Ложный сустав (ЛС): что это, причины, симптомы, диагностика, как лечится?

Ложный сустав – патологическое состояние, сопровождающееся нарушением непрерывности трубчатой кости и возникновением подвижности в несвойственных ей отделах.

Проблема восстановительного лечения больных с дефектами длинных трубчатых костей различного генеза до настоящего времени остается актуальной, так как трудности реабилитации связаны с наличием сопутствующих анатомо-функциональных нарушений конечности в виде недостаточности регионарного кровообращения, обширных рубцов мягких тканей, стойких контрактур суставов, деформаций и выраженного анатомического укорочения костного сегмента.

В силу данных обстоятельств, неудачи при лечении дефектов с применением традиционной костной пластики раздельно или в комбинации составляют от 2,6 % до 53 %, а при врожденных дефектах – до 60%, что в 11,6%-92% случаев приводит к инвалидности.

Метод чрескостного остеосинтеза, основываясь на открытых Илизаровым общебиологических закономерностях репаративной регенерации кости (эффект Илизарова) позволяет управлять репаративными процессами тканей. На этой основе были предложены высокоэффективные приемы малоинвазивной реконструкции длинных трубчатых костей в процессе замещения дефектов различного генеза.

Этиология и патогенез

Посттравматические (приобретенные) ложные суставы развиваются после 2-3% переломов, чаще всего образуются на большеберцовой, лучевой и локтевой кости, реже – на плечевой и бедренной.

Эпидемиология заболевания

В Российской Федерации в структуре причин последствия травм опорно-двигательной системы, такие первичной инвалидности как ложные суставы и неправильно сросшиеся переломы костей, занимают третье место.

По статистике, псевдоартроз возникает в качестве осложнения в 5–15% случаев переломов длинных трубчатых костей.

Классификация МКБ-10

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

M 84.1 - Несрастание перелома [псевдоартроз] M 84.2 - Замедленное сращение перелома

Классификация заболевания

• По этиологии:
• приобретенные;
• врожденные.
• По виду:
• фиброзные ложные суставы без потери костного вещества;
• истинные (фиброзно-синовиальные);
• ложные суставы с костным дефектом (потерей костного вещества).
• По типу формирования:
• нормотрофические;
• атрофические;
• гипертрофические.

Жалобы и анамнез

Приобретенный ЛС возникает на месте перелома, сопровождается более или менее выраженной подвижностью кости в необычном месте.

Если ложный сустав образуется на одной из двух костей сегмента конечности (например, на лучевой кости при сохранении целостности локтевой), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выраженными.

Пальпация, как правило, безболезненна, значительная нагрузка (например, опора на ложный сустав нижней конечности) обычно сопровождается болью.

Физикальное обследование

Оценивают жалобы пациента, изучают общий ортопедический статус для выявления сопутствующих нарушений, измеряют длину, окружность пораженной и контралатеральной конечностей, амплитуду активных и пассивных движений в суставах, определяют величину деформации в градусах, состояния мягких тканей сегмента, наличие рубцов.

Рекомендуется (на этапе постановки диагноза):

• - начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития;
• - провести пальпацию регионарных лимфатических узлов;
• - обратить внимание на выраженность болевого синдрома в покое, при н агрузке и при пальпации.

Рекомендуется: выполнение ортопедического осмотра.

• 1. Осмотр пораженного сегмента – при осмотре возможно выявить гиперемию, отѐк, мышечную атрофию, наличие ран, свищей, трофических язв, деформацию, укорочение сегмента.
• 2. Пальпация сегмента - при пальпации можно выявить очаги флюктуации, размягчения и уплотнения мягких тканей, их болезненность, патологическую подвижность.
• 3. Измерение сегмента – выявляются отѐк, мышечная атрофия, укорочение или удлинение сегмент.
• 4. Измерение объема движений в смежных суставах – выявляется наличие патологии суставов.

Визуальный осмотр позволяет предварительно определить вид повреждения кости и прилежащих мягких тканей, локализацию гнойных затеков, наличие трофических язв, степень их распространения. А так же определить наличие сосудистой патологии, укорочения, деформации, контрактуры, псевдоартроза.

После сбора анамнеза и визуального осмотра составляется план детального обследования больного.

Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные методы исследования: клинические, биохимические и коагуологические анализы крови, анализы мочи, исследование иммунного статуса, ЭКГ – дают оценку функции жизненно важных органов и систем, определяют фазу воспалительного процесса, степень интоксикации.

Рекомендуется (на этапе постановки диагноза):

• - провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи.
• - пациентам с неутонченным диагнозом рекомендуется проведение гистологического исследования костной и прилежащих мягкотканных компонентов из патологического очага.

Инструментальные диагностические исследования

Рентгенографию производят в стандартных проекциях (прямая и боковая). При необходимости для выявления истинного угла деформации сегмента рентгенологическое исследование дополнительно выполняется в косых проекциях (угол ротации в пределах 30°-40°).

Рентгенологический метод

Для уточнения локализации и распространенности патологического процесса, а также для изучения структуры кости и окружающих еѐ мягких тканей используются компьютерная томография и МРТ.

УЗИ конечностей позволяет оценить состояние сосудистого русла.

Рекомендуется (на этапе постановки диагноза):

• - проведение рентгенологического исследования пораженного сегмента минимум в двух проекциях для выявления очагов склероза, полостей, деструктивных изменений в кости, деформаций, анкилозов, наличия инородных тел, дефектов костной ткани и патологических костных образований, свободных костных секвестров.
• - компьютерная томография (КТ) пораженного сегмента для уточнения локализации и размеров костных полостей, секвестров, наличие или отсутствие сращения костных отломков.
• - проведение магнитно-резонансная томография (МРТ) пораженного сегмента в нативном режиме для оценки состояния мягких тканей окружающих зону псевдоартроза.

