащего врача относятся: 1) организация своевременного и квалифицированного обследования и лечения пациента; 2) предоставление пациенту информации о состоянии его здоровья; 3) организация по требованию больного или его законного представителя консультаций и консилиумов; 4) выдача листков временной нетрудоспособности.

Законом определено, что рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного. Анализ содержания ст. 58 Основ позволяет сделать вывод о том,что основным из правовых возможностей лечащего врача является правомочие на отказ от лечения и наблюдения пациента.

Оскорбление, унижение чести и достоинства медицинского работника

Но реализовать это решение он может только в строго определенных случаях и с соблюдением следующих условий: 1) согласование с соответствующим должностным лицом; 2) отсутствие угрозы жизни пациента и здоровью окружающих; 3) несоблюдение пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.

Другими словами, правам лечащего врача корреспондируют обязанности пациента, связанные прежде всего с ответственным отношением к своему здоровью. Положения ст. 58 Основ, устанавливающие право лечащего врача отказаться от лечения пациента, носят общий характер.

Конкретизировать алгоритм действий врача в подобных ситуациях помогло бы издание локального нормативного акта руководителем лечебнопрофилактического учреждения.

В первую очередь следует прописать механизм фиксации фактов несоблюдения пациентом предписаний врача и нарушения распорядка и уточнить, какие должностные лица и в каком порядке согласовывают решение врача отказаться от пациента.

Необходимо отметить, что издание локального акта целесообразно только в условиях отсутствия конкретизации поведения врача в таких случаях на уровне нормативного акта. Поскольку, по сути, речь идет об ограничении конституционного права на медицинскую помощь, механизм поведения должен быть закреплен в законодательстве.

Оправданным также видится коллегиальное установление факта отсутствия угрозы жизни пациента и здоровью окружающих как условия возможного отказа в медицинской помощи. Почему увольняют врачей Таким образом, Основы устанавливают достаточно узкий круг оснований отказа в предоставлении медицинской помощи пациенту.

В частности, как уже было сказано, при состоянии здоровья, которое создает угрозу для окружающих, на пациента не могут распространяться негативные последствия его безответственного поведения. Нежелание пациента лечиться и невозможность выписать его из учреждения здравоохранения в подобных случаях опасны и для медицинских работников. Однако специфика правового статуса не позволяет врачам даже из соображений собственной безопасности не выполнять профессиональные обязанности.

"Особенности профессиональной деятельности врача требуют от него постоянного самопожертвования в связи с ежедневным (иногда круглосуточным) контактом с больными людьми, подчинения личных интересов профессиональным". Не случайно девизом медицинской профессии стало изречение "Aliis inserviendo consumor", что означает "Светя другим, сгораю сам".

Помимо морально-этических аспектов рассматриваемых отношений, существуют юридические нормы, обязывающие врачей в любой ситуации оказывать медицинскую помощь пациентам. Выбор врача пациентом Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения Российской Федерации, при получении диплома дают клятву врача (ст. 60 Основ).

За нарушение клятвы врачи подлежат привлечению к ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации. За невыполнение своих профессиональных обязанностей медицинский работник будет привлечен к дисциплинарной ответственности в соответствии с нормами трудового права.

Более того, ст. 124 Уголовного кодекса РФ предусматривает уголовную ответственность за неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью больного (средней тяжести, тяжкого вреда) или его смерть.

С учетом особенностей профессионального риска действующим законодательством установлены меры социальной защиты медицинских работников. Так, своеобразной компенсацией ограничения трудовых прав работника! невозможность отказаться от выполнения работы,которая непосредственно угрожает его жизни и здоровью) служит обязательное страхование медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью (ст. 60 Основ).

Лица, оказывающие медицинскую помощь в опасных условиях, имеют право на повышенную оплату труда, дополнительный отпуск, дополнительные льготы в пенсионном обеспечении.

Отказ врача от ведения пациента: закон и правовое регулирование

Перечисленные меры социальной защиты традиционно распространяются на медицинских работников, осуществляющих опасную для жизни и здоровья деятельность систематически и на постоянной основе,в определенных учреждениях здравоохранения.

Необходимо на законодательном уровне закрепить компенсацию профессионального риска медперсонала, оказывающего медицинскую помощь в рассматриваемых условиях не систематически.

Например, за предоставление стоматологической помощи ВИЧ-инфицированному пациенту за пределами специализированного учреждения. В данном случае за оказание такой медицинской помощи было бы целесообразно оплачивать труд врача в повышенном размере.

Подводя итог, следует констатировать, что в действующем законодательстве закреплен приоритет прав пациента. Подобная норма сама по себе не вызывает возражений.

Однако в отдельных случаях (злоупотребление пациента своими правами, оказание медицинской помощи в условиях повышенного риска и т. д.) действия медицинских работников и их последствия должны быть регламентированы более четко.

Источники информации 1 Риффель А.В. Отказ от оказания медицинской помощи: правовой и медицинский аспекты // Современное право. 2008. № 8. Цитируется по СПС "КонсультантПлюс". 2 Макшанов И.Я. Врачебная деонтология: Учебное пособие. Минск: Изд-во "Высшая школа", 1998. С. 6. Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.