Коронавирусная инфекция: клиническая история болезни

Популярная информация
для пациентов

Коронавирусная инфекция (МКБ-10: U07.2): клиническая история болезни, дневники терапевта, реаниматолога

Коронавирусная инфекция (МКБ-10: U07.2): клиническая история болезни, дневники терапевта, реаниматолога

Приемное отделение

Пол: Мужской

Дата:

Жалобы: повышение т тела до 38,5 гр.

Анамнез болезни: Заболел остро, когда впервые повысилась т тела до 38 гр, данное состояние ни с чем не связывает, самостоятельно принимал парацетамол - без эффекта. Обратился в приемное отделение. КТ ОГК - признаки вирусной пневмонии, процент поражения требует уточнения. ОАК в работе.

Эпид. анамнез: От гриппа, коронавирусной инфекции не привит. Контакт с больным COVID-19 отрицает. Экспресс тест на СOVID - 19 Ag - положительный.

Анамнез жизни: Артериальная гипертония в анамнезе с мах АД 145/90 мм рт.ст., адаптирован к АД 120-130/80 мм рт.ст. Регулярно препараты не принимает. ИМ, ОНМК отрицает. Туберкулез, ВИЧ, гепатиты, ЯБЖ и ДПК, сахарный диабет отрицает.

Аллергоанамнез: не отягощен.

Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 38,4 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 96 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, ослабленное в нижних отделах. Хрипы: единичные влажные хрипы в нижних отделах. Характер одышки: нет. ЧСС: 84 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 130/90 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные, ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: легкая гиперемия. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Стул: в норме. Селезенка: не пальпируется. Мочеиспускание: затруднено, установлен катетер Фолея, выведен 1000 мл мочи соломенного цвета. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Диагноз: Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести, вероятно бактериальной этиологии. ДН 0.

Сопутствующий: Артериальная гипертония I ст., 1 ст., риск 2. ХСН 0. (J18.9);

Проведенное лечение: Парацетамол 500 мг 1 таб.

Рекомендации: КТ ОГК - описание, ЭКГ - описание, б/х крови, коагулограмма, ОАМ. Диета №15; антибиотикотерапия, противовирусные, антикоагулянты, ингаляция O2 при SpO2 менее 95%, солевые р-ры в/в кап., симптоматическая терапия.

МКБ-10 коды

1. Предварительный диагноз J18.9 Пневмония неуточненная

Врач: -

Дата:

Жалобы: на невозможность самостоятельного мочеиспускания

Анамнез болезни: Болеет 5дней, когда впервые случилась ОЗМ, был установлен уретральный катетер Фолея. (дата) около 4часов уретральный катетер удален в поликлиники у уролога, после чего самостоятельно не мочился

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое обусловленное пневмонией. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 38,5 °C. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут, над лоном пальпируется переполненный мочевой пузырь, умеренно болезненный. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Мочеиспускание: не мочился. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: не учитывался.

Локальный статус: Per..rectum: простата увеличена, плотно-эластической консистенции, безболезненная

Диагноз: ДГПЖ 1-2ст. ОЗМ(повторная) (N40);

Проведенное лечение: -установлен постоянный уретральный катетер Фолея №18(5мл), выпущено около 1литра светло-желтой мочи, катетер оставлен

Рекомендации:

  • -учитывая тяжесть состояния обусловленное пневмонией, оперативное лечение троакарная цистостомия не показано
  • -уретральный катетер сохранить до 5-7дней, по показаниям дольше
  • -по показаниям при повторной ОЗМ решение вопроса о цистостомии
  • -повторный осмотр по требованию

МКБ-10 коды

1. Предварительный диагноз N40 Гиперплазия предстательной железы

Клиническая история болезни

  • Пациент:
  • № карты:
  • Дата рождения:
  • Пол:

Дата:

Цель поступления: интенсивная терапия, динамическое наблюдение, дообследование

Жалобы: на периодическое повышеие Т тела, нарушение мочеиспускания,общую слабость. Аппетит снижен. Одышку не замечает

