Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Популярная информация
для пациентов

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов нижних конечностей у пациентов с ревматоидным артритом

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

На сегодняшний день 30–58% пациентов с ревматическими заболеваниями подвергаются ортопедическим операциям.

Самые распространенные из них: эндопротезирование коленного сустава (ЭПКС)— 57% и эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭПТБС) — 38%. Согласно результатам клинических исследований по всему миру, пациентам, перенесшим ЭПКС или ЭПТБС, рекомендуют проводить профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

При хирургических вмешательствах в ортопедии у больных в отсутствие целенаправленной профилактики ВТЭО тромбозы глубоких вен встречаются в 34–57%.

Связь между хроническими воспалительными заболеваниями, например таким, как ревматоидный артрит (РА), и возникновением тромбоэмболических осложнений документально доказана: гиперкоагуляция индуцируется активным системным воспалением и продукцией цитокинов, таких как ФНО-а и ИЛ-1, что может привести к эндотелиальной дисфункции, понижающей регуляции белка С, естественного антикоагулянта, а затем к ингибированию фибринолиза.

Предшествующие госпитализации, хирургические вмешательства, специфическая лекарственная терапия, гиподинамия и другие сопутствующие заболевания выступают в роли дополнительных факторов риска ВТЭО у пациентов с РА. Тем не менее поступают противоречивые данные в отношении частоты ВТЭО у пациентов с РА и ОА.

В некоторых работах отмечают, что ВТЭО после эндопротезирования встречаются с одинаковой частотой, однако в крупном ретроспективном исследовании Y. Niki и соавт. при равных условиях отмечен более низкий риск развития ВТЭО в группе пациентов с РА.

Несмотря на существенные особенности в патогенезе пациентов с ревматическими заболеваниями, используются рутинные схемы профилактики ВТЭО, приведенные Американской коллегией торакальных врачей (American College of Chest Physicians — АССР) в материалах конференции по антитромбоэмболической терапии от 2012 года.

К ним относятся:

  • механические
  • медикаментозные методы профилактики ВТЭО.

Среди механических методов в настоящее время активно используется эластическая компрессия (ЭК) нижних конечностей, а также последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия. Компрессионный трикотаж уменьшает диаметр вен, благодаря чему увеличивается скорость кровотока и уменьшается застой крови в ногах.

Правильное физиологическое распределение давления по ноге (убывание по направлению от щиколотки к бедру) значительно увеличивает возврат крови к сердцу, а также ускоряет процесс реабилитации пациента в условиях стационара.

Для пациентов с ТГВ эластическая компрессия направлена на снижение риска развития посттромботического синдрома, а также риска последующего тромбоза. ЭК может быть полезной для снижения отеков мягких тканей с развившимся посттромботическим синдромом, а также в профилактике ТГВ у пациентов после операций на нижних конечностях или при длительном постельном режиме.

В качестве основных медикаментозных средств используются различные антикоагулянты (АК), способные снизить риск возникновения тромбоэмболических осложнений:

  • нефракционированные гепарины (гепарин натрия, гепарин кальция),
  • низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия, надропарин кальция, далтепарин натрия),
  • антагонисты витамина К (варфарин), фондапаринукс натрия.

Однако для всех них характерны определенные недостатки:

  • трудно прогнозируемая фармакокинетика,
  • необходимость постоянного мониторинга показателей коагулограммы,
  • риск развития побочных эффектов (тромбоцитопения),
  • частое парентеральное введение, что неудобно для длительной антикоагулянтной профилактики и использования в амбулаторных условиях.

Также стоит отметить группу пероральных АК, таких как дабигатран этексилат, ривароксабан, обладающих некоторыми преимуществами перед другими препаратами:

  • стандартные дозы,
  • однократный пероральный прием,
  • быстрое развитие эффекта, предсказуемая фармакокинетика, отсутствие необходимости лабораторного контроля, возможность
  • длительного использования для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Но несмотря на множество исследований, подтверждающих эффективность того или иного АК, подробные описания схем профилактики, перед травматологом-ортопедом, планирующим проведение операции эндопротезирования пациенту с РА, при выборе антикоагулянтной терапии (помимо оценки риска кровотечений и анализа других факторов риска ВТЭО) необходимо оценить влияние постоянно принимаемых пациентом лекарственных препаратов на систему гемостаза.

>>>

Большинство пациентов с РА и СКВ находятся на терапии разными группами препаратов, включающими нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК) и базисные противовоспалительные препараты (БПВП), а также генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).

НПВП играют значительную роль в симптоматическом ведении этих больных. ЦОГ 1-ингибиторы препятствуют образованию тромбоксана А2, что впоследствии нарушает тромбоксанзависимую агрегацию тромбоцитов, в результате чего могут усиливать риск кровотечений, и их не следует назначать за неделю до операции.

Компрессионный трикотаж уменьшает диаметр вен, благодаря чему увеличивается скорость кровотока и уменьшается застой крови в ногах. Правильное физиологическое распределение давления по ноге значительно увеличивает возврат крови к сердцу

Однако известно, что ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на механизм ингибирования тромбоцитов, что позволяет не отменять их перед операцией. ГК используются для лечения обострения РА и СКВ, поэтому назначение их в периоперационном периоде должно быть обоснованным. ГК усиливают образование эритроцитов и тромбоцитов и одновременно с этим усиливают действие НПВП.

При длительном приеме ГК развивается вторичная надпочечниковая недостаточность из-за постоянного подавления высвобождения кортикотропин-высвобождающего гормона из гипоталамуса. Подобные больные нуждаются во введении стрессдоз 50–100 мг гидрокортизона или 100–150 мг метилпреднизолона внутривенно с непосредственным последующим снижением этих ГК в послеоперационном периоде.

