Правовые основы оказания паллиативной медицинской помощи ✏ + 🗑

Правовые основы оказания паллиативной медицинской помощи Гражданин Боровко Н. после перенесенного обширного инсульта страдал серьезными болями и был ограничен в передвижении. Поскольку Боровко жил один и ухаживать за ним было некому, лечащий врач Сломин П. посещал его на дому. При очередном плановом посещении Боровко обратился к Сломину с просьбой выписать ему направление в хоспис. Сломин пояснил, что это невозможно, поскольку центр паллиативной помощи открыт только при областной онкологической больнице и принимает лишь граждан, страдающих онкологическими заболеваниями... Шестнадцатого апреля 2015 г. президент благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» Анна Федермессер обратилась к Владимиру Путину в ходе традиционной «прямой линии» с просьбой разрешить тяжелобольным людям пользоваться аппаратами искусственной вентиляции легких в домашних условиях. Она отметила, что в России на сегодняшний день отсутствует система оказания паллиативной помощи и обезболивания для людей по месту их жительства. Помощь может быть оказана только в том регионе, где человек зарегистрирован. Если же родственники перевезли больного, например, из деревни в большой город, чтобы обеспечить лучший уход, пациент теряет доступ к паллиативной помощи. Президент России публично пообещал разобраться в ситуации. Описанная проблема в действительности имеет место. Она носит общий характер и обусловлена «стандартными» правилами оказания паллиативной помощи. Проблема Выпадение паллиативной помощи из общей модели правового регулирования оказания медицинской помощи, отсутствие специального правового режима ее оказания Чем грозит Недоступность качественной паллиативной медицинской помощи для инкурабельных больных и их родственников Как избежать Провести модернизацию правового регулирования паллиативной медицинской помощи с учетом требований международных актов и зарубежного опыта оказания данного вида помощи Определение паллиативной помощи Начнем с того, что специальная норма, посвященная паллиативной медицинской помощи, появилась в российском законодательстве сравнительно недавно. Статья 36 Закона об охране здоровья содержит следующее определение: паллиативная помощь – это комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. В развитие нормы закона приняты два документа: приказ Минздрава России от 14.04.2015 No 187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» (далее – приказ No 187н) и приказ Минздрава России от 14.04.2015 No 193н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям» (далее – приказ No 193н). Ранее действовал приказ Минздрава России от 21.12.2012 No 1343н (далее – приказ No 1343н), определявший порядок оказания паллиативной помощи взрослому населению. Он просуществовал чуть более двух лет. К сожалению, новые порядки не решают большинство проблем, рассматриваемых в нашей статье, поскольку основное внимание в них уделено либерализации выписки эффективных обезболивающих препаратов, а не самой системе оказания паллиативной помощи. Вернемся к определению паллиативной помощи, данному Законом об охране здоровья. Проанализировав определение, можно сделать следующим выводы. 1. Паллиативная помощь представлена как разновидность медицинской помощи и подпадает под регулирование Закона об охране здоровья. По сути, это означает, что все немедицинские аспекты выпадают из-под правового регулирования и должны охватываться иными нормативными актами. Но иные нормативные акты не могут вторгаться в оказание паллиативной помощи, поскольку она определена как разновидность медицинской. 2. Определен субъект, которому оказывается паллиативная помощь, – неизлечимо больные граждане. Однако это понятие в законе строго не определено. Профессор А.Я. Иванюшкин подчеркивает 1 , что понятия «безнадежное состояние», «умирающий больной» не являются строго клиническими, это в большей степени оценочные, антропоморфные понятия. 3. Выделена центральная цель оказания помощи: улучшение качества жизни. «Качество жизни» – емкое понятие, используемое как в медицине, так и в философии, социологии, праве. Оно нередко подвергается критике, поскольку может создавать основу для дискриминации тех граждан, которые «не дотягивают» до определенного уровня качества жизни. В связи с этим некоторые специалисты предлагают использовать термин «улучшение жизненного уровня пациентов» (позаимствованный из документов ВОЗ). 4. Определена цель оказания паллиативной помощи: избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболеваний. Она идет вразрез с общим понятием медицинской помощи, представленным в ст. 2 Закона об охране здоровья: «медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг». В этом заключается специфика данного вида помощи. Паллиативная помощь не может быть направлена на выздоровление. 