История настоящего заболевания: Болен с (дата) -повышение Т тела до 38,5 С, слабость, перестала отходить моча. Одышки при доступной нагрузке не было. За мед помощью обратился (дата), моча выведена, установлен мочевой катетер, получал симптоматическое лечение, антибактериальную терапию (ципрофлоксацин). (дата) мочевой катетер удален, лихорадка сохранялась, моча перестала отходить с вечера (дата). (дата) - обратился в приемное отделение, моча выведена установленным катетером. При обследовании на КТ ОГК от (дата) выявлены признаки двухсторонней пневмонии (КТ 2). Антиген к SARS-CoV-2 от (дата) положительный. Госпитализация экстренная

Эпид анамнез: за пределы своего нас.пункта в течение 14 суток до (дата) не выезжал. Близкий контакт с гражданами, болеющими или имеющими контакт с болеющими новой коронавирусной инфекцией отрицает. От сезонного гриппа в эпид. сезон 2020-21 гг не привит

Страховой анамнез: ОМС пенсионер

Анамнез жизни: Повышение АД выше 130/70 м.рт.ст. отрицает. Сахарный диабет, перенесенные острый инфаркт миокарда, инсульт отрицает. Гемотрансфузии отрицает, вредных привычек нет. Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. ИБС более 15 лет. Аденома предстательной железы выявлена в мае 2021 года Аллергологический анамнез без особенностей

Факторы риска, подлежащие учету и принятию во внимание при назначении лекарственных средств:

  • Сопутствующие заболевания: есть
  • Лекарственные средства: Принимает
  • Заболевания почек: Отрицает
  • Заболевания печени: Отрицает
  • Психические заболевания: Отрицает
  • Курение: Отрицает
  • Прием алкоголя в течении 24 часов до момента поступления: Отрицает
  • Прием наркотических средств, психотропных веществ: Отрицает

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 171 см. Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 38,5 °C. Слизистые: физиологической окраски. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Менингеальные симптомы: отрицательные. Число дыханий в минуту: 18-24 в мин. Сатурация: 88 без О2, 95 с О2 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. ЧСС: 90 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: чистый, влажный. Зев: без гиперемии. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край - по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: моча по катетеру желтого цвета, прозрачная.

Данные обследования: на КТ ОГК от (дата) признаки двухсторонней полисегментарной вирусной пневмонии (протокол в работе)

Диагнозы: МКБ-10 Наименование по МКБ-10 Детализация

Основной - U07.2 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусами COVID-19, вирус не идентифицирован. Коронавирусная инфекция, вызванная вирусами COVID-19, вирус не идентифицирован, тяжелое течение

Осложнения основного диагноза J12.8 Другая вирусная пневмония: Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония вирусной этиологии, тяжелое течение, ОДН 1

Сопутствующие диагнозы: N40 Гиперплазия предстательной железы Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Обоснование диагноза: на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и обследования от (дата)

План обследования: ОАК+ лейкоцитарная формукла, клинический анализ мочи, глюкоза крови, RW, креатинин, мочевина, калий, натрий, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови, общий белок, альбумин, ЛДГ, СРБ, ферритин, холестерин, Д-димер, мазки из зева и носа на КОВИД-19, ЭКГ, Описание КТ ОГК от (дата). Осмотр урологом с коррекцией терапии по ДГПЖ

План лечения: Стол 10, р-р дексаметазона в/в капельно, гепарин 15000 ЕД/сутки п/к, парацетамол 0,5 при Т тела выше 38,5 С, фавипиравир 3,2/1,2 грамма/сутки, пронпозиция, увлажненный О2 по показаниям

Коррекция терапии при необходимости в динамике

МКБ-10 коды

  • 1. Основное заболевание U07.2 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусами COVID-19, вирус не идентифицирован
  • 2. Сопутствующее заболевание N40 Гиперплазия предстательной железы
  • 3. Осложнение основного заболевания J12.8 Другая вирусная пневмония

Дата: (дата)

Объективный статус: Состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Зрачки: D = S. Фотореакция: сохранена. Жалобы: повышение температуры тела до 38,5С, общую слабость, одышку при физической нагрузке,кашель сухой. Кожные покровы: физиологической окраски. Температура тела: 38 ºC. Респираторная поддержка: Увлажненный кислород 4 лит/мин + прон-позиция. Дыхание: с жестким оттенком, проводится равномерно. Хрипы: нет. ЧДД: 20 в мин. SpO2: 99 %. Тоны сердца: приглушены, ритм правильный. Гемодинамические показатели: стабильные. АД: 135/74 мм рт. ст. ЧСС: 70 в мин. Живот: мягкий, доступен пальпации. Характер мочи: соломенно-желтая.

