Очистка кишечника и кишечный лаваж: что это, как очистить кишечник, какие препараты и схемы для очистки кишечника используются

На настоящем этапе развития медицины инструментальные исследования кишечника являются ведущими в диагностике заболеваний дистальных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Одним из обязательных предварительных этапов исследования является подготовка кишечника, или кишечный лаваж (КЛ).

Термин «лаваж» (от французского «le lavage» – промывание, орошение) широко применяется в медицине (желудочный, кишечный, бронхиальный и др.), означая промывание какого-либо полого органа с диагностической и лечебной целью.

Адекватной подготовке кишечника к инструментальному исследованию в настоящее время уделяется особое внимание, поскольку недостаточное интестинальное очищение существенно затрудняет визуализацию и может приводить к пропуску патологических признаков, удлинению инструментальной процедуры и развитию осложнений.

Способы подготовки кишечника к инструментальным исследованиям прошли достаточно длительный эволюционный путь.

Первоначальные методы, заключавшиеся, по общему правилу, в назначении за сутки до исследования внутрь 30 г касторового масла с последующей постановкой вечером того же и утром следующего дня 1–2 очистительных клизм, не обеспечивали должной визуализации слизистой оболочки.

Гидромеханических способы, включавшие помимо диетических ограничений и дачи слабительных в значительных дозах постановку сифонных клизм, характеризовались высокой трудоемкостью и требовали специальных условий, оборудования и обученного медицинского персонала.

Мероприятия переходного периода подразумевали пероральный лаваж кишечника значительным объемом (7–12 л) 0,9%-ного раствора натрия хлорида или иного сбалансированного электролитного раствора либо прерывистое орошение прямой кишки большим (20–22 л) количеством жидкости в сочетании с солевыми слабительными.

Данные способы характеризовались значительной длительностью (до 48–72 часов), плохой субъективной переносимостью пациентами и могли вызывать клинически значимые нарушения водно-электролитного обмена и декомпенсацию недостаточности кровообращения, что ограничивало их применение при широком круге заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем.

Схемы подготовки кишечника к инструментальным исследованиям по мере исторического развития постепенно приближаются к выполнению данных требований.

Организационно схемы подготовки кишечника к инструментальным исследованиям сочетают в себе:

• диетические рекомендации;
• антеградный пероральный КЛ с использованием фармакологических слабительных средств.

Медикаментозные средства (препараты) для очистки кишечника

Слабительные препараты или лаксативы.

Традиционно в целях очистки кишечника и подготовки его к колоноскопии применяются такие препараты, как:

• касторовое масло, магния сульфат, маннитол, лактулоза (Дюфалак, Лактусан, Прелакс),
• натрия пикосульфат (Пикопреп), натрия фосфат (Флит Фосфо-Сода),
• препараты на основе макроголя (Фортранс, Лавакол, Эндофальк, Мовипреп).

Касторовое масло к настоящему времени сохранило преимущественно историческое значение в линейке средств подготовки к колоноскопии, однако в страте малообеспеченных граждан ввиду низкой стоимости продолжает оставаться востребованным.

• Слабительный эффект наступает обычно через 5–6 часов.
• К побочным эффектам относят абдоминальные боли, тошноту, рвоту, выраженную диарею, токомиметический эффект, нарушение электролитного обмена, судороги. Касторовое масло способно вызывать обострение хронических заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, что ограничивает его применение соответствующими категориями больных.

Соли магния при приеме внутрь характеризуются наличием гиперосмолярного солевого слабительного эффекта, обеспечивающего развитие осмотической диареи.

• Дефекация обычно отсрочена и развивается через 4–6 часов после приема препарата. Абсорбированная его часть выводится почками, при этом усиливается диурез, скорость почечной экскреции пропорциональна концентрации в плазме и величине клубочковой фильтрации.
• Способ применения (в качестве слабительного): внутрь, натощак, взрослым – по 20–25 г в 200 мл воды. Поскольку магния сульфат при поступлении в системную циркуляцию выводится исключительно почками, препарат должен с исключительной осторожностью использоваться при нефропатиях и хронической почечной недостаточности.
• Противопоказания: хроническая почечная недостаточность тяжелой степени, гиперчувствительность, гипермагниемия, аппендицит, ректальное кровотечение, кишечная непроходимость, дегидратация, беременность, лактация, детский возраст (до 18 лет). Применение препарата ограничено при острых воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушениях проводимости, поражении миокарда, хронической почечной недостаточности.
• Побочные эффекты (при приеме внутрь) многочисленны: тошнота, рвота, диарея, обострение воспалительных заболеваний ЖКТ, нарушение электролитного баланса (повышенная утомляемость, астения, спутанность сознания, аритмия, судороги), метеоризм, абдоминальная боль спастического характера, жажда, признаки и симптомы гипермагниемии (особенно при почечной недостаточности).

В ранних схемах КЛ с достаточно высокой эффективностью использовался в качестве подготовки к т.н. ректальной пульсирующей ирригации («per rectal pulsed irrigation»), заключавшейся в 30-минутном введении теплой воды через задний проход непосредственно перед эндоскопией.

К недостаткам метода относятся его трудо- и времязатратность, инвазивность и потребность в помощи квалифицированного медицинского персонала. В современных рекомендациях в качестве самостоятельного средства очищения кишечника он не представлен, периодическое назначение обусловлено главным образом экономическими причинами.

В качестве компонента гидромеханического ретроградного лаважа в начале 1990-х гг. изучалась возможность использования магния цитрат, однако широкого применения данный способ не нашел.

Маннитол. В качестве слабительного средства имеет исключительно историческое значение.