5. Являясь разновидностью медицинской помощи, паллиативная помощь оказывается в соответствии с порядками и стандартами (ст. 37 Закона об охране здоровья). В частности, приказом Минздрава России от 09.11.2012 No 785н утвержден стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка IA–IV стадии (паллиативное химиотерапевтическое лечение), а приказом Минздрава России от 24.12.2012 No 1462н – стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях легкого III–IV стадии (паллиативное эндоскопическое лечение). Термин «качество жизни» используется во многих международных документах, посвященных паллиативной помощи (например, в Рекомендациях Rec (2003) 130 Комитета Министров Совета Европы государствам – участникам по организации паллиативной помощи (приняты 12 ноября 2003 г. на 860-м заседании уполномоченных представителей министров)). Терминологическая правка не решит существующие проблемы в этой области. Профессор Ю.М. Комаров указывал на сложности подготовки врачей по паллиативной медицинской помощи: «Курсы повышения квалификации пройти можно, правда, мало где. Насколько я знаю, в 2009 г. было всего восемь курсов по паллиативной помощи на всю страну – ничтожно мало. Вообще в приказе No 1343н сделан акцент на врачей, что совершенно неправильно. Паллиативная помощь в основном медсестринская; врач больше нужен на предшествующих этапах лечения. Во всем мире здравоохранение держится на медсестрах». Программа государственных гарантий В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (утв. постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 No 1273, далее – Программа) паллиативная медицинская помощь оказывается в медицинских организациях бесплатно. В Программе уточняется, что паллиативная помощь может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях. Определен субъект оказания помощи – медицинский работник, прошедший «обучение по оказанию такой помощи». Врач по паллиативной медицинской помощи включен в Номенклатуру должностей медицинских работников и фармацевтических работников (утв. приказом Минздрава России от 20.12.2012 No 1183н). Согласно Программе паллиативная медицинская помощь оказывается за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ. Средние нормативы объема медицинской помощи составляют: для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях на 2015 г. – 0,092 койко-дня на 1 жителя, на 2016 г. – 0,092 койко-дня на 1 жителя, на 2017 г. – 0,092 койко-дня на 1 жителя. Как видим, норматив будет неизменным в течение трех лет. Финансовые затраты планируются исходя из 1708,2 руб. на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая больницы сестринского ухода). Нормативы оказания паллиативной помощи выездными бригадами, а также при постоянном уходе на дому отсутствуют. На уровне субъектов РФ нередки попытки занижения объемов финансирования паллиативной помощи, чему препятствуют обращения в суд. В частности, определением Верховного Суда РФ от 14.08.2013 No 83-АПГ13-5 оставлено без изменения решение Брянского областного суда от 26.04.2013, которым удовлетворено заявление об оспаривании отдельных положений территориальной программы государственных гарантий оказания населению Брянской области бесплатной медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014–2015 гг. (утв. постановлением администрации Брянской области от 28.12.2012 No 1265). В территориальной программе предусматривалось уменьшение нормативов затрат на финансирование паллиативной медицинской помощи, которое и было признано не соответствующим федеральному законодательству. Проблема недофинансирования паллиативной помощи носит глобальный характер. Так, Соединенное Королевство (Великобритания) тратит лишь 0,18% от суммы государственных и благотворительных ассигнований, предназначенных для научных исследований по проблеме рака, на вопросы, связанные с финальным периодом жизни и паллиативной помощью. В Соединенных Штатах Америки лишь 0,9% бюджета научных исследований по проблеме рака отводится на вопросы паллиативной помощи. Определение Верховного Суда РФ от 26.11.2014 No 72-АПГ14-5 касалось решения Забайкальского краевого суда от 25.07.2014 о признании недействующими отдельных положений программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. (утв. постановлением правительства Забайкальского края от 24.12.2013 No 568). Предметом спора являлись нормативы финансирования паллиативной помощи. Правительство Забайкальского края поясняло, что снижение нормативов обусловлено недостаточностью финансовых средств. Однако данный вывод был признан судом несостоятельным: «Ссылка в жалобе на недостаточность финансирования территориальной программы не опровергает выводов суда и не может являться основанием к отмене обжалуемого судебного постановления, поскольку реализация права граждан