Дополнительно: Лечение и наблюдение в ОРИТ.

Дневниковая запись реаниматолога

Объективный статус: Состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Зрачки: D = S. Фотореакция: сохранена. Жалобы: на слабость, одышку. Кожные покровы: физиологической окраски. Температура тела: 38,0 ºC. Респираторная поддержка: Увлажненный кислород 4 лит/мин + прон-позиция. Дыхание: с жестким оттенком, проводится равномерно. Хрипы: нет. ЧДД: 22 в мин. SpO2: 99 %. Тоны сердца: приглушены. Гемодинамические показатели: стабильные. АД: 122/68 мм рт. ст. ЧСС: 99 в мин. Живот: мягкий, доступен пальпации. Диурез: сохранен. Характер мочи: соломенно-желтая.

Баланс жидкости за сутки:

Протокол обследования

Форма грудной клетки обычная. Объем легких сохранен; легочные поля симметричные. В паренхиме легких (по всем полям) участки "матового стекла", в нижне-базальных отделах сливающиеся, с частичной консолидацией. Бронхососудистый рисунок не изменен. Средостение структурно, не смещено. Трахея - без особенностей. Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы.

Сердце обычно расположено; конфигурация его не изменена. Камеры сердца нормальных размеров. Грудной отдел аорты и коронарные артерии с пристеночными кальцинатами.

Диафрагма расположена обычно, контуры ее ровные, четкие.

Плевральные полости - без особенностей. Лимфатические узлы не увеличены. Мягкие ткани грудной клетки не изменены.

Костно-деструктивных изменений не выявлено.

Заключение: КТ-признаки интерстициального заболевания легких, вероятно вирусной пневмонии (процент поражения паренхимы до 40%, КТ-2)

Врач: -

Данное Заключение не является окончательным диагнозом и должно быть интерпретировано Вашим лечащим врачом

Дневниковая запись

Жалобы: общая слабость, одышку в покое и в преедлах постели не отмечает. Аппетит охранен. Температура тела в преедлах нормы в течение дня. Кашля не отмечает.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 171 см. Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,8 °C. Слизистые: физиологической окраски. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 22 в мин. Сатурация: на фоне дотации кислорода 7л/мин 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. ЧСС: 99 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 124/68 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: чистый, влажный. Зев: без гиперемии. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край - по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: моча по катетеру желтого цвета, прозрачная.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: отрицательные.

Заключение: С анамнезом ознакомлена, дополнений нет. Лечение по листам назначения согласно временным клиничесским рекомендациям, дополнений нет.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Заключение: Ритм синусовый. ЧСС 74 в мин.

Дневниковая запись

Жалобы: общая слабость, одышки в покое и в пределах постели не отмечает, температура тела в пределах нормы.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 171 см. Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,4 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 22 в мин. Сатурация: на фоне дотации кислорода 3л/мин и в прон-позиции - 98-99 %. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. ЧСС: 64 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 125/70 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Шумы сердца: . Пульсация на периферических артериях: . Шум трения перикарда: . Язык: чистый, влажный. Зев: без гиперемии. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край - по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: . Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Заключение: лечение согласно временным клиничесским рекомендациям, дополнений нет.

Дневниковая запись реаниматолога

Объективный статус: Состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Зрачки: D = S. Фотореакция: сохранена. Жалобы: на слабость. Кожные покровы: физиологической окраски. Температура тела: 36,4 ºC. Респираторная поддержка: Увлажненный кислород 4 лит/мин + прон-позиция. Дыхание: с жестким оттенком, проводится равномерно. Хрипы: нет. ЧДД: 22 в мин. SpO2: 99 %. Тоны сердца: приглушены. Гемодинамические показатели: стабильные. АД: 128/75 мм рт. ст. ЧСС: 99 в мин. Живот: мягкий, доступен пальпации. Диурез: достаточный. Характер мочи: соломенно-желтая.