Кроме того, длительный прием ГК ассоциируется с плохим качеством костной ткани, что требует проведения длительной антирезорбтивной терапии. Наибольшее влияние в отсрочке или предотвращении деструкции суставов при РА принадлежит БПВП, к которым относятся метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, азатиоприн, гидроксихлорохин, а также ряд генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).

Основная цель применения этих препаратов — управление активностью заболевания. По данным Ingegnoli F. и соавт. при исследовании маркеров воспаления и фибринолиза на фоне терапии инфликсимабом, было показано, что данная терапия не только уменьшает воспаление, но и снижает торможение фибринолиза, что может способствовать в целом снижению риска ВТЭО у этих больных.

>>>

Однако в исследовании Ruyssen-Wittrand A. отмечено увеличение риска тромбозов и негативное влияние на скорость заживления послеоперационной раны.

Вопрос об их приеме до и после операции продолжает обсуждаться. Имеются исследования, указывающие на безопасность лечения БПВП и ГИБП в периоперационном периоде.

Grennan D. M. и соавт. в течении года наблюдения за 388 больными РА после артропластики крупных суставов отметили, что в группе больных с продолжением приема метотрексата на всем протяжении периоперационного периода исходы были значительно лучше по сравнению с теми, кто временно его отменял. Shreekumar R. и соавт. проанализировали эту же популяцию больных через 10 лет после артропластики и отметили, что длительный прием метотрексата не ассоциируется с любыми дополнительными случаями глубоких инфекций кости.

Особый интерес вызывают больные с вовлечением почек как при РА, так и при СКВ: большинство авторов рекомендуют отменять метотрексат за 1 неделю до операции и возобновлять через 1–2 недели. Это связано с тем, что послеоперационный период может вызвать дополнительный стресс в ухудшении функции почек и привести к почечной недостаточности, увеличивая тем самым токсичность метотрексата.

Наблюдение за больными РА после артропластики позволило авторам прийти к заключению, что ингибиторы ФНО безопасны и эффективны при коротком периоде отмены их до и после операции [21]. Эффект этих препаратов на риск ВТЭО остается неясным, в связи с чем соотношение риск/польза при использовании АК у пациентов с РА пока остается предметом обсуждения.

Поскольку оценка рисков сопутствующих факторов ВТЭО у пациентов с РА в клинической практике травматолога-ортопеда по-прежнему остается сложным и дискутабельным вопросом, в настоящее время на базе лаборатории ревмоортопедии и реабилитации НИИ ревматологии им. В. А.

Насоновой проводится научное исследование, а также разработка новых методик по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с РА после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.



Варикозная болезнь - профилактика, лечение, рекомендации пациентам

Варикозная болезнь - профилактика, лечение, рекомендации пациентам

Существует два способа консервативного лечения варикоза: компрессионная терапия и медикаментозное лечение...

Варикозная болезнь

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов


doclvs | Врач травматолог на страницах Комсомольской правды

Читать статью


Главная doclvs Запись на прием Новости doclvs Травматология Медицинские бланки Рецепты Эндопротезирование суставов Дневник травматолога Контакты doclvs
10
сб


Справочник лекарственных препаратов Популярная Медицина Популярная Травматология Лекарственные растения Медицина и закон

Справочная информация

Шеечно-диафизарный угол

  • у взрослых: 125° - 135°.
  • у детей:
    • новорожденные: 134°
    • 1 год: 148°
    • 3 года: 145°
    • 5 лет: 142°
    • 9 лет: 138°
    • в подростковом возрасте - 130°

Измеряется между линией соединяющей центр головки бедренной кости и центр шейки бедренной кости и линией проведенной через середину диафиза.


Ацетабулярный угол по возрасту ребенка

  • До 3 месяцев: 25 (+5)
  • 4-6 месяцев: 21 (+5)
  • 7-9 месяцев: 20 (+5)
  • 10-12 месяцев: 18 (+4)
  • 1 г.-1,5 года: 19 (+4)
  • 1 г. 7 мес.-2 года: 18 (+4)
  • 2 г.-2,5 года: 17 (+3)
  • 2 г. 7 мес.-3 года: 16 (+3)
  • 3-4 года: 15 (+3)
  • 4-5 лет: 13 (+4)
  • 5-7 лет: 11 (+3)
  • 7-9 лет: 10 (+3)
  • 9-10 лет: 9 (+3)
  • 10-13 лет: 8 (+3)
  • 13-14 лет: 9 (+3)

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ТИПЫ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ ПО ГРАФУ
Типы по Графу Угол альфа Угол бетта
Зрелый сустав 1a >60 <55
1b >60 >55
Незрелый сустав 2a (возраст ребенка до 3х мес) 50-59 >55
2b (возраст ребенка до 3х мес) 50-59 >55
2c 43-49 >55
Подвывих 3a <43 >77
3b <43 >77
Вывих 4 <43 >77

Артроз плечевого сустава

Артроз плечевого сустава – это заболевание плечевого сустава хронической формы, которое имеет свойство прогрессировать, если вовремя не начать лечение.

Подробнее


Киста Бейкера (Беккера)

Киста Бейкера (киста коленного сустава) – представляет собой плотное, мягкое и эластичное опухолевидное образование, располагающееся в подколенной ямке.

Подробнее


Ревматоидный артрит: что это?

Ревматоидный артрит - это заболевание иначе называется инфекционным неспецифическим полиартритом. Болезнь носит длительный (хронический) и прогрессирующий характер.

Подробнее

Интересно знать!

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Разработка и поддержка DOCLVS®

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!