на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи не должна зависеть от наличия средств в бюджете субъекта Российской Федерации». Порядок оказания паллиативной помощи Порядок, утвержденный приказом No 187н, распространяется, как явно следует из его названия, только на взрослое население. Порядком определены условия оказания паллиативной медицинской помощи: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). В сравнении с прежним порядком (утв. приказом No 1343н) паллиативная помощь теперь не может оказываться в дневном стационаре. Однако многочисленные рекомендации ВОЗ национальным системам здравоохранения исходят из того, чтобы учитывать пожелания тяжелобольных людей относительно предпочитаемого места получения помощи и завершения жизни. Исходя из индивидуальных предпочтений, должна выстраиваться модель оказания паллиативной помощи. Указывается, что должна быть налажена систематическая регистрация места наступления смерти, эти данные впоследствии можно использовать для предварительной оценки эффективности оказания паллиативной помощи. Необходимо способствовать тому, чтобы службы здравоохранения выясняли у больных, где они желают получать помощь и где бы они предпочли закончить жизнь. Степень удовлетворения индивидуального выбора должна служить окончательным критерием эффективности. 4 Право пациента на выбор медицинской организации и врача не отрицается, здесь действуют стандартные правила (ст. 21 Закона об охране здоровья). Далее, при выборе врача необходимо учитывать его согласие. Здесь появляется дополнительная сложность: если паллиативную помощь рассматривать как разновидность специализированной, то выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Если в реализации территориальной программы государственных гарантий принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой. Однако в ст. 36 Закона об охране здоровья паллиативная помощь не характеризуется как специализированная. Более того, в соответствии с классификацией, предусмотренной ст. 32 Закона, паллиативная помощь является самостоятельным видом медицинской помощи. Такой подход представляется неточным. По сути, в рамках общего перечисления видов медицинской помощи за основу берутся различные основания. Бессистемность наблюдается и в гл. 5 Закона об охране здоровья, где можно найти отдельные статьи, посвященные донорству органов (тканей) человека, реабилитации, профилактике заболеваний, клинической апробации и т. д. По мнению ряда юристов (и мы разделяем это мнение), было бы целесообразно отнести паллиативную помощь к специализированной помощи. В России паллиативная помощь оказывалась уже в начале XX в. Так, в 1903 г. по инициативе проф. А.Л. Левшина на пожертвования фабриканта С. Морозова был открыт Раковый институт при медицинском факультете Московского университета (в настоящее время – МГМУ им. И.М. Сеченова). Его главной целью стала организация ухода за больными с распространенными формами злокачественных новообразований. Такие же цели преследовала и Еленинская больница для бедных женщин, страдающих онкологическими заболеваниями, которая была построена в Санкт-Петербурге в 1911 г. на средства купцов Елисеевых. Как и в большинстве стран, в России паллиативная медицина развивалась из онкологии. В СССР вопросы оказания медицинской помощи онкологическим больным IV клинической группы эпизодически отражались в различных директивных документах, в основном речь шла о госпитализации таких больных в соматические отделения лечебных учреждений общего профиля. В одном из последних приказов Минздрава СССР (от 25.04.1986 No 590) территориям приказано обеспечить обязательную госпитализацию в стационары лечебно-профилактических учреждений больных с далеко зашедшими формами злокачественных новообразований (взрослых и детей) при наличии выраженного болевого синдрома и невозможности обеспечить лечение и уход в домашних условиях. В 1987 г. на базе МНИОИ им. П.А. Герцена открыт один из первых кабинетов противоболевой терапии, в 1991 г. организован Российский научно-учебно-методический центр лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных, а в 1993 г. – Экспертный совет по организации паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным. В 1994 г. на базе ГКБ No 11 г. Москвы открыто первое отделение паллиативной помощи онкологическим больным. Порядок уточняет критерии, при наличии которых оказывается паллиативная помощь. Наличие неизлечимого заболевания не является единственным основанием. Помощь будет оказываться пациентам с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, среди которых выделяют следующие основные группы: пациенты с различными формами злокачественных новообразований; пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента; пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития; пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи; пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи; пациенты