Дневниковая запись реаниматолога

Объективный статус: Состояние: тяжелое. Динамика: положительная. Сознание: ясное. Зрачки: D = S. Фотореакция: сохранена. Жалобы: на слабость, одышку. Кожные покровы: физиологической окраски. Температура тела: 38,0 ºC. Респираторная поддержка: Увлажненный кислород 5 лит/мин + прон-позиция. Дыхание: с жестким оттенком, проводится равномерно. Хрипы: нет. ЧДД: 22 в мин. SpO2: 99 %. Тоны сердца: приглушены. Гемодинамические показатели: стабильные. АД: 122/68 мм рт. ст. ЧСС: 99 в мин. Живот: мягкий, доступен пальпации. Диурез: сохранен. Характер мочи: соломенно-желтая.

Баланс жидкости за сутки:

Дневник

Жалобы: умеренная слабость,в динамике уменьшилась одышку в покое и в преедлах постели не отмечает. Аппетит охранен. Температура тела в преедлах нормы в течение дня. Кашля не отмечает.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 171 см. Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,4 °C. Слизистые: физиологической окраски. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 21 в мин. Сатурация: на фоне дотации кислорода 5 л/мин 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. ЧСС: 80 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 121/70 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: чистый, влажный. Зев: без гиперемии. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край - по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: моча по катетеру желтого цвета, прозрачная.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: отрицательные.

Заключение: Лечение по листам назначения согласно временным клиничесским рекомендациям, дополнений нет.

Основной

U07.1

COVID-19, вирус идентифицирован Используют этот код, когда COVID-19 был подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических призн

Коронавирусная инфекция, вызванная вирусами COVID-19, вирус идентифицирован (ПЦР от (дата) положительно), тяжелое течение

Осложнения основного диагноза J12.8

Другая вирусная пневмония Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония вирусной этиологии, тяжелое течение, ОДН 1

Сопутствующие диагнозы N40 Гиперплазия предстательной железы Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Выставлен на основании:

Жалоб: на периодическое повышеие Т тела, нарушение мочеиспускания,общую слабость. Аппетит снижен. Одышку не замечает

Анамнеза заболевания: Болен с (дата) -повышение Т тела до 38,5 С, слабость, перестала отходить моча. Одышки при доступной нагрузке не было. За мед помощью обратился (дата), моча выведена, установлен мочевой катетер, получал симптоматическое лечение, антибактериальную терапию (ципрофлоксацин). (дата) мочевой катетер удален, лихорадка сохранялась, моча перестала отходить с вечера (дата). (дата) -обратился в приемное отделение, моча выведена установленным катетером. При обследовании на КТ ОГК от (дата) выявлены признаки двухсторонней пневмонии (КТ 2). Антиген к SARS-CoV-2 от (дата) положительный. Госпитализация экстренная

Эпид анамнез: за пределы своего нас.пункта в течение 14 суток до (дата) не выезжал. Близкий контакт с гражданами, болеющими или имеющими контакт с болеющими новой коронавирусной инфекцией отрицает. От сезонного гриппа в эпид. сезон 2020-21 гг не привит

Объективного осмотра: ЧСС: 90 в мин. Температура тела: 38,5. Диурез: моча по катетеру желтого цвета, прозрачная. Дыхание: жесткое, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание через нос: свободное. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Зев: без гиперемии. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Общее состояние: тяжелое. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Периферические отеки: нет. Печень: нижний край - по краю реберной дуги. Питание: удовлетворительное. Почки: перкуссия безболезненная. Пульс: ритмичный. Пульсация на периферических артериях: определяется. Селезенка: не пальпируется. Слизистые: физиологической окраски. Сознание: ясное. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Форма грудной клетки: нормостеническая. Хрипы: нет. Шум трения перикарда: нет. Шумы сердца: не выслушиваются. Язык: чистый, влажный. Сатурация: 88 без О2, 95 с О2%.