Рекомендуется пациентам с неутонченным диагнозом:

• - проведение гистологического исследования костной и прилежащих мягкотканных компонентов из очага воспаления.
• - обследование на этапе контроля эффективности лечения;
• - выполнение общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимического анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирбин, АЛТ, АСТ), коагулограммы, общего анализа мочи.
• - выполнение ортопедического осмотра.

При подозрении на рецидив заболевания рекомендуется повторить комплекс диагностических мероприятий.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с опухолями и опухолеподобными заболеваниями, очагами специфической инфекции. Окончательный диагноз выставляется после патогистологического исследования.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Консервативное лечение

Консервативное лечение не эффективно.

Хирургическое лечение

Остеосинтез осуществляется в плановом порядке.

Противопоказания:

• Относительные:
• 1. Острые инфекционные заболевания;
• 2. Хронические компенсированные заболевания в фазе обострения.
• Абсолютные:
• 1. Хронические декомпенсированные заболевания внутренних органов.
• 2. Психические расстройства.
• 3. Дерматологические заболевания с изменением кожных покровов поврежденном сегменте (мокнущие дерматиты, нейродермиты, экзема и т. д.).

Предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка включает в себя комплекс мероприятий, принятых в ортопедической практике, и состоит из клинических, лабораторных и рентгенологических исследований.

В зависимости от анатомо-функциональных нарушений для лечения дефектов и несращений костей используют два метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову:

• 1. Монолокальный компрессионный остеосинтез пораженного сегмента (МКО).
  
• 2. Билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез пораженного сегмента (БКДО).

Монолокальный компрессионный остеосинтез сегмента

Данный метод показан при дефектах и несращениях кости без анатомического укорочения сегмента.

После подбора аппарата его детали размещают в металлической кассете и стерилизуют в сухожаровом шкафу в течение 90 минут при температуре 180°С.

В операционной после выполнения анестезии пациента укладывают на ортопедическом столе на спину. Операционное поле обрабатывают раствором антисептика и обкладывают стерильными простынями. Остеосинтез осуществляют следующим образом. Через проксимальный и дистальный метафизы кости перекрестно проводят по 2-3 спицы в плоскости поперечного сечения отломков.

При операциях на голени или предплечье проводят по одной спице через обе кости, фиксируя их в дистальной и проксимальной опорах. Вблизи ложного сустава или несращения выше и ниже проводят по две спицы с упорной площадкой с противоположных сторон.

Спицы фиксируют в четырех кольцевых опорах, установленных с учетом деформации. На уровне ложного сустава между спицами, выполняют остеотомию парной кости. Имеющуюся деформацию исправляют одномоментно на операционном столе (угол не более 20°) или дозировано (угол более 20°), начиная с 2 дня после операции за счет дистракции по шарнирным узлам между средними опорами, темпом 0,25 мм 3-4 раза в сутки до нормокоррекции оси сегмента.

После восстановления оси сегмента выполняют поддерживающую компрессию по резьбовым стержням на стыке концов отломков по 1 мм 1 раз 7-10 дней до демонтажа аппарата.

При низком уровне дефекта и деформации для повышения стабильности опоры и «управляемости» аппарата во время коррекции оси дополнительно устанавливают опору на нижележащем сегменте. Для этого проводят две спицы с углом перекреста по наружной и внутренней поверхности в 70-80 и одну спицу ниже перекреста (на 1,5-2 см), фиксируют в натянутом состоянии в кольце и соединяют с основным аппаратом шарнирными устройствами или резьбовыми стержнями.

Билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез сегмента

Данный метод показан при дефектах и несращениях кости с анатомическим укорочением сегмента более 3 см.

В операционной после выполнения анестезии пациента укладывают на ортопедическом столе на спину. Операционное поле обрабатывают раствором антисептика и обкладывают стерильными простынями.

Остеосинтез осуществляют следующим образом. Через проксимальный и дистальный метафизы кости перекрестно проводят по 2-3 спицы в плоскости поперечного сечения отломков. При операциях на голени или предплечье проводят по одной спице через обе кости, фиксируя их в дистальной и проксимальной опорах. Вблизи ложного сустава или несращения выше и ниже проводят по две спицы с упорной площадкой с противоположных сторон.

Спицы фиксируют в четырех кольцевых опорах, установленных с учетом деформации. Удлинение осуществляют, как правило, за счет наиболее длинного отломка. Для этого производят остеотомию отломка в метадиафизарной области. При наличии целой парной кости так же выполняют ее остеотомию на данном уровне.

Дистракцию для удлинения в области остеотомии начинают на 5-6 сутки после операции по 0,25 мм × 4 раза в день.

Поддерживающую компрессию по резьбовым стержням в зоне псевдоартроза или несращения выполняют по 1 мм 1раз 7-10 дней до демонтажа аппарата.

Аппарат демонтируют основываясь на клинико-рентгенологических данных (отсутствие боли в оперированной конечности, патологической подвижности при нагрузке и «расконтрогаенном» аппарате Илизарова, наличии непрерывной корковой пластинки в зоне удлинения, псевдоартроза или несращения).

После демонтажа аппарата повторно выполняют рентгенологическое исследование.

Рекомендуют постепенно возрастающую нагрузку, ЛФК смежных суставов в щадящем режиме.