На какие вопросы должна ответить Ваша страховая компания? ✏ + 🗑

В соответствии со ст. 16 ФЗ №326-ФЗ все застрахованные лица (владельцы полиса ОМС) имеют право на получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи от:

• Федерального фонда (ФФОМС),
• территориального фонда (ТФОМС),
• страховой медицинской организации (страховая компания)
• медицинских организаций.

Разберём как страховые компании проводят работу по информированию граждан о порядке получения медицинской помощи по ОМС.

Страховые представители (СП) защищают ваши права и законные интересы в области ОМС, помогая и подсказывая на всех этапах оказания медпомощи.

Важно!

Чтобы страховая медорганизация (СМО) могла своевременно информировать о ваших правах и оказывать индивидуальное сопровождение при проведении диспансеризации и диспансерного наблюдения - не забывайте своевременно сообщать ей о смене контактных данных (в частности, номера телефона).

Если вы получили отказ в бесплатной медицинской помощи (или у вас возникла конфликтная ситуация) а медчат или руководитель медорганизации не помог, следует обращаться в страховую компанию.

Как можно обратиться в СК?

• придя на личный приём
• по телефону (телефон СК рекомендуем занести в книгу контактов Вашего телефона, что бы в случае необходимости он всегда был под рукой)
• по почте
• по электронной почте

Все контакты должны быть указаны на официальном сайте сайте вашей страховой.

Как узнать какая у меня страховая компания?

Название вашей страховой можно посмотреть на оборотной стороне бумажного полиса, либо в личном кабинете в разделе "Моё здоровье" на портале Госуслуг.

НПА: ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ, Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 N 108Н

О медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы (все организации участвующие в терпрограмме, в том числе, частные и из других регионов если такие есть);

О праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;

О порядке включения в единый регистр застрахованных лиц (получение цифрового полиса ОМС);

О порядке получения и сдачи полиса ОМС материальном носителе;

О видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ (какие анализы  и обследования входят в терпрограмму ОМС);

О прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;

прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований согласно порядкам и срокам проведения диспансерного наблюдения, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья, в том числе онкологическими больными;

О перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании принятых от медицинских организаций счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);

О выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

НПА: ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ, Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 N 108Н

Есть 3 уровня страхового представителя (СП), у каждого свой функционал:

СП 1-го уровня – специалисты контакт-центра, которые проконсультируют вас по всем общим вопросам ОМС, а при необходимости привлекут специалистов более высокого уровня для решения вопроса.

СП 2-го уровня занимаются индивидуальным информированием о диспансеризации и профилактических мероприятий, ведут контроль прохождения диспансеризации. Они также проводят телефонные опросы о прохождении профилактических мероприятий, анализируют данные опросов и результатов диспансеризации.

СП 3-го уровня мотивируют застрахованных к выполнению рекомендаций врача по итогам диспансеризации, напоминают о диспансерном наблюдении, а также разбирают конфликты и спорные случаи, оказывая при необходимости правовую помощь застрахованным.

О чём проактивно информируют страховые представители?

Они рекомендуют гражданам бережно относиться к здоровью и своевременно проходить профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию, а также посещать врача в рамках диспансерного наблюдения.

Когда речь идет о диспансерном наблюдении, важно отметить, что информационные сообщения адресно получают пациенты с хроническими заболеваниями, а в отдельную группу по информационному сопровождению входят пациенты с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При отправке сообщений страховые медицинские организации используют контактные данные, указанные при получении полиса ОМС.

Корректировать данные можно через портал Госуслуг.

Важно! Страховые представители  должны отвечать на ваши вопросы и защищать ваши права и законные интересы в области ОМС, помогая и подсказывая на всех этапах оказания медпомощи.

Поэтому при обращении в страховую компанию с перечисленными выше вопросами вы не должны слышать "это не наш вопрос" или "не знаем".

НПА: ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ, Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 N 108Н

Страховые представители  должны отвечать на ваши вопросы и защищать ваши права и законные интересы в области ОМС, помогая и подсказывая на всех этапах оказания медпомощи.

Поэтому при обращении в страховую компанию с перечисленными выше вопросами вы не должны слышать "это не наш вопрос" или "не знаем" .

Если ваша страховая компания не исполняет свои функции по информационному сопровождению, по телефону горячей линии невозможно дозвонится то Вы можете заменить страховую компанию.

Как часто можно страховую компанию?

Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, можно осуществить один раз в течение календарного года, но не позднее 1 ноября.

Чаще , чем один раз в год сменить страховую компанию можно в случае изменения места жительства или прекращения действия договор.

Как сменить страховую компанию?

Путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию или через портал Госуслуг;

Как узнать какие ещё страховые компании есть в моём регионе?

Перечень страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС в текущем году можно посмотреть на официальном сайте:

• регионального минздрава
• ТФОМС
• Медорганизации (с которыми у медорганизации заключены договоры).

НПА: ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ, Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 N 108Н