Результатов исследований:

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА + ОАК от (дата):

Эритроциты(RBC) 5,08 10*12/Л; Гемоглобин(HGB) 140 Г/Л; Гематокрит(HCT) 40,8 %; Тромбоциты (PLT) 140 10*9/Л; Нейтрофилы (NEU%) 73,90 %; Лимфоциты (LYM%) 18,30 %; Моноциты (MONO%) 7,50 %; Эозинофилы (EOS%) 0 %; Базофилы (BASO%) 0,300 %; Лейкоциты(WBC) 3,20 10*9/Л; C - РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК от (дата): С-реактивный белок 49,20 МГ/Л;

ГЛЮКОЗА В КРОВИ от (дата): Глюкоза 6,23 ММОЛЬ/Л;

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА + ОАК от (дата): СОЭ(Скорость оседания эритроцитов) 5 ММ/ЧАС; Базофилы (BASO%) 0,1 %; Эозинофилы (EOS%) 0,6 %; Моноциты (MONO%) 6,8 %; Лимфоциты (LYM%) 12,3 %; Нейтрофилы (NEU%) 80,2 %; Базофилы (BASO) 0 10*9/Л; Эозинофилы (EOS) 0,01 10*9/Л; Моноциты (MONO) 0,17 10*9/Л; Нейтрофилы(NEU) 2,1 10*9/Л; Средний объем тромбоцитов (MPV) 10,9 ФЛ; Сред. сод. гемоглобина эритроците (MCH) 29,6 ПГ; Средний объем эритроцита(MCV) 84,9 ФЛ; Гематокрит(HCT) 40,3 %; Гемоглобин(HGB) 141 Г/Л; Эритроциты(RBC) 4,75 10*12/Л; Лейкоциты(WBC) 2,61 10*9/Л; Тромбоциты по Фонио 150 10*9/Л; Лимфоциты (LYM) 0,33 10*9/Л;

ФИБРИНОГЕН от (дата): 4,20 G/L; МНО от (дата): 1,21 _; ПТИ от (дата): Протромбиновый индекс 71 %; АЧТВ от (дата): 44,2 СЕК;

C - РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК от (дата): С-реактивный белок 67,86 МГ/Л; АЛТ от (дата): 27,5 ЕД/Л; АСТ от (дата): 46,3 ЕД/Л; БИЛИРУБИН ОБЩИЙ от (дата): 7,6 МКМОЛЬ/Л; БИЛИРУБИН ПРЯМОЙ от (дата): 1,53 МКМОЛЬ/Л; ГЛЮКОЗА В КРОВИ от (дата): Глюкоза 6,15 ММОЛЬ/Л;

ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ КРЕАТИНИНА В КРОВИ от (дата): Креатинин 110 МКМОЛЬ/Л; КАЛИЙ от (дата): 4,54 ММОЛЬ/Л; КАЛЬЦИЙ ОБЩИЙ от (дата): 2,02 ММОЛЬ/Л; МОЧЕВИНА В КРОВИ от (дата): Мочевина 5,35 ММОЛЬ/Л; НАТРИЙ от (дата): 131,7 ММОЛЬ/Л; ФЕРРИТИН от (дата): 151,6 МКГ/Л;

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ АВО от (дата): Группа крови O(I) первая; РЕЗУС-ФАКТОР от (дата): Резус-принадлежность Rh(+) Положительный;

ОАМ от (дата): Глюкоза Отрицательный; Удельный вес 1,015 _; Кислотность 5 Кислая _; Эпителий плоский 1-2 в п/зр В_П/ЗР; белок 0 Отрицательный Г/Л; Прозрачность Неполная; Цвет Желтый; Лейкоциты 8-10 в п/зр В_П/ЗР; Определение количественного белка в моче 0,02 Г/Л; Гиалиновые цилиндры 1-2 в п/зр В_П/ЗР;

COVID-19 от (дата): на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19 Положительно;

АНТИТЕЛА К ВИРУСУ ГЕПАТИТА C (ANTI-HCV СУММАРНЫЙ) от (дата): Антитела к вирусу гепатита С (АТ к HCV) (серия 216064) г/до12.11.20 Отрицательный _;

ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ от (дата):

Форма грудной клетки обычная. Объем легких сохранен; легочные поля симметричные. В паренхиме легких (по всем полям) участки "матового стекла", в нижне-базальных отделах сливающиеся, с частичной консолидацией. Бронхососудистый рисунок не изменен. Средостение структурно, не смещено. Трахея - без особенностей. Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы. Сердце обычно расположено; конфигурация его не изменена. Камеры сердца нормальных размеров. Грудной отдел аорты и коронарные артерии с пристеночными кальцинатами. Диафрагма расположена обычно, контуры ее ровные, четкие. Плевральные полости - без особенностей. Лимфатические узлы не увеличены. Мягкие ткани грудной клетки не изменены. Костно-деструктивных изменений не выявлено.

