Юридическое сопровождение метода локальной инъекционной терапии в практике врача хирургического профиля ✏ + 🗑

Юридическое сопровождение метода локальной инъекционной терапии в практике врача хирургического профиля

В настоящее время (на момент публикации) имеется относительный дефицит нормативно-правовой базы сопровождения инъекционных манипуляций на суставах и околосуставных тканях, связанный со следующим:

1. Инъекционная терапия не рассматривается как отдельный метод лечения разнообразной патологии, а только как составная часть комплексного лечения.

2. Недостаточное внимание уделяется технике инъекционных манипуляций, в связи с тем, что метод оказался на стыке терапевтических и хирургических специальностей. Специалисты терапевтических специальностей считают, что метод инъекционной терапии ближе к хирургических техникам. Хирурги разных специальностей недооценивают в большинстве метод, считая его «простым» с хирургических позиций.

3. В российской медицине отсутствует культура (в широком смысле) инъекций в область суставов и периартикулярных тканей под контролем ультрасонографии и других методов визуализации. Отдельные работы и публикации на эту тему носят характер научных, исследовательских, не связанных с повседневной практикой.

4. Малое количество учебно-методических пособий и рекомендаций, в которых описаны аспекты техники манипуляций и препараты для инъекций. Включение методик инъекционной терапии в клинические рекомендации для лечения ряда заболеваний опорно-двигательного аппарата МЗ РФ является положительным фактом, но учитывая, что клинические рекомендации являются новой формой стандартизации в России, эта тема освещена в различном объеме.

Документы, определяющие порядок и специфику оказания первичной медико-санитарной помощи: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. No 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации. В соответствии с этим законом в РФ принимаются документы регламентирующие порядок и специфику оказания различных видов медицинской помощи. Приказ Минздрава РФ No 901н от 12 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия».

В соответствии с этим приказом «Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-травматологом-ортопедом, а в случае его отсутствия — врачом-хирургом» что определяет не только правомочность выполнения хирургом поликлиники внутрисуставных манипуляций больному, но и является его прямой обязанностью, при медицинской необходимости Приказ Минздрава РФ No 804н от 13.10.2017 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

В классификаторе медицинских услуг, утвержденных этим приказом имеются услуги, оказываемые в пределах ОМС: A11.04.003 Диагностическая аспирация сустава A11.04.004 Внутрисуставное введение лекарственных препаратов A11.04.005 Пункция синовиальной сумки сустава A11.04.005.001 Пункция синовиальной сумки сустава под контролем ультразвукового исследования A11.04.006 Околосуставное введение лекарственных препаратов

Таким образом, перечисленные инъекционные манипуляции на суставах и околосуставных тканях могут выполняться специалистами травматологами–ортопедами и хирургами, особенно с учетом проведения последними смешанного хирургического приема.

Стандарты медицинской помощи В настоящее время имеющиеся стандарты помощи, утвержденные Министерством Здравоохранения РФ, не содержат напрямую ссылок на инъекционную терапию при патологии ОДА. Так например, Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. No 1498н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при гонартрозе и сходных с ним клинических состояниях» содержит медицинские услуги: ультразвуковое исследование мягких тканей, ультразвуковое исследование суставов, терапевтическая аспирация содержимого сустава, без включения в список лекарственных препаратов для внутрисуставного введения.

В сентябре 2017 года МЗ РФ опубликовал следующий комментарий... «Клинические рекомендации не следует путать со стандартами медицинской помощи. Стандарты — это технологические карты, разработанные на основе клинических рекомендаций, представляющие собой перечень услуг, лекарств, медицинских изделий и других компонентов лечения, которые могут использоваться при конкретном заболевании, с усредненными частотой и кратностью их представления в группе больных с данным заболеванием.

Стандарты не могут использоваться лечащим врачом: это документы, используемые организаторами здравоохранения для планирования и экономических расчетов, в частности при подготовке программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи». Клинические рекомендации МЗ РФ, включающие инъекционные методы терапии опорно-двигательного аппарата Клинические рекомендации «Остеоартроз» МКБ 10: М15, М15.1, М15.2, М16, М17, М18, М19 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 2 года). Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России».

Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС) рекомендовано при ОА с синовитом. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1b) При ОА ГКС вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления, длительность эффекта от 1 нед. до 1 мес. Рекомендуется использовать однократные инъекции метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 мг или 40 мг). Не рекомендуется выполнять более 1–2 инъекций в год в один и тот же сустав. Внутрисуставное введения препаратов группы производных гиалуроната при ОА рекомендовано для уменьшения боли и улучшения функции сустава. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 1b — III). Результаты РКИ и мета-анализов свидетельствуют об эффективности препаратов гиалуроновой кислоты в отношении уменьшения боли, улучшения функции сустава.

Лечение хорошо переносится, очень редко возникают боли по типу псевдоподагрической атаки. Результаты сравнительных исследований препаратов гиалуроната и глюкокортикоидов показывают примерно равную эффективность через 4 недели после инъекции и достоверно больший эффект гиалуроната спустя 5–13 недель после введения. Клинические рекомендации «Гоноартроз» МКБ 10: M17 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 г (пересмотр каждые 3 года).

Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). Рекомендуется внутрисуставное введение высокомолекулярных производных гиалуроновой кислоты. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2). Внутрисуставное применение производных гиалуроновой кислоты может приводить к положительному клиническому эффекту, однако его выраженность и продолжительность имеют сильную вариабельность в зависимости от физико-химических характеристик конкретного лекарственного средства. Рекомендуется внутрисуставное введение кортикостероидов. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2). Внутрисуставное введение кортикостероидов оказывает сильный противовоспалительный эффект, однако сопряжено с высоким риском развития вторичного остеонекроза и с усугублением деградации суставного хряща. Поэтому их применение возможно в ситуациях, когда не удаётся купировать синовит адекватными дозами НПВП, но не чаще 1 раза в 3 месяца.

Курсовое применение кортикостероидов при гонартрозе не рекомендуется. Среди потенциально возможных новых средств лечения пациентов с гонартрозом, эффективность которых изучается в настоящее время, но пока не подтверждена настолько, чтобы можно было рекомендовать широкое клиническое применение, стоит упомянуть факторы роста, аутоконцентраты белков плазмы крови или обогащённую тромбоцитами плазму крови, культуры/концентраты аутоили аллогенных мезенхимальных стволовых клеток и генно-клеточную терапию (например, аллогенные хондроциты с гиперэкспрессией TGF-B1 посредством ретровирусных векторов). Клинические рекомендации «Хондромаляция и другие повреждения хряща коленного сустава» МКБ 10: М94.2, М94, 8 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года).

Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). По мнению отдельных авторов, комплекс консервативных мероприятий целесообразно дополнять курсовым внутрисуставным введением высокомолекулярных производных гиалуроновой кислоты. Консервативное лечение рекомендовано продолжительностью 1–1,5 месяца проводить в поликлинике или амбулаторном реабилитационном центре по месту жительства пациента. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 2+). Клинические рекомендации «Посттравматический коксартроз» МКБ 10: M16.4, M16.5 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года).

Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). Рекомендовано применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в сочетании со спазмолитиками, хондропротекторами, препаратами гиалуроновой кислоты, различными биогенными стимуляторами, а также внутрисуставным введением глюкокортикостероидов в случае выраженного хронического воспаления в суставе и окружающих его тканях. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2). Клинические рекомендации «Остеоартроз (остеоартрит) локтевого сустава» МКБ 10: M19 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 г. (пересмотр каждые 3 года).

Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). Рекомендовано использовать стероидные препараты, поскольку имеются хорошие результаты после их применения. Хотя влияние инъекций носят временный характер, они могут обеспечить значительное снижение болевого синдрома, пока симптомы недостаточно прогрессировали, и нет нужды в дополнительном лечении. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3).

Рекомендована гиалуроновая кислота в различных формах. Гиалуроновая кислота используется для увеличения жидкости в суставе, этот процесс называется Viscosupplementation, окружая разрушенный хрящ более толстой и более «мягкой» средой. Эта процедура была недавно изучена у людей с остеоартрозом коленного сустава. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3). Хотя был первоначальный энтузиазм для этого лечения, исследования не показали, что это лучше, чем традиционные инъекции стероидов.

Кроме того, инъекции гиалуроновой кислоты были значительно дороже, чем инъекции стероидов. Долгосрочные результаты этих Viscosupplementation инъекций в локтевой сустав или другие еще не были исследованы. Клинические рекомендации «Бурсит локтевого сустава» МКБ 10: М70.2, М70.3 М70.2, М70.3 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). Принимается во внимание необходимость для аспирации, особенно если выпот является большим. Учитывается необходимость кортикостероидных инъекций в бурсу (при наличии знания и опыта для выполнения этой процедуры). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2). Клинические рекомендации «Спондилоартроз» МКБ 10: M53.0, M53.1, M54.1, M54.2, M54.3, M54.4, M54.5, M54.6, M54.8, M54.9 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года).

Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). Гонартроз Рекомендуется применение пункционных технологий не только в лечебных, но и в диагностических целях. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2–). Для объективизации рефлекторно-болевых синдромов используется метод их провоцирования введением 4% раствора гидрокарбоната натрия** или смеси (1 часть 96% этилового спирта** и 2 части 2% раствора прокаина**) в область клинически актуальных дугоотросчатых суставов под рентгенологическим контролем. Такое раздражение воспроизводит клинические проявления заболевания — пациент узнает «свои» боли по их локализации, характеру и интенсивности.

Ликвидация болевого синдрома после медикаментозной блокады свидетельствует о клинической значимости патологического очага. При острой боли высокой интенсивности показаны лечебные блокады, основными препаратами для которых являются местные анестетики и глюкокортикоиды. Целевая аудитория перечисленных клинических рекомендаций: хирурги, травматологи — ортопеды. (Все рекомендации содержат указания на целевую аудиторию, среди которых указанные специалисты).