с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания; пациенты с различными формами деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания. Направление больных в медицинские организации, оказывающие паллиативную помощь, различается в зависимости от наличия или отсутствия онкологического заболевания. При наличии онкологического заболевания направление будет различаться в зависимости от того, присутствует ли гистологически верифицированный диагноз. Если такой диагноз поставлен, то пациента направляет врач-онколог, если нет – врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при наличии заключения врача-онколога об инкурабельности заболевания и необходимости проведения симптоматического и обезболивающего лечения. При отсутствии онкологического заболевания направление осуществляется на основании врачебной комиссии медицинской организации, в которой больной проходит лечение. Паллиативная помощь детям Проанализированный нами Порядок (как и порядок, действовавший до него) распространяется только на взрослое население. Однако в паллиативной помощи нуждаются и дети. Пробел, существовавший в федеральном законодательстве, долгое время пытались устранить на региональном уровне. В качестве примера можно привести приказ министерства здравоохранения Московской области от 28.03.2012 No 341 «Об организации оказания паллиативной медицинской помощи детям в Московской области» 7 , приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 08.02.2013 No 170 «Об утверждении Примерного положения об отделении оказания паллиативной медицинской помощи детям в Воронежской области», приказ департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 28.02.2012 No 417 «Об организации паллиативной медицинской помощи детям с неизлечимыми заболеваниями». Пытаются разрешить на региональном уровне и другую проблему – кадровую. Например, распоряжение министерства здравоохранения Хабаровского края от 16.11.2012 No 1367-р «Об организации службы паллиативной помощи онкологическим больным» в пункте 4 содержит указание: «Ректору КГБОУ ДПО “Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения” министерства здравоохранения Хабаровского края организовать циклы обучения для врачей и средних медицинских работников по вопросам оказания паллиативной помощи онкологическим больным». Во всех документах определен субъект, которому оказывается специализированная помощь, – ребенок в возрасте от 0 до 17 лет. Приказ министерства здравоохранения Московской области устанавливает, что оказание паллиативной медицинской помощи детям организуется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (частные организации не упоминаются), имеющих соответствующую лицензию, в форме стационарного отделения, дневного стационара, а также на дому и в амбулаторных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи. Паллиативная помощь оказывается комплексно, с привлечением специалистов органов социальной защиты, психологов. Документ, принятый в Воронежской области, закрепляет основные задачи специализированного отделения паллиативной помощи. Среди таких задач оказание психотерапевтической помощи и психологической поддержки, обучение родственников пациента навыкам ухода (и оказание им психологической поддержки), привлечение волонтеров, обеспечивающих безвозмездный уход за пациентами, привлечение внимания государственных, коммерческих, общественных и религиозных организаций к проблемам детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. В документе подчеркивается, что отделение оказывает паллиативную медицинскую помощь только детям Воронежской области. Региональными документами расширен перечень заболеваний, при наличии которых может оказываться паллиативная помощь. В частности, приказ министерства здравоохранения Московской области предусматривает «наличие онкологических, неврологических, наследственных и других заболеваний». Приказ департамента здравоохранения Воронежской области закрепляет показания и противопоказания для направления в отделение паллиативной медицинской помощи. Ребенок направляется для оказания паллиативной помощи на основании заключения врачебной комиссии медицинской организации, на лечении в которой он находится. Госпитализация возможна только при наличии письменного согласия законных представителей ребенка. Приказ департамента здравоохранения Воронежской области устанавливает, что «в отделении обеспечивается возможность для круглосуточного посещения ребенка родителями или опекунами. Другие посетители в отделение допускаются только с согласия законных представителей ребенка». В настоящее время приказом No 193н утвержден Порядок оказания паллиативной медицинской помощи детям, который во многом учитывает опыт регионов. Порядком