Натрия фосфат представляет собой низкообъемный гиперосмолярный раствор, содержащий в 100 мл 48 г моноосновной и 18 г двуосновной соли. Натрия фосфат не рекомендуется для очистки кишечника ввиду потенциальной нефротоксичности и других нежелательных явлений, однако его использование возможно пациентами, для которых препараты на основе полиэтиленгликоля или натрия пикосульфата неэффективны или плохо переносятся.

Лактулоза. Среди показаний к применению препарата подготовка кишечника к инструментальным исследованиям не значится, однако фактически он достаточно часто используется с этими целями «off label».

• Противопоказания: повышенная чувствительность к активному компоненту или фруктозе, галактозе, лактозе; галактоземия; непроходимость кишечника. С осторожностью следует использовать при нарушениях углеводного обмена. Наиболее частым побочным эффектом применения лактулозы является развитие метеоризма, требующее параллельного назначения пеногасителя (симетикона).

Натрия пикосульфат является основным действующим веществом единственного представленного на рынке препарата Пикопреп, в состав которого также входят лимонная кислота и оксид магния.

• Выпускается в форме порошка, который растворяют в 150 мл кипяченой воды, принимают внутрь дважды с интервалом не менее 6 часов с обязательным условием дополнительного приема внутрь прозрачной жидкости суммарным объемом от 2 л.
• Препарат разрешен к применению взрослыми и детьми начиная с возраста 1 год. Некоторые исследователи заявляют о сопоставимой эффективности препаратов натрия пикосульфата с лаксативами на основе макроголя.

Макрогол. Высокомолекулярный полимер на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) с молекулярным весом 3350 либо 4000 Da. Оказывает осмотическое действие, удерживая молекулы воды принимаемого раствора в просвете кишки. Увеличенный объем кишечного содержимого усиливает перистальтику кишечника. В результате ускоряется продвижение размягченных каловых масс по толстой кишке. Действие продукта начинается через 1–1,5 часа и длится 2–5 часов. Практически не абсорбируется в кишечнике, не проникает в системное кровообращение, не метаболизируется.

Способы очиски кишечника

Стандартный 4-литровый режим дозирования препарата в день перед процедурой стал «золотым стандартом» при подготовке к манипуляциям на кишечнике.

Однако некоторые органолептические характеристики (соленый вкус, неприятный сульфатный запах) оригинального препарата (Фортранс), значительный объем потребляемой жидкости и вследствие этих причин низкая приверженность пациентов соблюдению рекомендаций сподвигли исследователей на дальнейшее совершенствование средств КЛ в направлении уменьшения объемных характеристик потребляемого раствора, оптимизации режима и времени его приема, солевого состава, улучшения вкусовых качеств.

Стандартным для «полнообъемной» схемы подготовки является прием внутрь 4 л раствора в день накануне колоноскопии, по 250 мл каждые 15 минут до полного очищения кишечника, контролируемого по состоянию промывных вод, либо до полного потребления 4 л раствора.

ПЭГ более безопасен (в т.ч. в отношении высвобождения водорода), более эффективен и лучше переносится, чем схемы на основе маннитола.

Второе поколение современных препаратов на основе ПЭГ (Эндофальк). Препараты на основе ПЭГ признаны основными консенсусами мира в качестве средства выбора для подготовки к колоноскопии, а также видеокапсульной эндоскопии.

Присутствующие на отечественном фармацевтическом рынке препараты (Фортранс, Мовипреп, Лавакол, Эндофальк) отличаются главным образом формой выпуска, а также составом и дозировкой вспомогательных компонентов.

Так, препарат Фортранс помимо ПЭГ содержит натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат, натрия сульфат безводный, натрия сахаринат.

Мовипреп, помимо макрогола с молекулярной массой 3350 Да, включает натрия сульфат, натрия хлорид, калия хлорид, ацесульфам калия, ароматизатор лимонный, аскорбиновую кислоту, натрия аскорбат.

Лавакол, препарат отечественного производства, кроме ПЭГ, содержит хлориды натрия и калия, а также сульфат и гиброкарбонат натрия. Имеет относительно малую разовую дозу (12 г на саше), что облегчает его дозирование.

Бессульфатная форма макрогола (Эндофальк) обладает улучшенными по сравнению с традиционными препаратами ПЭГ вкусовыми характеристиками при сопоставимой эффективности и безопасности.

Несмотря на все преимущества препаратов на основе ПЭГ, до 20% пациентов не в состоянии завершить подготовку по причине их неприятных вкусовых качеств и значительного объема раствора.

«Сплит-режим» очистки кишечника

«Сплит-режим» кишечного лаважа - 3 л раствора в день накануне исследования и 1 л в ранние утренние часы дня процедуры. Значимым оказался и временной интервал между приемом препарата и колоноскопией.

Так, потребление раствора ПЭГ в сроки до 5 часов перед процедурой привело к более качественному очищению кишечника, чем таковое в сроки более 19 часов до процедуры. Дополнительные исследования продемонстрировали преимущества сплит-схемы перед одноэтапным приемом в отношении как безопасности, так и эффективности процедуры.

Заключение

Современные методы антеградного КЛ обеспечивают высокую эффективность подготовки кишечника к инструментальным исследованиям при удовлетворительной безопасности процедуры. Оптимальными средствами медикаментозного очищения кишечника продолжают оставаться осмотические слабительные препараты на основе ПЭГ.

К методам повышения их эффективности и безопасности относятся индивидуализированный подход, двухэтапная подготовка, применение комбинаций слабительных средств, использование по показаниям средств симптоматической терапии.

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.