Заключение: КТ-признаки интерстициального заболевания легких, вероятно вирусной пневмонии (процент поражения паренхимы до 40%, КТ-2)

Врач: Данное Заключение не является окончательным диагнозом и должно быть интерпретировано Вашим лечащим врачом;

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ от (дата):

Заключение: Ритм синусовый. ЧСС 85 в мин;

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ от (дата):

Ритм синусовый. ЧСС 74 в мин;

МКБ-10 коды

1. Основное заболевание U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован Используют этот код, когда COVID-19 был подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических призн

Дневниковая запись

Жалобы: слабость,в динамике уменьшилась, одышку в покое и в преедлах постели не отмечает. Аппетит охранен. Температура тела в преедлах нормы в течение дня. Кашля не отмечает.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 171 см. Общее состояние: ближе тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: физиологической окраски. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 21 в мин. Сатурация: на фоне дотации кислорода 5 л/мин 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. ЧСС: 80 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 118/70 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: чистый, влажный. Зев: без гиперемии. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край - по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: моча по катетеру желтого цвета, прозрачная.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: отрицательные.

Заключение: Лечение по листам назначения согласно временным клиничесским рекомендациям, дополнений нет.

Дневниковая запись реаниматолога

Объективный статус: Состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Зрачки: D = S. Фотореакция: сохранена. Жалобы: на слабость. Кожные покровы: физиологической окраски. Температура тела: 36,4 ºC. Респираторная поддержка: Увлажненный кислород 4 лит/мин + прон-позиция. Дыхание: с жестким оттенком, проводится равномерно. Хрипы: нет. ЧДД: 22 в мин. SpO2: 99 %. Тоны сердца: приглушены. Гемодинамические показатели: стабильные. АД: 128/80 мм рт. ст. ЧСС: 76 в мин. Живот: мягкий, доступен пальпации. Диурез: достаточный. Характер мочи: соломенно-желтая.

Дневниковая запись реаниматолога

Объективный статус: Состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Зрачки: D = S. Фотореакция: сохранена. Жалобы: на слабость. Кожные покровы: физиологической окраски. Температура тела: 36,4 ºC. Респираторная поддержка: Увлажненный кислород 5 лит/мин + прон-позиция. Дыхание: с жестким оттенком, проводится равномерно. Хрипы: нет. ЧДД: 22 в мин. SpO2: 99 %. Тоны сердца: приглушены, ритм правильный. Гемодинамические показатели: стабильные. АД: 125/70 мм рт. ст. ЧСС: 72 в мин. Живот: мягкий, доступен пальпации. Диурез: достаточный. Характер мочи: соломенно-желтая.

Баланс жидкости за сутки:

Дневниковая запись

врач-анестезиолог-реаниматолог

Пациент в пронпозиции с подачей увлажненного кислорода 3 л/мин

Жалобы: на редкий непродуктивный кашель,одышки лежа нет, першения за грудиной при кашле нет, общую слабость. Аппетит умеренный

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное, в месте и времени ориентирован правильно. Температура тела: 36,2 °C. Слизистые: физиологической окраски. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 20-22 в мин. Сатурация: 98 %. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, проводится по всем полям. Хрипы: нет. ЧСС: 70 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 105/70 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: чистый, влажный. Зев: без гиперемии. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край - по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: 2000,0/сутки.

МКБ-10 коды

1. Основное заболевание U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован Используют этот код, когда COVID-19 был подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических призн

врач-анестезиолог-реаниматолог

Пациент в пронпозиции с подачей увлажненного кислорода 5 л/мин

Жалобы: на редкий непродуктивный кашель,одышки лежа нет, першения за грудиной при кашле нет, общую слабость. Аппетит улучшился

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное, в месте и времени ориентирован правильно. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: физиологической окраски. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 20-22 в мин. Сатурация: 97 %. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, проводится по всем полям. Хрипы: нет. ЧСС: 80 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 135/70 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: чистый, влажный. Зев: без гиперемии. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край - по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: более 50,0 мл/час.