определено, что паллиативная медицинская помощь оказывается неизлечимо больным детям с отсутствием реабилитационного потенциала, которые нуждаются в симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе. Возрастные границы не указаны, но есть уточнение, что при достижении ребенком 18 лет он направляется в медицинскую организацию для взрослых. Решение о направлении ребенка на оказание паллиативной медицинской помощи принимает врачебная комиссия медицинской организации, в которой ведется наблюдение и/или лечение ребенка. Врачебная комиссия оформляет соответствующее заключение, которое выдается на руки законным представителям. Предполагается, что уже сами законные представители должны определять, госпитализировать ребенка или нет. В отношении ВИЧ-инфицированных пациентов на федеральном уровне действует Положение об оказании паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 17.09.2007 No 610). В данном документе приводится альтернативное определение паллиативной помощи: «Под паллиативной помощью понимается комплекс мер, направленных на улучшение качества жизни человека, страдающего неизлечимым заболеванием, включающий медицинскую, социальную и психологическую поддержку больного и членов его семьи». К задачам медицинских учреждений добавляется оказание медико-социальной помощи больным ВИЧ-инфекцией и членам их семей, а также элементарный уход за больными, способность к самообслуживанию которых значительно снижена или утрачена. Паллиативная помощь как социальная помощь Отечественный законодатель пошел по пути упрощения, трактуя паллиативную помощь только как медицинскую помощь, т. е. комплекс медицинских вмешательств исключительно для неизлечимо больных граждан. В то же время согласно определению 8 , данному ВОЗ в 2002 г., паллиативная помощь – это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и членов их семей, столкнувшихся с проблемой смертельного заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению и точной оценке возникающих проблем и проведению адекватных лечебных вмешательств (при болевом синдроме и других расстройствах жизнедеятельности), а также оказанию психосоциальной и моральной поддержки. Паллиативная помощь направлена на ослабление боли и других мучительных симптомов, утверждает ценность жизни, но относится к смерти как к естественному событию, не стремясь ни к ускорению, ни к отсрочке ее наступления. Паллиативная помощь включает психологическую и моральную поддержку, направленную на то, чтобы помочь больному сохранять в максимально возможной степени активную жизнь до последнего дня. Система поддержки для близких больного призвана помочь им справляться с трагической ситуацией. При необходимости для них проводится психологическое консультирование после смерти больного. Таким образом, российские нормы оказания паллиативной медицинской помощи как минимум не учитывают обстоятельство, на которое обращает внимание ВОЗ. Паллиативная помощь должна включать в себя не только медицинскую, но и социальную, а также психологическую помощь. Российские нормативные документы федерального уровня, по-видимому, исходят из разделения сфер ответственности, когда Минздрав России отвечает только за медицину, а за все остальное – другие ведомства. Однако у других ведомств иное видение ситуации: паллиативная помощь во всех ее проявлениях – зона ответственности Минздрава России. На региональном уровне наблюдаются некоторые разночтения по этому вопросу. Например, в Калининградской области паллиативная помощь рассматривается как разновидность социальной помощи. Положение об организации паллиативного ухода на дому за пожилыми людьми и инвалидами с тяжелыми формами заболеваний на 2012–2015 гг. (утв. приказом министерства социальной политики и труда Калининградской области от 21.02.2012 No 22) устанавливает, что паллиативный уход на дому ориентирован на оказание действенной помощи пожилым людям и инвалидам с тяжелыми формами заболеваний путем предоставления социально-бытовых, санитарно-гигиенических, социально-медицинских, социально-правовых и иных услуг на дому. Отметим, что приказ принят не министерством здравоохранения! Помощь родственникам Упоминание об оказании помощи родственникам инкурабельного больного отсутствует в Законе об охране здоровья. Между тем медицинские исследования показывают, что именно в окружении больного формируется т. н. хронический дистресс (по некоторым данным, смертность среди близких родственников онкологического больного возрастает на 40%). Именно паллиативная служба должна способствовать уменьшению последствий хронического дистресса, оторванности родственников от нормальной социальной жизни и расходов здравоохранения на их реабилитацию. Приказ No 187н вносит некоторые коррективы. Так, в правилах организации деятельности кабинета паллиативной медицинской помощи