Дневник

Объективный статус: Состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Зрачки: D = S. Фотореакция: сохранена. Жалобы: на слабость. Кожные покровы: физиологической окраски. Температура тела: 36,6 ºC. Респираторная поддержка: Увлажненный кислород 6 лит/мин + прон-позиция. Дыхание: с жестким оттенком, проводится равномерно. Хрипы: нет. ЧДД: 22 в мин. SpO2: 97 %. Тоны сердца: приглушены. Гемодинамические показатели: стабильные. АД: 134/79 мм рт. ст. ЧСС: 80 в мин. Живот: мягкий, доступен пальпации. Диурез: достаточный. Характер мочи: соломенно-желтая.

врач-анестезиолог-реаниматолог

Объективный статус: Состояние: тяжелое. Динамика: без динамики. Сознание: ясное. Зрачки: D = S. Фотореакция: сохранена. Жалобы: на слабость. Кожные покровы: физиологической окраски. Температура тела: 36,1 ºC. Респираторная поддержка: Увлажненный кислород 6 лит/мин + прон-позиция. Дыхание: с жестким оттенком, проводится равномерно. Хрипы: нет. ЧДД: 22 в мин. SpO2: 96 %. Тоны сердца: приглушены. Гемодинамические показатели: стабильные. АД: 140/70 мм рт. ст. ЧСС: 87 в мин. Живот: мягкий, доступен пальпации. Диурез: достаточный. Характер мочи: соломенно-желтая.

Баланс жидкости за сутки:

ДЕЖУРНЫЙ ТЕРАПЕВТ МОНОГОСПИТАЛЯ

переведен из ОАРИТ

Жалобы: на общую слабость, редкий непродуктивный кашель, одышки в покое не отмечает.

Объективный статус: Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: улучшение. Сознание: ясное. Температура тела: 36,4 °C. Слизистые: физиологической окраски. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 20-22 в мин. Сатурация: на фоне дотации кислорода 5л/мин 96 %. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, проводится по всем полям. Хрипы: нет. ЧСС: 80 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 140/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Язык: чистый, влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край - по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Заключение: ведение по рекомендации реаниматолога

Переводной эпикриз

Пациент находился в отделении реанимации с (дата) 00:00 по (дата) 00:00

Причины пребывания в отделении реанимации (ведущие патологические синдромы): синдром дыхательной недостаточности;

Отмечена динамика состояния: положительная

В связи со стабилизацией витальных функций, отсутствием угрожающих нарушений водно-электролитного баланса и метаболических расстройств переводится в профильное отделение для дальнейшего лечения и наблюдения.

Перевод согласован с:

На момент перевода:

Состояние средней степени тяжести. Сознание по ШКГ 15 баллов. Спонтанное дыхание эффективно. Респираторная поддержка да

ЧДД 22 в 1 мин SpO2 97 %. Гемодинамика стабильная АД 135/75 мм. рт. ст. Ps 76 в 1 мин. Аускультативно: дыхание с жестким оттенком, проводится по всем полям Живот мягкий, безболезненный Диурез достаточный. Переводится с периферическим венозным катетером;

признаков воспаления в месте установки катетера нет.

Продолжительность ИВЛ: Без ИВЛ

Рекомендовано:

  • Контроль сатурации, ЧДД.
  • Инфузионная терапия: не нуждается.
  • Медикаментозная терапия: профилактика тромбоэмболии, антисекреторные.
  • Увлажненый кислород.
  • Пронпозиция сеансами.
  • Иная патогенетическая и симптоматическая терапия.
  • При ухудшении в состоянии - консультация врача реаниматолога в экстренном порядке.

Дневниковая запись

Жалобы: на общую слабость, редкий непродуктивный кашель, одышки в покое не отмечает.

Объективный статус: Общее состояние: ср.ст.тяжести. Сознание: ясное. Температура тела: 36,1 °C. Слизистые: физиологической окраски. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 19 в мин. Сатурация: на фоне дотации кислорода 5л/мин 96 %. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, проводится по всем полям. Хрипы: нет. ЧСС: 78 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 134/67 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Язык: чистый, влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край - по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Заключение: лечение согласно временным клиническим рекомендациям.