специально обозначено, что в его задачи входит также оказание социально-психологической помощи больным и их родственникам, обучение родственников навыкам ухода за больными. Круг пациентов Российским законодательством долгое время был ограничен круг лиц, нуждающихся в оказании паллиативной помощи. Паллиативная помощь оказывалась лишь тогда, когда любая терапия уже не давала положительного эффекта. Для сравнения: в ст. 53 Кодекса Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения есть прямое указание на то, что паллиативная помощь оказывается неизлечимым больным в терминальной (конечной) стадии заболевания в специализированных структурных подразделениях, самостоятельных медицинских организациях (хосписах) или в форме стационара на дому. В Законе об охране здоровья такого ограничения нет, однако оно нередко встречается в нормативных актах субъектов РФ. Например, подобное указание есть в Положении о службе паллиативной помощи больным с распространенными формами онкологических заболеваний, утвержденном распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от 16.11.2012 No 1367-р. В пособии, подготовленном Европейским бюро ВОЗ, подчеркивается: «Однако в реальной жизни больные и их близкие на протяжении порой многих лет болезни сталкиваются с различными проблемами и нуждаются в помощи именно в это время, а не только непосредственно перед наступлением смертельного исхода. Принцип оказания паллиативной помощи только на финальном отрезке жизни явно не подходит для тех часто возникающих ситуаций, когда больные нуждаются в паллиативной помощи сразу же после постановки диагноза, несмотря на то что им параллельно и до конца жизни проводят лечение, направленное против развития основного заболевания» 10 . Законодательство стран ближнего зарубежья Мы уже упомянули о Кодексе Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения. Сопоставим отечественные правила оказания паллиативной медицинской помощи с аналогичными правилами, установленными в странах ближнего зарубежья. В Республике Беларусь паллиативная помощь определена как специализированная медицинская помощь, оказываемая пациентам с онкологической патологией в терминальной стадии заболевания, предусматривающая купирование боли и других симптомов, когда дальнейшее применение специальных, сложных, высокотехнологичных или уникальных методов оказания медицинской помощи ограничено либо исчерпано (приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20.12.2008 No 225). Как видно, паллиативная помощь в белорусском документе гарантирована только пациентам с онкологической патологией, только в терминальной стадии, только при невозможности применения иных методов оказания медицинской помощи. Статья 53 Кодекса Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения содержит лишь общее понятие паллиативной помощи. Упоминается хоспис как вид специализированной медицинской организации (к слову, в российском Законе об охране здоровья отсутствует упоминание о хосписах). В Казахстане предусматривается также сестринский уход, который определен как ключевой, но под руководством врача. Показательно, что ранее действовавшее Положение о деятельности организаций, оказывающих паллиативную помощь и реабилитацию (утв. приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 28.12.2006 No 657), исходило из широкого понимания паллиативной помощи – как активной всесторонней помощи с целью улучшения качества жизни неизлечимого больного и его семьи. Сейчас в Республике Казахстан действуют Правила оказания паллиативной помощи и сестринского ухода, утвержденные постановлением Правительства Республики Казахстан от 15.11.2011 No 1343. Согласно Правилам паллиативная помощь представляет собой направление медицинской и социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни и общего состояния пациентов с неизлечимыми заболеваниями в терминальной (конечной) стадии. Наличие неизлечимого заболевания подтверждается медицинским заключением, выданным организацией здравоохранения. Международные нормы и рекомендации На международном уровне приняты уже упоминавшиеся нами рекомендации ВОЗ относительно оказания паллиативной помощи, которые можно обобщить следующим образом. Определено, что паллиативная помощь: обеспечивает облегчение боли и других симптомов, причиняющих страдания; утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному процессу; не стремится ни ускорить, ни отдалить наступление смерти; включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам; предлагает систему поддержки, помогающую пациентам жить по возможности активно до наступления смерти; предлагает систему поддержки близким пациента во время его болезни, а также в период тяжелой утраты; использует бригадный подход для удовлетворения потребностей пациентов, в т. ч., при необходимости, в период тяжелой утраты; улучшает