К лечению: т. преднизолон 5 мг по схеме, ингаляции через небулайзер с р-ром будесонида, астмасола. Контролль анализов на (дата) г.

Проведенное лечение: (дата) - (дата) Дексаметазон-Ферейн(Дексаметазон), Раствор для инъекций 4 мг/мл по 2 см3 (мл) 2 раза в день, ВНУТРИВЕННО МЕДЛЕННО, дней приема: 3;

(дата) - (дата) таб. фавипиравир 200мг (по 06.06) по 4 шт 2 раза в день, перорально, дней приема: 5;

(дата) - (дата) Амброксол(Амброксол), р-р для приема внутрь и д/ингал. 7.5 мг/мл по 2 мл В 07:00, 13:00, 21:00, перорально, дней приема: 5;

(дата) - (дата) Омепразол(Омепразол), капс. кишечнораствор. 20 мг по 1 шт 2 раза в день, перорально, дней приема: 5;

(дата) - (дата) р-р эноксипарин по 0,4 мл 2 раза в день, ПОДКОЖНО, дней приема: 5;

(дата) - (дата) астмасол 1,0 мл по 1 шт 2 раза в день, ЧЕРЕЗ НЕБУЛАЙЗЕР, дней приема: 3;

(дата) - (дата) Верошпилактон(Спиронолактон), капс. 50 мг по 1 шт В 08:00, перорально, дней приема: 4;

(дата) - (дата) Будесонид-натив(Будесонид), р-р д/ингал. 0.25 мг/мл по 1 мл 2 раза в день, ЧЕРЕЗ НЕБУЛАЙЗЕР, дней приема: 4;

(дата) - (дата) преднизолон 5 мг, табл (3 таб 8.00 , 2 таб в 11.00 после приема пищи ) по 1 шт 2 раза в день, перорально, дней приема: 3;

(дата) - (дата) Димедрол(Дифенгидрамин), р-р для в/в и в/м введ. 10 мг/мл по 1 мл (см3) 1 раз в день, ВНУТРИМЫШЕЧНО, дней приема: 1;

(дата) - (дата) Дексаметазон-Ферейн(Дексаметазон), Раствор для инъекций 4 мг/мл по 1 см3 (мл) 1 раз в день, внутривенно-капельно, дней приема: 2;

Тактика дальнейшего ведения больного: Стол 10, р-р дексаметазона в/в капельно, гепарин 15000 ЕД/сутки п/к, парацетамол 0,5 при Т тела выше 38,5 С, фавипиравир 3,2/1,2 грамма/сутки, пронпозиция, увлажненный О2 по показаниям

Коррекция терапии при необходимости в динамике

С режимом нахождения в стационаре ознакомлен



Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов


Полезные статьи

Остеохондроз | Как избавиться навсегда?

Остеохондроз, как говорят врачи, является полиэтиологическим заболеванием, то есть причин у него может быть сразу несколько.

Подробнее


Артроз плечевого сустава

Артроз плечевого сустава – это заболевание плечевого сустава хронической формы, которое имеет свойство прогрессировать, если вовремя не начать лечение.

Подробнее


Киста Бейкера (Беккера)

Киста Бейкера (киста коленного сустава) – представляет собой плотное, мягкое и эластичное опухолевидное образование, располагающееся в подколенной ямке.

Подробнее


Ревматоидный артрит: что это?

Ревматоидный артрит - это заболевание иначе называется инфекционным неспецифическим полиартритом. Болезнь носит длительный (хронический) и прогрессирующий характер.

Подробнее


Компрессы от артрита

Компрессы сочетают в себе температурное воздействие и лекарственные вещества, которые, проникая через кожу, оказывают противовоспалительное и обезболивающее действия.

Подробнее


Рецепты очищения сосудов

Людям, не страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями и не жалующимся на проблемы с пищеварением, рекомендуется принимать по половине стакана такого настоя три раза в день за 20 минут до еды.

Подробнее

Интересно знать!



Запись к травматологу | г. Тула
Отправте заявку




Я даю свое согласие на обработку персональных данных


Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Разработка и поддержка DOCLVS®

имеются противопоказания