качество жизни и может также оказывать положительное влияние на течение болезни; применима на ранних стадиях болезни в сочетании с другими видами терапии, предназначаемыми для продления жизни, такими как химиотерапия или радиотерапия, и включает проведение исследований, необходимых для лучшего понимания и ведения причиняющих страдания клинических осложнений. Всемирной медицинской ассоциацией приняты следующие документы: Заявление о политике в области лечения смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль (Калифорния, октябрь, 1990 г.), Венецианская декларация о терминальном состоянии (Венеция, октябрь, 1983 г.), Заявление о персистирующем вегетативном состоянии (Гонконг, сентябрь, 1989 г.), Сиднейская декларация относительно констатации факта смерти (август 1968 г., дополнена в октябре 1983 г.). Как следовало из Положения о деятельности организаций, оказывающих паллиативную помощь и реабилитацию (утв. приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 28.12.2006 No 657), улучшение качества жизни больного должно достигаться путем комплексной реабилитации, включающей в себя медицинскую, психологическую и медико- социальную помощь. В документе раскрывалось содержание каждого вида помощи. Так, медико-социальная помощь включала решение социальных вопросов, помощь в возвращении к трудовой деятельности, поддержку в возможности участвовать в общественной жизни. Психологическая помощь предполагала помощь психотерапевта, священнослужителя, уважение к религиозным предпочтениям пациента с предоставлением возможности отправления религиозного культа. В задачи специальной помощи включалась также поддержка родственников и близких неизлечимого больного (психологическая поддержка и моральная помощь), подготовка их к предстоящей утрате и помощь после утраты, а также обучение родственников основным приемам медицинского ухода за неизлечимым больным в домашних условиях. На европейском уровне приняты Рекомендации Rec (2003) 130 от 12.11.2003 Комитета Министров Совета Европы государствам – участникам по организации паллиативной помощи. В них изложены принципы-рекомендации оказания паллиативной помощи, направленные на улучшение всей системы здравоохранения. Их перечисление заняло бы значительное место. Процитируем лишь некоторые из них 1. Любой человек, нуждающийся в паллиативной помощи, должен иметь возможность получить эту помощь без неуместного промедления в соответствующем учреждении, насколько это реально выполнимо, в соответствии с его потребностями и предпочтением. 2. Задачей паллиативной помощи является решение физических, психологических и духовных проблем, возникающих при развитии неизлечимого заболевания. Поэтому паллиативная помощь требует координированной работы высококвалифицированной и соответственно оснащенной междисциплинарной и мультипрофессиональной команды. 3. Активные лечебные мероприятия следует проводить лишь в том случае, если пациент этого хочет, если нет – лечение следует прекратить. В любом случае больной должен получать в полном объеме паллиативную помощь. 4. Доступ к службам паллиативной помощи должен быть основан на клинических показаниях, но не на нозологической форме заболевания, местонахождении больного, его экономическом статусе и т. п. 5. Паллиативная помощь должна быть представлена различными организационными формами: помощь на дому, стационарная помощь в специализированных или традиционных медицинских учреждениях, дневные стационары и поликлиники, неотложная помощь, «помощь выходного дня» (respite care), предоставляющая возможность дать отдых лицам, постоянно ухаживающим за больным. Формы организации должны быть разносторонними, приспособленными к той или иной системе здравоохранения и культуре, нацеленными на удовлетворение изменяющихся потребностей и желаний пациентов. 6. Необходимо оказание поддержки лицам, осуществляющим постоянный уход за больным. Их нужно оградить от серьезных проблем в социальной сфере, таких как потеря работы в результате того, что они заботятся о родственнике. Желательно, чтобы они имели официальное право на «отпуск по уходу». Стоит ли лечить неизлечимо больных? Социально-демографические факторы (общее старение населения, распространенность хронических недугов среди граждан пожилого возраста, изменение структуры населения и др.) делают паллиативную помощь все более актуальной. Серьезные успехи в продлении жизни пациентов, страдающих серьезными хроническими недугами, привели к тому, что паллиативная служба становится необходимой не только для онкологических больных. Многие неизлечимые болезни приобретают характер хронических. В настоящее время оказание паллиативной помощи возможно инкурабельным больным с онкологическими заболеваниями, больным, перенесшим инсульт, пациентам с ВИЧ-инфекцией. Данный перечень расширяется за счет целого ряда хр